Insuffisance rénale et anesthésie

Objectifs Définir l’insuffisance rénale chronique (IRC) Définir les objectifs de la PEC préopératoire Connaître les objectifs de la PEC peropératoire Rappeler les principes de la PEC postopératoire

Introduction Population d’IRC: élevée+++ Augmentation de l’espérance vie: -optimisation de la prise en charge médicale -techniques d’EER Problème de santé publique Nombre élevé d’IRC susceptibles de subir une anesthésie pour un acte chirurgical spécifique ou non  nécessité d’une PEC anesthésique appropriée

Introduction Problème majeure de Santé publique: Plus que 500 millions, dont au moins 1 million au Maroc ont une maladie rénale chronique. 10 000 sous dialyse France: 2 à 3 millions d’habitants concernés IRC terminale – Environ 35 000 dialysés – 25 000 greffés vivants – Environ 8000 nouveaux cas/ an – 2,5 % du budget de la santé publique

Introduction 2 cadres : 2 étiologies principales : – Diabète – Athérosclérose Si non pathologie rénale primitive : Néphropathie glomérulaire, Néphropathie interstitielle, Vx, Résultante: filtration glomérulaire (FG) 2 cadres : IRen terminale : Gestion dialyse péri op + Trbls métab + Capital AV + Risque surcharge IRen non terminale à diurèse conservée : Préserver capital néphronique

Objectifs Définir l’insuffisance rénale chronique (IRC) Définir les objectifs de la PEC préopératoire Connaître les objectifs de la PEC peropératoire Rappeler les principes de la PEC postopératoire

Définition Diminution irréversible des fonctions rénales: -épuration de déchés azotés -maintien d’une homéostasie HE et AB -sécrétion d’hormones -métabolisme de certaines substances

Définition Filtration glomérulaire: Estimée par la clairance de la créatinine (mL/min) Cl= U x V / P VN: 100 – 120 ml/min

Définition Estimation de la fonction rénale: Formule de Cockroft (1976): 1,23x(140-âge)xPoids(kg)/Créatininémie (µmol/L) Limites : Obésité, masse musculaire faible Œdèmes, Sujet âgé

Objectifs Définir l’insuffisance rénale chronique (IRC) Définir les objectifs de la PEC préopératoire -évaluer le degré de l’IRC -évaluer les conséquences de l’insuffisance rénale et leurs implications anesthésiques -rappeler les modifications pharmacologiques accompagnant l’IRC Connaître les objectifs de la PEC peropératoire Rappeler les principes de la PEC postopératoire

Évaluation du degré de l’IRC Stade 1: diminution de la réserve rénale -perte de 50% de la masse néphronique -DFG ≥60 (ml/min/1,73 m2) -malades asymptomatiques Stade 2: IR modérée -perte de 70% de la masse néphronique - DFG entre 30-59 -HTA, anémie,  urée, créatinine

Évaluation du degré de l’IRC Stade 3: insuffisance rénale avérée -DFG <20% de la valeur normale. 15-29 -anémie, HTA+++ -désordres métaboliques (hyperK+, hyperP, acidose, surcharge hydro sodée..) Stade 4: IR terminale -DFG < 10% de la VN, < 15 -dialyse -maladie métabolique de tout l’organisme

Conséquences de l’insuffisance rénale et implications anesthésiques Retentissement cardiovasculaire Retentissement hématologique Retentissement neuropsychiatrique Autres

Retentissement cardiovasculaire Altérations non spécifiques: -HTA, insuffisance cardiaque -coronaropathie -hypotension artérielle: complication tardive (IC sévère, Dysautonomie NV) -manifestations vasculaires périphériques -péricardites Altérations spécifiques: cardiomyopathie urémique

Retentissement cardiovasculaire implications Évaluation préopératoire appropriée: -Clinique+++ -Rx thorax, ECG -Échocoeur++ Monitorage peropératoire adapté car adaptation hémodynamique médiocre aux conditions de charge

Retentissement hématologique Anémie : EPO diminuée - EPO (efficacité max en 10 à 14j) - Transfusion (objectif hématocrite > 25%) Anomalies hémostase: -tendance hémorragique+++ -allongement TS -thrombopathie: tr de l’agrégation pq++

Retentissement neuropsychiatrique Manifestations psychiatriques Atteinte SNC (urémie): lenteur, convulsions, tr conscience, coma Manifestations neurologiques périphériques: polynévrites urémiques dysautonomie neuro- végétative

Autres Troubles digestifs: volume gastrique acide augmenté N, V, Gastrites Ostéomalacie, ostéoporose: hypercalcémie par hyperparathyroïdie secondaire  dialyse, ablation parathyroïdes Diabète Fonctions immunitaires altérées: Risque infectieux Contamination viral (VIH, VHC …)

Modifications pharmacologiques Changement de pharmacocinétique et pharmacodynamie des médicaments: -défaut excrétion médicaments ou métabolites -diminution métabolisme rénal -altération biodisponibilité -modification vitesse distribution -altération liaison protéines -modification réponse des organes cibles

– Acidose : baisse de la forme ionisée des anesthésiques, augmentation du VD et de la T1/2 d’élimination – Hypoprotidémie : augmentation de la fraction libre, augmentation du VD – Baisse de l’excrétion urinaire : accumulation de métabolites – Altération de la BHE : effet des hypnotiques plus marqués

Objectifs Définir l’insuffisance rénale chronique (IRC) Définir les objectifs de la PEC préopératoire Connaître les objectifs de la PEC peropératoire -connaître les impératifs de chaque TA et le choix des agents anesthésiques -installation et monitorage Rappeler les principes de la PEC postopératoire

Anesthésie locorégionale Possible, Tenir compte: Modifications pharmacologiques des AL liées à l’acidose: – Durée d’action prolongée – Toxicité potentialisée Blocs périphériques : – pas de CI en l’absence de troubles sévères de l’hémostase – Rechercher des signes de polynévrite urémique Anesthésie rachidienne (prudence): – Trouble de l’hémostase +++ – Dysautonomie neurovégétative (HD++)

Anesthésie générale Anesthésiques intraveineux: - thiopental: peu de modification (malgré  fixation protéique) -propofol : pas de modification pharmacocinétique+++ -étomidate, MDZ: liaison protéique   dose induction - Attention au bolus de thiopental et propofol (risque HD++) – Retard de réveil après administration prolongée de midazolam par accumulation de métabolites actifs

Anesthésie générale Morphiniques: Morphine: – métabolisme hépatique avec production de métabolites actifs (morphine 3 et 6 glucuronide) élimination rénale – Risque d’accumulation et de dépression respiratoire – Diminuer de 50% les doses voire 75% : Titration+++ Fentanyl, sufentanil, alfentanil - Métabolisme hépatique non modifié en cas d’IRC Faible quantité d’alfentanil éliminée sous forme inchangée,  idem sujet sain Rémifentanil : pas de modification

Anesthésie générale Curares : Succinylcholine: pas de place, sauf estomac plein Risque d’hyperk+ grave (attention si K+>5,5 mmol/L Bloc prolongé (diminution des cholinestérases) Curares non dépolarisants: Atracurium et cisatracurium: RAS Stéroïdiens : bloc prolongé (surtout pancuronium et vécuronium) et grande variabilité (rocuronium) Monitorage fortement recommandé

Anesthésie générale Anticholinestérasiques: Agents par inhalation: 50-75% d’élimination rénale, durée d’action . Recurarisation rare Agents par inhalation: -métabolites à élimination rénale, néphrotoxiques!! (fluor, tx toxique de 50 umol/l) -sévoflurane 25-50 umol/l -enflurane 20 umol/l -isoflurane, halothane 05 umol/l -desflurane 0

Anesthésie générale Agents de choix pour l’IRC: Hypnotique : Propofol, Etomidate, Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane Morphinique: Sufentanil, Rémifentanil Myorelaxant : Atracurium, Cisatracurium

Installation et monitorage Fonction du terrain et chirurgie Dans tous les cas: -Monitorage standard -Monitorage curarisation+++ Préservation du capital veineux – Limiter les abords veineux et artériels à un seul bras – Éviter la voie sous-clavière (thrombose) – Si FAV en place : KT périphériques et centraux en controlatéral Risque majeur = thrombose de la fistule Surveillance +++ Attention à l’hypotension, position, brassard …

Éviter tout médicament néphrotoxique – Aminosides – Anti-inflammatoires – Produits de contraste iodés

Si chirurgie programmée : dialyse la veille Équilibre hydroélectrolytique Si chirurgie programmée : dialyse la veille Attention à l’hypovolémie si dialyse trop rapprochée Bilan postdialyse, préop (surveiller K +…) hématocrite > 25%, (EPO, Transfusion, Hémostase, …) Produits de remplissage Volume guidé par le monitorage: compenser les pertes hydriques et maintenir la volémie Pas de potassium En postopératoire, réhydratation limitée au minimum si anurique (500 cc/24h)

Objectifs Définir l’insuffisance rénale chronique (IRC) Définir les objectifs de la PEC préopératoire Connaître les objectifs de la PEC peropératoire Rappeler les principes de la PEC postopératoire

PEC postopératoire Décurarisation Réchauffement Maintien d’une stabilité hémodynamique Oxygénothérapie Prise en charge de la douleur Dialyse>48h(moins d’hypotension et d’hémorragie)

Conclusion L’anesthésie de l’insuffisant rénal constitue une éventualité de plus en plus fréquente Elle impose d’apprécier le terrain chez le patient en IR terminale et de préserver la fonction rénale chez le patient non dialysé Dans les deux cas de figure, la connaissance du retentissement clinique, biologique et pharmacologique de l’IR doit être de mise