Des principes aux applications La démarche RAI Des principes aux applications Jean-claude.henrard@spr.aphp.fr Bruxelles décembre 2005 WWW. interai.Org

Evaluer pour mieux soigner Caractéristiques des malades gériatriques très grand âge multiples pathologies physiques et mentales + perte autonomie fonctionnelle et plus grande fragilité Evaluation globale et multi-dimensionnelle médico-psycho-sociale et fonctionnelle de leur état de santé nécessaire Avant d’en prendre soins

Evaluer pour mieux soigner Evaluation facilitée par travail en commun de toute l’équipe soignante par utilisation d’outil multidimensionnel standardisé Démarche RAI (Research Assessment Instrument for Intervention) répond à ces critères Cadre conceptuel celui du fonctionnement humain, du handicap et de la santé (International Classification of Functioning Disability and Health ICF, WHO 2001)

CIF Aspect négatif Handicap Handicap Facteurs contextuels Obstacles/barrières Environnementaux Domaines des fonctions et des structures Domaines des activités et de la participation Attributs personnels (ex. âge, sexe) Limitation des capacités Restriction des performances Déficiences

Les principes de la démarche RAI Centrée sur la personne ses déficits, ses « atouts », choix et désirs Participation des différents intervenants auprès d’elle - favorisant travail en équipe et collaboration entre différents professionnels permettant vue d’ensemble à partir de différents points de vue S'appuie sur instruments et procédures systématiques et standardisés, "Manuel de formation et guide d'utilisation » (ENSP, 2002/03)

Plan de soins personnalisé La démarche RAI née aux Etats-Unis : obligatoire pour accréditation des nursing Home, expérimentée dans nombreux pays européens dont France, Japon, Canada, Australie 3 étapes : évaluation de chaque personne par équipe pluri-professionnelle utilisant MDS outil standardisé multi-dimensionnel d’où est extrait synthèse identifiant des domaines d’intervention. Un guide d’analyse clinique donne pour chacun, des recommandations de bonne pratique Minimum de Données Standardisées MDS "Tableau d'Alarme" Guides d‘analyse clinique Plan de soins personnalisé

Les autres contextes de la démarche RAI Utilisée dans autres secteurs de soins : outils d’évaluation même tronc commun + parties plus spécifiques - le MDS- Domicile (MDS-HC)   le MDS - Soins de suite (MDS-PAC) le MDS - Soins aigus (MDS-AC) - le MDS -  Santé Mentale, (MDS-MH)   - le MDS - Soins palliatifs, MDS-PC) - des outils pour le filtrage/orientation (CHIP)

La démarche RAI à domicile

A chaque étape, ses outils Trois étapes d'une évaluation globale standardisée à élaboration d'un plan de soins personnalisé le MDS pour évaluation initiale de la situation le tableau d'alarme pour synthèse pointant domaines d’intervention les guides d'analyse clinique (CAPs) par domaine d'intervention pour préparer plan de soins

Minimum de Données Standardisées Étape 1 Évaluer la situation de la personne Une prise en charge adaptée repose sur une bonne connaissance de la situation. Minimum de Données Standardisées Le MDS organise collecte des informations par toute l'équipe soignante, incite à impliquer la personne et sa famille Il est formé d'environ 300 items regroupés en 20 sections

Diagnostics médicaux (2) Les sections du MDS Identification/Historique initial (17 rubriques) État Nutritionnel (4) Etat de la peau et des pieds (7) État cognitif (5 rubriques) Communication et vision (4) Médicaments (3) Traitements et programmes (5) Humeur et comportement (3) Bien-être psycho-social (5) Responsabilité (1) Relations sociales (4) Environnement (4) Etat fonctionnels (7) Continence (4) Perspective de sortie, état général (5) Sortie (2) Informations sur l'évaluation Diagnostics médicaux (2) Problèmes de santé (8)

Section Etat cognitif Code : 0. Indépendance 1. Indépendance relative FACULTES COGNITIVES POUR PRENDRE LES DECISIONS COURANTES Prendre les décisions concernant les tâches de la vie quotidienne Code : 0. Indépendance 1. Indépendance relative 2. Déficience minime 3. Déficience modérée 4. Déficience sévère 5. Pas de conscience décelable, coma

- Mémoire à court terme - Mémoire à long terme MEMOIRE/CAPACITE DE SE SOUVENIR - Mémoire à court terme - Mémoire à long terme  - Mémoire procédurale - Mémoire de situation FLUCTUATION DE LA PENSEE OU DE L’ETAT DE CONSCIENCE - Facilement distrait - Episodes de discours incohérent - Fonction mentale variant en cours de journée BRUSQUE CHANGEMENT DANS L’ETAT MENTAL PAR RAPPORT A L’ETAT HABITUEL CHANGEMENT DES FACULTES POUR PRENDRE LES DECISIONS par rapport à il y a 90 jours (ou depuis la dernière évaluation)

Section Etat Fonctionnel PERFORMANCES ET CAPACITES POUR POUR LES AIVQ/IADL - Préparation des repas - Ménage courant - Gestion des finances – Gestion médicaments - Usage du téléphone - Escaliers - Faire les courses - Transports PERFORMANCES POUR LES AVQ/ADL : - Se baigner - Hygiène personnelle - S’habiller la partie supérieure/inférieure du corps - Marcher - Locomotion - Transfert vers/des toilettes - Utilisation toilettes - Mobilité dans le lit - Alimentation

PERFORMANCES POUR LES AVQ Codez la performance pour une période de 24h (en se référant aux 3 derniers jours) 0. Indépendant 1. Indépendant, aide à la préparation seulement 2. Supervision 3. Assistance limitée 4. Assistance importante 5. Assistance maximale 6. Dépendance totale 8. Activité non accomplie durant l’ensemble de la période

- Principal mode de déplacement DEPLACEMENT/MARCHE - Principal mode de déplacement - Temps pour parcourir 4 mètres de marche - Distance de marche - Distance en fauteuil roulant de manière indépendante NIVEAU D’ACTIVITE - Nombre total d’heures d’activité physique ou d’exercice dans les 3 derniers jours - Nombre de jours, durant les 3 derniers jours où la personne sort du logement ou de l’immeuble, dans laquelle elle réside (même pour un court moment)

POTENTIEL D’AMELIORATION DES PERFORMANCES PHYSIQUES La personne se sent capable d’améliorer ses performances fonctionnelles physiques Les soignants professionnels estiment que la personne peut ……………………………….. CHANGEMENT DES PERFORMANCES DANS LES AVQ PAR RAPPORT A IL Y A 90 JOURS (OU DEPUIS LA DERNIERE EVALUATION) CONDUITE - D’une voiture (véhicule) durant les 90 derniers jours - Si la personne conduit, évaluateur au courant que quelqu’un lui a suggérée de limiter ou d’arrêter la conduite

Section Diagnostics médicaux Musculo-squelettique - Fracture de hanche durant les 30 derniers jours - Autre fracture durant….. Neurologique Maladie d’Alzheimer - Autre démence - Hémiplégie - Sclérose en Plaque - Paraplégie - Parkinson – Tétraplégie - Attaque cérébrale Cardio-vasculaire - Maladie coronarienne - Obstruction broncho-pulmonaire chronique - Insuffisance cardiaque

Psychiatrique - Anxiété - Dépression - Psychose Infection - Pneumonie - Infection urinaire durant les 30 derniers jours Autre - Cancer - Diabète Code des maladies 0. Absente 1. Diagnostic principal/diagnostic pour l’épisode de soins actuel 2.Diagnostic présent avec traitement actif 3. Diagnostic présent suivi mais sans traitement actif

Section Problèmes de santé CHUTE FREQUENCE DES PROBLEMES DE SANTE Equilibre Difficulté ou impossibilité de passer à la station debout sans aide - Difficulté ou impossibilité de faire demi tour - Etourdissement - Démarche instable Cardiaque ou Pulmonaire - Douleur de poitrine (précordiale) - Difficulté à tousser et évacuer les sécrétions Psychiatrique - Processus de pensée anormaux - Idées délirantes - Hallucinations Neurologique - Aphasie

Gastro-intestinal - Reflux acide - Constipation - Diarrhée - Vomissements Problème de sommeil Difficulté pour s’endormir, difficulté pour rester endormi, réveil plus tôt que souhaité, sommeil agité ne reposant pas - Trop de sommeil Autre - Inhalation de substance étrangère - Fièvre - Saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire - Hygiène - Oedème périphérique

DYSPNEE FATIGUE DOULEUR - Fréquence - Intensité maximale - Rythme - Poussée aiguë - Maîtrise ETATS MORBIDES INSTABLES Problèmes de santé ou maladies rendant instables, état cognitif, AVQ, humeur ou comportement Fait l’expérience d’un épisode aigu ou d’une poussée d’un problème récurrent ou chronique Maladie en phase terminale, 6 mois ou moins à vivre PERCEPTION DE LA SANTE TABAC ET ALCOOL Fume du tabac quotidiennement Alcool

Section traitements et procédures Prévention Traitements spéciaux et programmes reçus ou prévus durant les 3 derniers jours Services de rééducation/soins infirmiers durant les 7 derniers jours Recours à l’hospitalisation et au service d’urgence durant les 90 derniers jours Visites médicales durant les 14 derniers jours Prescriptions médicales durant les 14 derniers jours Moyens auxiliaires (contentions)

Repérer des signaux prédicteurs de domaine d’intervention Etape 2. Repérer des signaux prédicteurs de domaine d’intervention RAI propose un outil pour trier informations rassemblées par le MDS Et signaler des problèmes pouvant constituer des domaines d’intervention Elles son résumées dans Le "Tableau d'alarme"

Les domaines d’interventions AVQ (Potentiel d’amélioration Et prévention du déclin) Fragilité du système d’aide informelle Continence fécale  Comportement Amélioration de la dépression Déclin cognitif  Etat confusionnel/Delirium Communication Vision Alimentation par sonde Nutrition Santé oro-bucco-dentaire Déshydratation/équilibre hydrique Escarres/ulcères de pression Problèmes de peau Effets secondaires des psychotropes Amélioration des AIVQ Chute Douleur Risque d’entrée en institution Maltraitance Relations sociales perturbées Perspective de sortie

Signalement du CAP prévention des Chutes Signalé comme : Risque élevé de chute : antécédent de chute dans 30 derniers jours lors de évaluation initiale (12 % des clients, parmi eux 60 % ont chuté dans 3 mois suivants) Risque de chute : antécédent de chute entre 31 et 90 derniers jours …………………………….. (16 % des clients parmi eux 32 % ont chuté dans 3 mois suivants) Non à risque lors de évaluation initiale (72 % des clients parmi eux 10 % ont chuté dans 3

Etape 3. Le CAP prévention des chutes   Etape 3. Le CAP prévention des chutes Objectifs du CAP : aider staff clinique à : Identifier et traiter facteurs de risque les + communs et problèmes additionnels nécessitant attention afin d’éviter de nouvelles chutes Coordonner et surveiller mise en oeuvre du plan de soins avec tous les personnels concernés de unité : médecins, autres professionnels y compris ergo et Kiné si nécessaire

Facteurs de chute sur lesquels on peut agir et suggestions pour le plan de soins - Réduction dans la performance physique : équilibre, mobilité, force et endurance - Déficience visuelle - Déficience cognitive -  Hypotension -  Médicaments -  Facteurs environnementaux  

Autres utilisations du RAI- domicile Le recueil du MDS fournit directement : - un résumé de l’observation clinique - des indicateurs de santé, - des indicateurs de qualité, - des groupes iso- ressources (RUGs) Un même outil répond aux objectifs des différents utilisateurs

Résumé de l’observation clinique Age, sexe, état matrimonial, conditions de vie Date du début du service Admis pour ………….. Evaluation terminée le (date) Liste des problèmes cliniques signalés par les signaux d’alarme Liste des diagnostics Liste des traitements CPS, AVQ hiérarchique et éventuellement d’autres indicateurs synthétiques

Echelle de performance Cognitive CPS Personne Non Oui Coma C1 = 5 Pas sévèrement déficiente (0 à 3) Prise de décision C1 Sévèrement déficiente (4) Totalement dépendant pour manger G2j 2 or 3 Somme des déficiences C2a, C1, D1 Somme des déficiences sévères C1, D1 Non (0-5) 2 Oui (6, 8) 1 Intacte 1 Légère déficience 2 Déficience modérément sévère 4 Déficience sévère 5 Intacte Limite 1 Déficience modérée 3 Déficience Très sévère 6

CPS des clientèles des services à domicile par ville

Echelle hiérarchique des AVQ Personne Echelle hiérarchique des AVQ Totalement dépendant pour les 4 activités Non 4 items utilisés, code 0 à 6 Hygiène personnelle (perte précoce) Utilisation des toilettes (intermédiaire) Locomotion (intermédiaire) Alimentation (tardive) Totalement dépendant pour alimentation et/ou locomotion Non Assistance importante pour Alimentation ou la locomotion (pas dépendant pour aucun des 2) Non Au moins importante assistance pour l’hygiène et l’utilisation des toilettes (Moindre assistance pour alimentation et locomotion) Non Oui Oui Oui Supervision pour au moins 1 des 4 activités (et moins qu’assistance limitée dans les 4 activités) Assistance limitée pour au moins 1 des 4 activités (et moins qu’assistance importante dans les 4 activités) Non Oui Non Oui Oui Assistance importante 2 4 Dépendance 5 Assistance limitée 2 Assistance importante 1 3 Dépendance totale 6 Indépendant Supervision 1

Les indicateurs de qualité (QIs) MDS permet d’évaluer de façon précise et significative qualité des services en se centrant sur mesure standardisée des processus et résultats des soins 22 QIs issus du MDS portent directement sur processus (ex non vaccination contre la grippe, pas de moyen auxiliaire malgré des difficultés dans les déplacements) et résultats cliniques (ex. perte de poids, fréquence des chutes) (Hirdes, 2000) Chaque QI représente un événement indésirable évitable au niveau individuel

Facteurs influant sur l'introduction du RAI Organisation du travail Philosophie des soins et formation gérontologique : pratiques d'évaluation antérieures Formation et soutien dans la durée notamment avec un dispositif informatique en ligne Inscription de de la démarche dans projet d’établissement ou de service Reconnaissance de son utilisation lors de l’accréditation

Le RAI dans le monde : InterRAI ¨Suède Islande Canada Ontario,Alberta, etc. Finlande Danemark Norvège Japon Pays-Bas Royaume-Uni Etat-Unis France Suisse Allemagne Italie Espagne Taïwan Israel République Tchèque Australie

Ce qu’apporte la démarche RAI En résumé Ce qu’apporte la démarche RAI un même recueil grâce, à informatisation, apporte - informations utiles aux soignants meilleure connaissance de clientèle et son suivi principaux problèmes de qualité au niveau du service Groupes iso-ressources utiles aux gestionnaires pour demande d’allocation des ressources

Ce qu’apporte la démarche RAI En résumé Ce qu’apporte la démarche RAI amélioration des pratiques aide à la communication entre services facilitant transmission et coordination application à l’ensemble des situations nécessitant interventions médico-sociales : véritable système d’information intégré