Imagerie des sténoses carotidiennes 2009 JY Gauvrit, X Leclerc, JP Pruvo Rennes Lille France

AVC: étiologies 8% 10% 17% 28% 19% 18%

Quel est l’examen de référence? Angiographie conventionnelle Imagerie invasive 1% de morbidité et 1‰ de mortalité Nombre de vues limitées Imagerie de projection 0% 50%

Quel est l’examen de référence? Imagerie angiographique Non invasive Simple Nombre de vues illimitées Acquisition volumique

ARM injectée Technique Acquisition volumique Séquences rapides ~ 30 sec Injection de PdC (20 ml de Gadolinium) Raccourcissement T1 Hypersignal Reconstructions angiographiques

ARM injectée

IRM encéphalique FLAIR Diffusion

Quantification de la sténose Degré de sténose (NASCET) Régularité des bords, ulcérations Artère carotide d’aval Artère carotide contro-latérale Lésions associées

Quantification de la sténose: ARM 0% Figure 3 Le dessin illustre l’importance de la vue de projection pour déterminer le degré d’une sténose excentrique; dans ce dessin, elle peut être évaluée soit à 0% soit à 50%. Chez un même sujet, l’ARM, peut être calculée avec des degrés de sténoses très différents selon l’incidence, 40% à gauche (a) ou 75% à droite (b); l’incidence où la sténose apparaît la plus serrée est celle qui détermine au final la degré de sténose. a b 40% 50% 75%

Quantification de la sténose: ARM Figure 10 ARM avec injection associées à des reconstructions MIP et à une IRM encéphalique L’étude complète (a) des vaisseaux cervico encéphalique retrouve une sténose modérée du bulbe carotidien droit (flèche rouge), une sténose modérée de la partie proximale du siphon carotidien gauche (flèche bleue), une sténose très serrée de l’ostium de l’artère vertébrale droite (flèche verte). L’étude centrée (b) puis zoomée (c) sur la bifurcation carotidienne après élimination de l’artère carotide externe, retrouve une sténose modérée (flèche rouge) évaluée à environ 60% de la portion bulbaire associée à une ulcération (tête de flèche) Une IRM encéphalique en pondération FLAIR (d) montre un infarctus cortico sous cortical frontal droit

Quantification de la sténose: ARM Figure 10 suite La reconstruction centrée (e) sur les artères vertébrales permet une analyse beaucoup précise de la sténose très serrée juste en aval de l’ostium (flèche verte)

Quantification de la sténose: ARM Figure 14 Exemples de degré de sténose en ARM associées à des reconstructions MIP En a, sténose faible du bulbe carotide gauche (flèche) En b, sténose modérée du bulbe carotide gauche (flèche rouge) associée à une sténose tandem sévère de la portion sous pétreuse carotide (flèche verte) En c, sténose sévère évaluée à 70% carotide gauche (flèche) En d, sténose carotide droite sévère évaluée à 80% environ en raison d’un vide de signal en regard du rétrécissement (flèche) En e, sténose très serrée (90%) de l’artère carotide interne gauche avec vide de signal (flèche rouge) associée à une diminution du calibre de l’artère carotide sus jacente (flèche jaune) comparativement au côté controlatéral. a b c d e Sévère Très Sévère Faible Modéré

Se/Sp > 90% - sténoses ACI > 70% Perte de signal (déphasage) Quantification de la sténose: ARM A R M Se/Sp > 90% - sténoses ACI > 70% Perte de signal (déphasage) Surestimation possible % sténose Sténose pseudo-occlusive Vide de signal (zone de sténose) Asymétrie de signal des ACI Diminution du diamètre de l’artère

Quantification de la sténose: ARM A R M Athérome intracrânien Sténose symptomatique: 5-10% Siphon carotidien ACM (segment initial) Bamford J, Warlow C et al. JNNP 1990;53,16-22

Dissection artères cervicales Quantification de la sténose: ARM A R M Dissection artères cervicales IRM cervicale Etude de la paroi (T1 SE 3 sat) Hypersignal T1 semi-lunaire Augmentation de diamètre ACI ARM-Gd des TSA Etude de la lumière Sténose longue, occlusion Faux-anévrysme

Body IRM 2 min de la tête aux pieds

ARM injectée Avantages Inconvénients Rapide et reconstructions immédiates Large volume d’exploration Peu d’artefacts de flux Association à l’IRM encéphalique 90% de sensibilité et spécificité Inconvénients Résolution spatiale ~ 1.5 mm préocclusion Mesure uniquement en diamètre IRM de la plaque Wardlaw JM et col. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:1503-1512.

Quantification de la sténose Angioscanner spiralé Evaluation précise du degré de sténose (coupes natives, reconstructions 3D) Diagnostic fiable des occlusions et sténoses pseudo-occlusives Peu d’études sur l’analyse de la plaque

S CA N NE R a c b d Figure 15 Angioscanner Sténose serrée visible sur les reconstructions MPR (a) en vue sagittale; le calcul du degré exacte est plus aisée sur la reconstruction axiale (b), strictement perpendiculaire au vaisseau: la lumière résiduelle (flèche rouge ) est visible en arrière de calcifications (flèches jaunes) avec l'utilisation d’un fenêtrage plus large. Reconstructions MIP curve (d) à partir d’une vue coronale (c) permettant de mieux calculer le degré de sténose grâce à une visualisation de l’artère carotide interne dans son ensemble; il est possible de mieux évaluer le diamètre de l’artère carotide interne saine d’aval. b d

MIP VRT S CA N NE R Figure 13 Angioscanner Reconstructions MIP (a-b) et reconstructions VRT (c-d), confirmant une sténose modérée de l’artère carotide interne; noté les calcifications, juste en amont de la sténose, visibles en MIP

S CA N NE R MIP VRT Figure 13 Angioscanner Reconstructions MIP (a-b) et reconstructions VRT (c-d), confirmant une sténose modérée de l’artère carotide interne; noté les calcifications, juste en amont de la sténose, visibles en MIP MIP VRT

Sténose occlusive? S CA N NE R b c a d ARM e f Figure 17 Pseudo-occlusion en ARM, Angioscanner, échodoppler La reconstruction MIP de l’ARM retrouve dans la portion sus bulbaire de l’artère carotide interne droite une image compatible avec une occlusion (flèche rouge); seule la portion intracrânienne de l’artère carotide est visible (flèche jaune) En angioscanner, les coupes axiales (b-c) et la reconstruction MIP fin (d), retrouve un chenal opacifié de la portion cervicale et pétreuse de l’artère carotide interne droite permettant d’affirmer le caractère encore circulant de l’artère L’analyse doppler puissance (e) et spectrale (f) confirme la sténose très serrée pseudo occlusive de l’artère carotide interne comme l’angioscanner. a d ARM e f

Plaque fibreuse Analyse de la plaque S CA N NE R Plaque hémorragique Plaque ulcérée Oliver TB et al. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20:897-901. Walker LJ et al. Stroke 2002;33:977-981 Gronholdt ML et al. Neuroimag Clin N Am 2002;12:421-435

S CA N NE R Dissection carotide

Dissection vertébrale CA N NE R Dissection vertébrale

Angioscanner Avantages Inconvénients Résolution spatiale <1mm Volume large Acquisition très rapide Mesures en diamètre et en surface Sensibilité > 90% pour les sténoses serrées Inconvénients Temps de reconstructions Calcifications Pas d’imagerie parenchymateuse optimale Irradiation (Euratom) http://www.sfrradiologie.asso.fr

Coût Echo doppler + Transcranien AngioTDM + TDM ARM-IRM

Stratégie diagnostique Traitement médical Surveillance Sténose ACI Consultation neuro-vasculaire Etude des vaisseaux Echodoppler Etude du parenchyme IRM - Figure 18 Stratégie diagnostique devant une sténose de l’artère carotide interne ARM Concordance Discordance Traitement médical ±chirurgical + Angioscanner ou 2ème Echodoppler