Syndrome de détresse respiratoire aiguë Nicolas de Prost Réanimation Médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil www.reamondor.aphp.fr

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

SDRA: définition de Berlin Ranieri, JAMA 2012

Facteurs de risque « communs » DIRECTS INDIRECTS Pneumonie Sepsis non pulmonaire Inhalation de liquide gastrique Polytraumatisme Inhalation de fumée Transfusion Contusion pulmonaire Brulures Noyade Pancréatite Vascularite pulmonaire (?) Choc non cardiogénique Intoxication médicamenteuse Ranieri, JAMA 2012; Ferguson, Intensive Care Med 2013

JAMA 2016

23% des patients ventilés 10% des admissions en réanimation Une maladie grave: mortalité hospitalière élevée: SDRA légers: 35% SDRA modérés: 40% SDRA sévères: 46% JAMA 2016

La forme la plus grave d’œdème pulmonaire lésionnel Trouble de perméabilité de la barrière alvéolo-capillaire Infiltrat par des cellules mononucléées Réaction inflammatoire pulmonaire Atteinte microvasculaire Inactivation du surfactant Dysfonction des mécanismes de résorption de l’œdème alvéolaire Agression mécanique Agression alvéolaire Agression endothéliale Ware & Matthay NEJM 2000

Avec une signature anatomo-pathologique Dommage alvéolaire diffus: Membranes hyalines Œdème pulmonaire Hémorragie alvéolaire Infiltrats inflammatoires à PNN Épaississement barrière alvéolo-capillaire Matthay, Ann Rev Pathol 2011

Une maladie évolutive ALVEOLE Phase aiguë (inflammatoire, « acute DAD ») <7j: œdème interstitiel et alvéolaire, hémorragie intra-alvéolaire, infiltration PNNs, membranes hyalines Phase subaiguë (« organizing DAD »7 – 14j: réparation alvéolaire, prolifération des pneumocytes II Parfois infiltration fibroblastique interstitielle et dépôt de collagéne Phase chronique (fibroproliférative) > 14j: Réparation alvéolaire Fibrose INTERSTITIUM Alterations of the gas exchange apparatus in adult respiratory insufficiency associated with septicemia  Bachofen and Weibel Am Rev Resp Dis 1977

Des lésions évolutives Thille et al, Lancet Resp Med 2013

Critères cliniques sans DAD (n=43): Pneumonie: n=32 HIA: n=4 OAP: n=3 EP: n=3 Fibrose post chimio: n=1 Recherche de DAD chez 382 patients autopsiés: ARDS (AECC): 33% DAD: 29% Esteban, Ann Intern Med 2004

Définition de Berlin et autopsie 86% 48% 31% Il existe une proportion élevée de SDRA non associés à du DAD histologique Thille, Am J Resp Crit Care Med 2013

Des altérations physiologiques Diminution de la compliance du systême respiratoire Hypoxémie sévère Shunt intra-pulmonaire Augmentation de l’espace mort Aggravées/générées par le recours à la ventilation mécanique Dreyfuss et al. AJRCCM 1998

Une maladie diffuse du poumon? Gattinoni, Intensive Care Med 2005

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

SDRA: principes de traitement Traiter la cause +++++ Ventilation mécanique Sédation Support nutritionnel Autres défaillances Traitement du choc volémie adéquate catécholamines Fonction rénale & troubles hydro-électrolytiques Dépistage / traitement des complications Brower et al. Chest 2001

SDRA: stratégie de ventilation Objectifs Oxygénation adéquate: SpO2 88 - 95 % Prévenir la survenue de lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique Barotraumatismes macroscopiques: pneumothorax Lésions microscopiques: preuves expérimentales puis cliniques Dreyfuss et al. AJRCCM 1998

La courbe pression-volume du système respiratoire CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume La ventilation de petits animaux aux poumons préalablement sains à des niveaux élevés de pression télé-inspiratoire (45 cmH2O) aboutit au développement d’un œdème pulmonaire létal en une vingtaine de minutes Inflation CRF Point d’inflexion inférieur Pression

Ventilation le long de la portion linéaire de la courbe pression-volume Voies aériennes CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume La ventilation de petits animaux aux poumons préalablement sains à des niveaux élevés de pression télé-inspiratoire (45 cmH2O) aboutit au développement d’un œdème pulmonaire létal en une vingtaine de minutes Inflation . Acinus pulmonaire CRF Point d’inflexion inférieur Pression

Surdistension télé-inspiratoire Voies aériennes CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume La ventilation de petits animaux aux poumons préalablement sains à des niveaux élevés de pression télé-inspiratoire (45 cmH2O) aboutit au développement d’un œdème pulmonaire létal en une vingtaine de minutes Inflation . Acinus pulmonaire CRF Point d’inflexion inférieur Pression

Lésions pulmonaires à bas volume CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume Inflation Phénomènes d’ouverture-fermeture répétées des voies aériennes CRF Point d’inflexion inférieur Pression

Impact sur la prise en charge du SDRA: Déterminants du VILI: Surdistension: haut volume téléinspiratoire Grand VT Haut volume téléexpiratoire Bas volume téléexpiratoire: Forces de cisaillement Inactivation du surfactant Impact sur la prise en charge du SDRA: Réduction du VT ARDSNet, N Engl J Med 2000 Rôle de la PEEP Brower, N Engl J Med 2004

VT = 12 mL/kg VT = 6 mL/kg ARDSNet, N Engl J Med 2000

En pratique Principes Limiter la surdistension: VT (6 mL/kg) et Pplat (P< 30 cmH2O) Eviter le collapsus alvéolaire: recrutement alvéolaire Eviter le recrutement et le dérecrutement cyclique d’alvéoles instables: PEEP Hypercapnie « permissive »

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

Réduction du VT

Réduction du VT Eichacker et al. AJRCCM 2002

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

PEEP: études cliniques: ALVEOLI ARDSNet N Engl J Med 2004

PEEP: études cliniques: LOVS Meade et al. JAMA 2004

de l’étude ALVEOLI: étude physiologique 19 patients ventilés successivement selon les modalités haute vs basse PEEP de l’étude ALVEOLI: étude physiologique Grasso et al. Am J Resp Crit Care Med 2005

PEEP =>  de la CRF = recrutement alvéolaire Recruteurs: PEEP =>  de la CRF = recrutement alvéolaire Amélioration variables physiologiques Non recruteurs: PEEP => hyperinflation Détérioration variables physiologiques Grasso et al. Am J Resp Crit Care Med 2005

PEEP: études cliniques: EXPRESS 767 adultes randomisés dans 2 bras: Distension minimale vs recrutement alvéolaire maximal

ALI/ARDS ARDS Mercat et al. JAMA 2008

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

Limiter les apports hydriques N Engl J Med 2006

Le Décubitus Ventral Améliorer la ventilation des zones postérieures Améliorer les rapports V/P Améliorer le drainage bronchique

DV vs DD P/F < 150 mmHg Mortalité à J28: 33 vs 16%

Patients ayant un SDRA sévère (P/F<150) avent 48h Randomisés groupe curare vs placebo Papazian et al. N Engl J Med 2010

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

Optiflow Ferguson, ICM 2012

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

ARDS categories and outcome SDRA Mortalité hospitalière Léger 34,9 Modéré 40,3 Sévère 46,1

Causes de mortalité Thille, Am J Resp Crit Care Med 2013

Définition et rappels physiopathologiques Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

SDRA: Conclusions Hypoxémie sévère Objectif de la stratégie de ventilation mécanique: assurer une oxygénation correcte sans aggraver les lésions pulmonaires sous-jacentes Mesures associées à une amélioration du pronostic: réduction du VT, stratégie réglage de la PEEP, DV, curarisation précoce, restriction des apports liquidiens Mais évaluation au cas par cas des thérapeutiques adjuvantes dans les situations les plus critiques