INTEGRATION DU CONTROLE DU TABAGISME DANS LA GESTION DE LA QUALITE DE L’AIR, ET LES RISQUES AMIANTE ET INCENDIE Docteur Dominique GABRILLARGUES C.H.U. Clermont-Ferrand

L’interdiction et le contrôle de la consommation de tabac à l’intérieur d’établissements hospitaliers relèvent de l’application de la loi. C’est strictement un problème de responsabilité professionnelle du chef d’établissement ou de son représentant (D.R.H.).

Deux options : Interdiction de fumer : législation, réglementation applicable. Décret n° 92-478 du 29 mai 1992, portant application de la loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 (dite Loi Evin). Interdiction de portée générale dont l’objet dépasse les strictes préoccupations d’hygiène et de sécurité sur les lieux de travail qui existaient antérieurement, et répond à des considérations de Santé publique.

La loi porte interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, et les dispositions de l’article R.35.11-1 à R.35.11-13 du Code de Santé Publique précisent que cette interdiction s’applique dans tous les lieux fermés ou couverts qui constituent des lieux de travail, à l’exception des emplacements qui, sauf impossibilité, sont mis à disposition des fumeurs au sein de ces lieux.

L’article R.35-11-4 prévoit que le principe d’interdiction de fumer concerne « les locaux clos et couverts » affectés à l’ensemble des salariés tels que: les locaux d’accueil et de réception, les locaux affectés à la restauration collective, les salles de réunion et de formation, les locaux réservés aux loisirs, à la culture et au sport, les locaux sanitaires et médico-sanitaires ».

Les fumeurs existent y compris parmi les patients (en particulier dans des centres comme les C.M.P.) : nécessité d’établir un balisage des coins fumeurs et non fumeurs dans tous les secteurs, en particulier soins, cantine, salle de repos avec aspiration et ventilation efficaces.

La fumée de tabac environnementale Caractéristiques : La fumée de tabac environnementale Caractéristiques : - Il y a 2 sortes de fumée de tabac dans l’environnement (F.T.E.) : celle exhalée par le fumeur et celle qui provient directement du bout incandescent d’une cigarette (fumée de tabac secondaire : F.T.S.). C’est cette dernière qui est la plus toxique. Elle contient 2 fois plus de nicotine, 8 fois plus de monoxyde de carbone, 51 fois plus de formaldéhyde et 73 fois plus d’ammoniaque. Dans un espace clos, 85 % de la fumée ambiante provient de cette source.

- La F.T.E. est plus toxique que celle directement inspirée par les fumeurs : se dégage à une température plus basse qui entraîne une combustion incomplète, et les particules de fumée secondaires sont plus petites et inhalées plus profondément dans les poumons. - Une personne se trouvant à 50 cm d’une cigarette allumée peut inhaler 10 fois plus de composés carbonylés que le fumeur n’en inspire directement. Certains cancérogènes humains (2-naphtylamine, 4-aminobiphenyl) sont de 31 à 39 fois plus concentrés dans le courant secondaire.

Composants :. - La F. T. E. comprend plus de 4 000 produits Composants : - La F.T.E. comprend plus de 4 000 produits chimiques dont au moins 50 sont des cancérogènes connus. Elle contient en particulier du goudron, du benzène, du chlorure de vinyle, du cyanure, de l’arsenic, du nickel et du chrome… Principaux produits respirés : acétaldéhyde, acétonitrile, acide formique, acroléine, ammoniaque, chlorure de méthyle, cyanure d’hydrogène, formaldéhyde, méthanol, monoxyde de carbone, nicotine, oxyde nitreux, phénol, propionaldéhyde, pyridine, sulfite d’hydrogène…

Effets sur la santé : La fumée de tabac environnementale : Effets sur la santé : La fumée de tabac environnementale : - augmente la morbidité par cancer du poumon, troisième cause après tabagisme I et radon ; - est également associée à d’autres cancers comme cancer de vessie, du pancréas, du foie, du cerveau, certaines leucémies ; - est à l’origine de maladies cardiaques et de décès par maladie cardiaque (x 10 à 20) / cancer du poumon ; - est à l’origine d’irritation respiratoire, de pneumopathie, de bronchite chronique, d’asthme.

- les enfants exposés à la F. T. E. souffrent le. plus - les enfants exposés à la F.T.E. souffrent le plus souvent d’infections des voies aériennes supérieures et inférieures. - implication dans la mort subite du nourrisson, dans les retards de constitution et l’augmentation des risques d’infertilité.

La F.T.E. au travail : Outre les atteintes sur la santé du personnel, le tabagisme passif provoque des tensions entre les employés et génère des coûts cachés qui sont importants pour la société : - accroissement de l’absentéisme, - baisse de productivité, - hausse des primes d’assurance vie, - sans parler des coûts des aires prévues pour les fumeurs. L’interdiction de fumer au travail diminue de 5 % le nombre de fumeurs et de 10 à 29 % la consommation de cigarettes par ceux qui continuent de fumer.

Considération sociale. - Selon la Commission des droits de la Considération sociale - Selon la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse, les lois, règlements ou politiques qui interdisent l’usage du tabac dans les lieux publics ou en milieu de travail, sont parfaitement compatibles avec la Charte des droits et libertés de la personne. - Contrairement à ce qu’avance l’industrie, la courtoisie ne suffit pas, en pratique 47 % des fumeurs allument leur cigarette dans les endroits publics sans jamais demander si ça dérange les autres.

- Il n’existe que 2 solutions pour éliminer la F. T - Il n’existe que 2 solutions pour éliminer la F.T.E de l’air ambiant : interdiction totale de fumer à l’intérieur ou interdiction partielle avec des fumoirs à ventilation indépendante évacuant l’air enfumé directement à l’extérieur (extracteur d’air efficace).

Renforcement de la protection contre le tabagisme passif : évolution de la jurisprudence Dans un arrêt du 29 juin 2005, le juge considère que l’employeur est tenu d’une obligation de résultat vis-à-vis de ses salariés en ce qui concerne la protection contre le tabagisme dans l’entreprise.

La Cour de Cassation considère que l’interdiction de fumer dans les locaux collectifs s’étend aux bureaux à usage collectif. Ces locaux n’étant pas affectés « à l’ensemble des salariés », l’employeur qui souhaite déroger à l’interdiction de fumer dans ces locaux, doit établir après consultation du médecin du travail et des représentants élus du personnel compétents (C.H.S.C.T., délégués du personnel) un plan d’organisation ou d’aménagement destiné à assurer la protection des non fumeurs. Toutes les jurisprudences actuelles vont dans ce sens.

Dès lors que le salarié serait exposé au tabagisme passif, s’il contractait une pathologie en lien avec ce risque, en particulier cancer du poumon, il pourrait bénéficier d’une indemnisation majorée pour faute inexcusable de l’employeur. Il ne sera pas nécessaire que le manquement de l’employeur soit la cause directe et déterminante de la pathologie, il suffira qu’elle ait été une cause nécessaire.

Enfin avec ce nouvel arrêt, en dehors de tout accident du travail ou de maladie professionnelle, de toute dégradation avérée de la santé de la personne, l’obligation de sécurité et de résultat s’impose en matière de prévention des risques professionnels.

On peut intégrer dans le contrôle de la qualité de l’air des locaux de travail, le contrôle de la présence de fumée de tabac (caractéristiques, composants). Ceci suppose de pouvoir doser des composés spécifiques du tabac avec des moyens révélateurs adéquats.

Les marqueurs du tabagisme utilisés peuvent concerner des prélèvements atmosphériques et/ou des prélèvements biologiques. Mesures atmosphériques : 1- CO = produit de la combustion incomplète du tabac mais pas uniquement. (VME sur 8 heures = 50 ppm, VLE = 10 ppm) 2- nicotine : mesurée par chromatographie en phase gazeuse après recueil sur un filtre en Téflon traité au Bisulfate de sodium. La sensibilité est de 0,5 ppm. C’est un bon marqueur du tabagisme passif (spécificité).

3- mesure des particules en suspension 3- mesure des particules en suspension. L’échantillonneur pourra être un simple filtre en Téflon ou un impacteur en cascade qui permet de mesurer la taille des particules. Les concentrations sont exprimées en microgrammes par mètre cube. Les taux retrouvés en l’absence d’exposition varient de 10 à 25 µg/m³. En cas d’exposition à la fumée de tabac, il varie de 18 à 95 µg/m³. 4- mesure des composés organiques volatils (Benzène, Styrène).

Mesures biologiques :. 1 – mesure du CO chez l’être humain : le Mesures biologiques : 1 – mesure du CO chez l’être humain : le monoxyde de carbone peut se mesurer dans l’air alvéolaire expiré ou dans le sang veineux périphérique, on dose alors la carboxyhémoglobine. L’analyseur de CO portable permet de mesurer les concentrations de CO dans l’air exhalé par spectrophotométrie et oxydation électrochimique. La mesure est très facilement effectuée. Chez les non fumeurs, 97 % des concentrations de CO dans l’air exhalé sont inférieures à 5 ppm. Chez le fumeur, les concentrations sont supérieures à 10 ppm.

Les deux dosages sanguins ou respiratoires Les deux dosages sanguins ou respiratoires de CO ne sont pas considérés comme de bons indicateurs d’exposition en raison du manque de sensibilité et de spécificité. 2- nicotine et cotinine : largement utilisé comme biomarqueur de l’exposition à la fumée de tabac. Ils peuvent être mesurés dans la sérum, la salive, l’urine, les cheveux, le lait maternel et le liquide amniotique.

Cinq méthodes de dosages ont été. décrites : Cinq méthodes de dosages ont été décrites : les plus couramment utilisées sont les radio-immuno-essais et la chromatographie phase gazeuse (C.P.G.).

3- Les thiocyanates : cette méthode permet de 3- Les thiocyanates : cette méthode permet de mesurer les cyanides d’hydrogène qui appartiennent à la phase gazeuse de la fumée de tabac : reflet des expositions de tabac des quinze derniers jours. Il peut se doser dans tous les fluides physiologiques par colorimétrie. Ce test ne permet pas de distinguer les non fumeurs non exposés, des non fumeurs exposés.

3. Les contrôles de la qualité de l’air 3. Les contrôles de la qualité de l’air concernant la teneur en amiante des bâtiments : tellement espacés dans le temps, circonscrits à des zones précises et spécifiques, pour être limités à un comptage de fibres, que nous ne voyons pas l’intérêt pratique à ajouter au contrôle d’amiante, un contrôle de la fumée de tabac à imaginer qu’on disposerait d’une méthode spécifique opérationnelle.

La détection du tabagisme associée à la détection de la fumée dans le cadre d’une politique de contrôle de maîtrise du risque incendie, n’est pas fiable actuellement. Rappelons que la détection de fumée s’effectue pas opacimétrie, ou par détection électrochimique sur capteur fixe, capteur ambulatoire ± opérationnel. La sensibilité des détecteurs de fumée, en position zénithale peut être réglée au seuil le plus bas pour des détections éventuelles d’un tabagisme local, cela est-il compatible avec une gestion sérieuse du risque incendie ? La question reste posée.

CONCLUSION En ce qui concerne la responsabilité pure et simple d’un chef d’établissement, rien ne semble devoir s’imposer, en dehors de l’interdiction formelle prévue par la loi.