DRA en chirurgie maxillo-faciale Dr Maxime Roux Anesthésiste Réanimateur CH Villefranche

Présentation du BO 8 salles opératoires 1 salle dédiée aux urgences (salle 3) 1 salle maxillo (salle9)

PEC en urgence M. L, 37 ans, ASA1. AVP moto avec fracture mandibulaire. PEC au bloc opératoire pour réduction + ostéosynthèse. Intubation vigile sous fibroscopie impérative car ouverture de bouche limitée + fracture mandibule durée opératoire potentiellement longue

PEC en urgence 15h10: patient installé en salle 5 pour des raisons d’occupation de la salle d’urgence et de la salle de maxillo (gain de temps…) 15h15 à 15h40: procédure d’intubation sous fibroscopie MAR remplaçant en salle, fibroscopie réalisée par un MAR titulaire avec IOT œsophagienne 1ere 9 personnes présentes en salle à l’induction: 2 chirurgiens, 1 interne, 2 IBODES, 1 IADE, 1 EIADE, 2 MAR

PEC en urgence Check-list HAS: allergie pénicilline 15h55: incision Départ de l’EIADE, doit s’assurer que le fibroscope est bien rapporté en endoscopie pour sa décontamination rapide Départ du MAR titulaire, d’un des chirurgiens Remplacement temporaire de l’IADE par une collègue

PEC en urgence Pendant la chirurgie: RAS 17h30: fermeture Avant sortie vers SSPI: Pansement réalisé par la panseuse Retrait des protections adhésives des yeux par l’IADE

EN SSPI 17h55: arrivée en SSPI, patient sorti par l’équipe en salle, relève faite au personnel de SSPI Fibroscope décontaminé prêt au pied du lit Départ rapide de l’équipe de salle (rangement de salle + fin de poste) 18h00: VS+ reprise conscience, commence à tousser > extubation (pour ne pas favoriser l’oedème laryngé), aspiration gorge et nez par l’IADE de SSPI

En SSPI 18h05: agitation + désaturation: aspirations réitérées, ventilation manuelle au masque facial, rappel MAR responsable Détresse respiratoire : Désaturation (50% de SpO2 minimum), tirage sus-sternal, balancement sous diaphragmatique, bruit inspiratoire. Ne récupère qu’en ventilation manuelle en force au masque facial, O2 12L/min. 18h20: aérosol d’adrénaline (dyspnée laryngée?)

DRA 18h30: épuisement respiratoire Question: Y a t-il eu un packing ? > « Non » après vérification sur DIANE Hypothèse de la dyspnée laryngée favorisée . appel du réa de garde en renfort appel du chirurgien maxillo-facial Question au chirurgien : Y a t-il eu un packing ? DOUTE !!!! la présence ou l’absence du packing n’est pas clairement établie par l’opérateur

DRA Tentative de fibroscopie par le chirurgien > œdème local, packing non vu Parallèlement: on essaie de joindre la panseuse par téléphone Question de la reventilation du patient, toujours en détresse respiratoire et en voie d’épuisement : > tentative de réintubation sous fibro par le MAR ? > si échec, tracheo de sauvetage (boite chirurgicale récupérée)

DRA extraction du packing à la pince de Magill Confirmation par la panseuse de la pose du packing: stop réintubation fibro, laryngoscopie douce par MAR extraction du packing à la pince de Magill Amélioration clinique immédiate et spectaculaire Sortie SSPI pour surveillance simple de 24h en USC. Évolution favorable, PNP base droite le lendemain, bonne évolution sous ATB

Analyse du dossier Méthode Orion Facteurs contributifs et facteurs influents Modèle de Reason

Analyse du dossier Organisationnel: Patient installé dans une salle non habituelle pour la chirurgie maxillo-faciale et pour les urgences: intubation sous fibroscopie impérative pour 2 urgences maxillo-faciales le même jour charge de travail en salle d’urgence et en salle de maxillo ne permettant pas d’y opérer ces 2 patients « à la suite ».

Analyse du dossier Matériel: décontamination impérative du fibroscope (1h) entre 2 procédures, traitement à réaliser impérativement avant 17h (bloc endoscopie). Patient PEC par 2 MAR différents pas d’intubation fibro par les MAR remplaçants, antécédent de « casse » d’un fibroscope absence de fibroscope dédié au bloc et géré par le bloc, réutilisable ou jetable (utilisation de celui de l’endoscopie ou de la réa)

Analyse du dossier Humain: Grand nombre de personnes en salle en début de bloc procédure d’intubation sous fibroscopie techniquement complexe et régulièrement nécessaire au bloc opératoire: « public » nombreux bloc opératoire assurant des missions de formation (étudiants, élèves, internes) développement de nouvelles spécialités chirurgicales , avec impératif de formation des praticiens et de leurs collaborateurs

Humain: 2 MAR, 2 chirurgiens: dilution de responsabilité procédure d’intubation sous fibroscopie compliquée d’un incident, équipe anesthésique temporairement absorbée par cette procédure Chirurgie longue Fin de programme

Analyse du dossier Procédure: Pose du packing en début de chirurgie, annoncée mais non relevée au niveau anesthésique; pas de vérification par l’opérateur de la bonne réception de cette info au niveau anesthésique Question du packing évoquée par les 2 équipes (anesthésique et chirurgicale) mais à des temps différents Pas de protocole d’établissement concernant packing Section des fils du packing par le chirurgien, non annoncée en salle

Analyse du dossier Procédure: Pas de vérification du statut « packing » du patient avant sortie vers la SSPI, ni à l’arrivée en SSPI présence ou l’absence du packing n’est pas clairement établie par l’opérateur Packing posé par IBODE

Le packing = tamponnement pharyngé postérieur Éponge ou mèche à prostate + fils de rappel obligatoires A retirer impérativement avant extubation But: Protège les voies aériennes du sang, de la salive, des liquides de lavages, des débris osseux ou dentaires (chirurgie longue ++) Évite de remplir l’estomac avec du sang, des liquides de lavages: participe à la prévention NVPO Participe au maintien de la sonde d’intubation

Le packing Doit il être posé? Maxillo depuis 2 ans dans le service Pas de packing initialement 3 cas de PNP d’inhalation bénignes Vomissements ++++ Mais 2 cas d’oubli de packing

Actions correctives Consensus médico chirurgical Packing systématique pour toute chirurgie maxillo-faciale, quelle que soit sa durée Packing posé avant la check-list et le début de la chirurgie (avant infiltration et incision) par le chirurgien et par lui seul, avec annonce orale à l’IADE et à l’IBODE circulante Packing inclus à la check-list Collationnement de l’information Pas de section des fils de rappel

Actions correctives En fin de bloc Intégration du packing au compte de compresses (pas d’action bloquante pour l’instant) Modification de Diane, rappel informatique sur packing toute les 10 min sur dossier d’anesthesie Packing retiré par le chirurgien et par lui seul; retrait annoncé à l’IADE et l’IBODE circulante Statut packing inclus dans les transmissions en SSPI

Fibroscopie Etude de marché en cours pour achat de fibroscopes jetables Simplification de la procédure Facilitation d’utilisation en urgence et en dehors des heures ouvrables

CONCLUSION Poursuite packing Multiplication et variété des barrières évitant l’accident (informatique, procédures,,,,) Communication médico-chirurgicale +++ Communication paramédicale

MERCI DE VOTRE ATTENTION