Les Tumeurs du Pancréas Dr Valérie Bougard Mars 2005

Cas clinique Un patient âgé de 70 ans se présente aux urgences pour un prurit intense. A l’interrogatoire il vous signale des douleurs abdominales épigastriques évoluant depuis plusieurs semaines et d’installation progressive. A l’examen clinique le sujet est apyrétique, il présente des lésions de grattage au niveau des membres et du tronc. 1/ Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher ? 2/ Quel diagnostic évoquez-vous ? 3/ Demandez-vous des examens complémentaires et lesquels ? 4/ Quels sont les principes du traitement à appliquer ?

Cas clinique : réponses Un patient âgé de 70 ans se présente aux urgences pour un prurit intense. A l’interrogatoire il vous signale des douleurs abdominales épigastriques évoluant depuis plusieurs semaines et d’installation progressive. A l’examen clinique le sujet est apyrétique, il présente des lésions de grattage au niveau des membres et du tronc. 1/ Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher ? -         ictère : teint, selles décolorées, urines foncées -         grosse vésicule : masse palpable dans l’hypochondre droit -         ascite -         hépatomégalie : choléstase, métastases -         amaigrissement, altération de l’état général 2/ Quel diagnostic évoquez-vous ? -         tumeur de la tête du pancréas -         calcul dans la voie biliaire principale 3/ Demandez-vous des examens complémentaires et lesquels ? -         biologie : choléstase, fonction hépatique -         échographie : disponibilité, coût -         scanner : bilan d’extension, résécabilité 4/ Quels sont les principes du traitement à appliquer ? -         traiter l’ictère : chirurgie d’exérèse (DPC), palliative (double dérivation), endoprothèse -         traiter la douleur : traitement antalgique, splanchnicectomie

Introduction Tumeurs exocrines Tumeurs endocrines Tumeurs tissu conjonctif Le + fréquent : adénocarcinome (80%) ductulaire ou acineux (- fréquent) Tumeurs bénignes / malignes Tumeurs kystiques Tumeurs solides

Tumeurs kystiques Cystadénome Cystadénocarcinome

Tumeurs solides Adénocarcinome Sarcome Lymphome Tumeur endocrine Métastases

Epidémiologie 2 % de tous les cancers 2 hommes / 1 femme Age moyen : 60 ans Pronostic sombre : 3% survie à 5 ans

Facteurs prédisposants Carcinogène à excrétion biliaire ( tabac, café,…) Régime pauvre en fibres Diabète type II de longue durée d’évolution Pancréatite chronique calcifiante ( CH2OH ou non )

Localisation Tête du pancréas : 60-70 % Corps du pancréas : 15 % Queue du pancréas : 10 % Diffus

Symptomatologie Ictère rétentionnel indolore, apyrétique et progressif pour le cancer céphalique Syndrome douloureux épigastrique, transfixiant, insomniant pour le cancer corporéo-caudal

La Douleur 9 cas / 10 2/3 cas : 1° symptôme Epigastrique, dorsale, hypochondre D ou G Tension des canaux pancréatiques en amont ou envahissement des filets nerveux péri-pancréatiques ou du plexus solaire

L’Ictère Cutanéo-muqueux Progressif, indolore Sans rémission Sans fièvre Avec prurit, parfois intense Selles décolorées ( mastic) Urines fonçées ( acajou )

Altération de l’Etat Général Fatigue ( asthénie physique ) Amaigrissement, anorexie Nausées, vomissements (sténose duodénale) Dépression (asthénie psychique) : ¾ cas Diarrhées, stéatorrhée Fièvre nue

Troubles de la Glycorégulation Apparition d’un diabète Déséquilibre d’un diabète ancien Sans destruction des ilôts de Langerhans Par diminution et retard de libération d’insuline

Signes Aspécifiques Thrombophlébite migratrice (signe de Trousseau) Poussée de pancréatite (15 % cas) Hémorragie digestive (par envahissement duodénal ou hypertension portale segmentaire)

Examen Clinique I Hépatomégalie ferme, indolore, régulière à bord mousse avec vésicule distendue palpable, mobile à la respiration (signe de Courvoisier-Terrier) = foie en rétention DD : lithiase VBP : vésicule lithiasique non palpable (manœuvre de Murphy) , ictère douloureux et fébrile

Examen Clinique II Masse épigastrique Lésions de grattage Ascite

Examens Biologiques Cholestase : bili conj, gamma GT, PA + précoce Cytolyse : augmentation ASAT, ALAT Insuffisance hépato-cellulaire :diminution TP Troubles glycémiques Déficit pancréas exocrine : recherche des graisses sur les selles Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 (majoré dans 80 % des cas)

Examens Complémentaires Echographie Scanner abdominal ASP TOGD Echo-endoscopie IRM Artériographie RX pulmonaire Laparoscopie

Echographie I Examen de 1° intention + bilan d’extension (méta et envahissement des vx vu au doppler) Non-invasif mais opérateur-dépendant ! Patients anéchogènes (obésité, gaz) et pancréas = organe profond Ponction sous écho (méta hépatiques)

Echographie II Visualisation tumeur + le reste du pancréas (pancréatite) Rapports avec les gros vx ( tronc porte, mésentérique supérieure, veine cave inférieure) Visualisation voies biliaires, vésicule, cholédoque

Echographie

Scanner abdominal Le meilleur examen Diagnostic et bilan d’extension (adénopathies, méta hépatiques, carcinose) ! Lésions de petite taille (inf à 2 cm) Visualisation pancréas, voies biliaires, wirsung

Scanner abdominal

Scanner abdominal

ASP Visualisation de calcifications si pancréatite chronique associée

Radio pulmonaire Visualisation métastases pulmonaires ou pleurales +/- Scanner thoracique

TOGD Déformation duodénale Sténose duodénale

TOGD Sténose D2

Echo-endoscopie Détection des petites tumeurs (inf à 2 cm) Opérateur- dépendant Ponction guidée Visualisation adénopathies et envahissement vasculaire

Echo-endo Normal

Cholangio-wirsungographie rétrograde Voie endoscopique, + invasif Visualisation sténose cholédoque et wirsung Visualisation duodénum (biopsie) Mise en place d’une endoprothèse biliaire ( Trt palliatif) Parfois échec ! Complications

Cholangio rétrograde

Cholangio rétrograde

Cholangiographie percutanée Ponction directe trans-pariéto-hépatique Uniquement si TP normal Si échec KT rétro Mise en place d’une endoprothèse biliaire (Trt palliatif)

Artériographie sélective Invasif Visualisation envahissement vasculaire (MS) Visualisation variations anatomiques : art. hépatique dr naissant de la MS, ligt arqué autour du TC (utile pour chirurgie) Moins utilisé (écho-endo, IRM)

IRM Tout en un Bilan d’extension loco-régional, à distance, et vasculaire

Laparoscopie Détection carcinose péritonéale et petites méta hépatiques superficielles Sous AG

Classification TNM : T Tx : renseignements insuffisants Tis : carcinome in situ T1 : moins de 2 cm, limitée au pancréas T2 : plus de 2 cm, limitée au pancréas T3 : extension vers duodénum, VBP T4 : extension vers estomac, rate, côlon, gros vx

Classification TNM : N Au moins 10 ggls Nx : renseignements insuffisants N1 : envahissement des ggls régionaux

Classification TNM : M Métastases viscérales M0 : pas de méta M1 : méta à distance

Bilan d’extension locale : T Tête : duodénum, cholédoque (pas CI à la chirurgie), VP (CI) Corps : région coeliaque, estomac, v.splénique (DD : TV de contiguïté), gaines nerveuses Queue : hile splénique, loge rénale G, angle colique G

Bilan d’extension régionale : N Chaines péri-pancréatiques et spléniques Pédicule hépatique, tronc coeliaque, pédicule MS

Relais ggl Principaux relais ganglionnaires lymphatiques du pancréas. Adénopathies Sup. : groupe supérieur de la tête. Inf. : groupe inférieur de la tête. PDP : groupe pancréatico-duodénal postérieur. PDA : groupe pancréatico-duodénal antérieur. SC : groupe supérieur du corps. IC : groupe inférieur du corps. S : groupe splénique. Dans l'intervention de Whipple, la limite gauche de la résection est indiquée par le trait opaque.

Bilan d’extension générale : M Foie Poumon, médiastin Péritoine ( ascite métastatique secondaire)

Buts du BE Extension tumorale, ggl, métastatique, vasculaire Preuve histologique, type histologique Décision thérapeutique

Facteurs pronostiques Douleur (envahissement nerveux) Age (facteurs de co-morbidité) Insuffisance rénale Caractéristiques de la tumeur (TNM) : taille, T4, N+ (N2=CI chirurgie curative), M+ (CI chirurgie curative) Type histologique (meilleur pronostic : cystadénocarcinome mucineux)

LE TRAITEMENT Médical Traitement de l’ictère (palliatif) endoprothèse biliaire mortalité moindre que le drainage chirurgical risque d’angiocholite (10%), d’obstruction de la prothèse

LE TRAITEMENT Traitement des douleurs Antalgiques mineurs (acide acétylsalicylique) et majeurs + + (morphine) Radiothérapie externe (15 à 20 Gy) Alcoolisation coeliaque par voie transcutanée ++

LE TRAITEMENT Chirurgical Le traitement du cancer du pancréas est chirurgical. La radiothérapie est inefficace et la chimiothérapie et l’hormonothérapie décevants. l'exploration des lésions destiné à juger de l'extirpabilité de la lésion ponction cytologique extemporanée l'intervention peut s'arrêter à ce geste explorateur (envahissement régional massif, carcinose péritonéale diffuse, métastases hépatiques )

LE TRAITEMENT les interventions à visée palliative

LE TRAITEMENT Duodénopancréatectomie céphalique

LE TRAITEMENT Pancréatectomie totale

LE TRAITEMENT Spléno-pancréatectomie

Pronostic Exérèse à visée curative : 20 % survie à 5 ans 5 % de survie à 5 ans Surveillance essentiellement clinique après résection curative

En pratique I Ictère choléstatique +/- prurit + AEG + grosse vésicule = cancer du pancréas (tête) Pas de grosse vésicule + dilatation des VBIH à l’echo = cholangiocarcinome du hile (tumeur de Klatskin) Douleur + AEG = faire écho (cancer corps et queue)

En pratique II Si écho non contributive : scanner (sensibilité 90 % pour lésion sup à 2cm), écho-endo (sensibilité 95 % indépendant de la taille, + invasif) Alternative au scanner (allerg. Iode, …) : Angio-IRM ( + cher)

En pratique III Recherche métas : écho, scanner, rx thorax, +/- scanner thoracique, laparoscopie Preuve histologique : KT rétro, ponction sous écho (méta hépatiques), écho-endo, extempo Bilan d’opérabilité

Tumeurs kystiques Cystadénome séreux, ·      tapissé d’un revêtement cylindrique ·      ne dégénère pas Cystadénome mucineux ·      épithélium formé de cellules mucipares ·  peut dégénérer : cystadénocarcinome de mauvais pronostic L’indication d’exérèse est formelle en cas de cystadénome mucineux Le diagnostic parfois difficile avec le cystadénome séreux et peut justifier l’éxérèse en cas de doute.

Cystadénome séreux

Cystadénome mucineux

Cystadénomes

Tumeurs endocrines · Insulinome : insuline, hypoglycémie. ·            Gastrinome : gastrine, syndrome de Zollinger-Ellison. ·            Ces deux tumeurs sont de loin les plus fréquentes des tumeurs endocrines. ·            Vipome : VIP, syndrome de Verner-Morrison (diarrhée cholériforme) ·            Glucagonome : glucagon, diabète, éruption cutanée. ·            Somatostatinome, calcitoninome ; Ppome, carcinoïde du pancréas, etc.

TIPMP I Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas Rare : moins de 1% des tumeurs du pancréas Evolution lente, nécessité de diagnostic à un stade précoce adénomateux non invasif Adénome –carcinome invasif Cholangio-IRM et écho-endo +biopsie Diagnostic pré-op de malignité difficile

TIPMP II Traitement : chirurgie (DPC, SPC, PT) Pronostic meilleur ./. adénoK car phase non invasive in situ prolongée (chirurgie + précoce) Examen extempo de la tranche de section impératif (zone saine), sinon, récidive Si lésion de TIPMP même bénigne : extension de l’exérèse

CHU REIMS-HOPITAL ROBERT DEBRE