INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES Tableaux Cliniques Dr Amel LETAIEF OMEZZINE Service de Maladies Infectieuses CHU Farhat Hached - Sousse 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie Infections SNC Peuvent être causées par : bactéries, virus, parasites et champignons Diagnostic  : Autres affections non infectieuses Présentations cliniques multiples : aiguë, sub aiguë et chronique Morbidité et mortalité  Souvent des urgences 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie APPROCHE CLINIQUE Hôte Germes Age Immunodépression Chirurgie Virulence Tropisme Localisations Tableaux cliniques - Méningite et/ou - Encéphalite/encéphalomyélite - Myélites - Abcès cérébral, épidural, empyème sous dural STADES EVOLUTIFS 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie TABLEAUX CLINIQUES MENINGITES ENCEPHALITES ( méningites) INFECTIONS FOCALES SNC Particularités du malade infecté par le VIH 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

MENINGITES Méningites purulentes Formes aiguës +++ : syndrome méningé Méningocoque, Pneumocoque, Haemophilus autres germes possibles si méningites secondaires URGENCE MEDICALE, Diagnostic = PL Pas de place à l’imagerie sauf complication clinique Fièvre et/ou Signes neurologiques 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

MENINGITES MENINGITES Arguments Méningites à liquide clair Virale « bénignes » même le VIH (primo-infection) Tuberculeuse +++ Listeria parasitaires mycosiques (ID) Arguments Épidémiologiques biologiques LCR Cliniques : gravité évolution Importance de l’imagerie sans attendre l’aggravation 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie MENINGITES Apport LCR Cyto-chimie Coloration Gram et Culture Ziehl ! Ac : IgM et/ou IgG PCR ! 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Caractéristiques du L.C.R. normal Aspect: Cytologie: Protéines: Glucose: « eau de roche » 0-4 lymphocytes/mm3 < 50 mg /dl  1/2 de la glycémie 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Caractéristiques du LCR Bactérie Virus Tuberculose Cellules 1000-5000 10-1000 100-400 Formule PMN>80% Pléiocytose lymphocytaire (>50% poly en aigu) Glucose <0.4 g/l LCR/sg < 0.4 Normal dans 9%! N Protéines 1-5 g/l 0.5-1 g/l 1-5 g/dl (2-6g/dl) Examen direct Positif Négatif 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie TABLEAUX CLINIQUES MENINGITES ENCEPHALITES ( méningites) INFECTIONS FOCALES SNC Particularités du malade infecté par le VIH 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie ENCEPHALITES - Atteinte diffuse du tissu cérébral - Méningo-encéphalites fréquentes Clinique se caractérise par : troubles de conscience et/ou convulsions et/ou signes déficitaires + souvent signes méningés cliniques et/ou biologiques 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie ENCEPHALITES L’origine virale est la plus fréquente HSV +++ atteinte temporale typique (IRM) Autres virus Herpes (CMV, EBV, VZV) Arboviroses (WNV) Entérovirus VIH Non virales /Listeria, Rickettsia, Toxoplasma (transplantés) 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

ENCEPHALOMYELITES POST-INFECTIEUSES (ADEM / PIEM) - Début brutal - 2 – 12 jours après l’infection primaire - IRM +++ leukoencéphalite hémorragique Causes ?! : - Infections virales (éruptives) - Vaccination - Mycoplasma…. 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

ENCEPHALOPATHIE A PRIONS Maladie de Creutzfeldt-Jacob KURU Insomnie fatale familiale Syndrome de Gerstmann SS 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie TABLEAUX CLINIQUES MENINGITES ENCEPHALITES ( méningites) INFECTIONS FOCALES SNC Particularités du malade infecté par le VIH 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie Abcès cérébral Empyème sous dural Abcès épidural (épidurite) Thrombophlébites cérébrales suppurées 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie ABCES CEREBRAL - Grave - Classique : complication infection ORL jeune homme ou enfant Hématogène Complication de méningite ± - Mortalité 30-60%  0-20% Meilleures explorations AB adaptée 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie ABCES CEREBRAL BACTERIEN +++ Streptocoques 70% (Aérobies, Anaérobies, microaéro) Staphylocoques 10–15% + Anaérobies 100% Autres : BG (-), Pneumo M. tuberculosis : tuberculomes et abcès (chez VIH), Candida, Mucomycoses, Cryptococcose Toxoplasmose VIH transplantés 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie ABCES CEREBRAL PATHOGENESE Contiguïté (otite, sinusites, dentaire) Voie hématogène souvent multiples ou multiloculaires / infections pulmonaires (abcès, empyème, DDB), cardiopathie congénitale, cyanogène endocardite... traumatique, chirurgie, brèche ostéo-méningée Cryptogénétique 20% cas 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

ABCES CEREBRAL J1  J3 cérébrite précoce Inflam +œdème HISTOIRE NATURELLE : 4 stades J1  J3 cérébrite précoce Inflam +œdème J4  J9 cérébrite tardive Nécrose au centre J10  J13 formation capsule  J14 capsule complètement formée 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie ABCES CEREBRAL CLINIQUE - Céphalées 70-80% - Fièvre 40-50% - Tr. de conscience 60-70% - Déficit focal 60% - Convulsions 20-40% - Synd. méningé 20-30% - Œdème papillaire 25% TDM / IRM 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie Abcès cérébral Empyème sous dural Abcès épidural Thrombophlébites cérébrales suppurées 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie 1 : sinus longitudinal supérieur ; 2 : villosité arachnoïdienne ; 3 : dure-mère ; 4 : espace sous-dural ; 5 : arachnoïde ; 6 : espace sous-arachnoïdien ; 7 : pie-mère ; 8 : veine corticale ; 9 : artère corticale ; 10 : faux du cerveau 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie EMPYEME SOUS DURAL Complication d’inf. ORL surtout sinusites para-nasales  contiguïté via thrombophlébite via ostéomyélite (avec abcès épidural) Traumatisme, chirurgie Hématogène 5-10% Méningites de l’enfant 10-20% 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie EMPYEME SOUS DURAL Les germes en cause: Polymicrobien strepto + staph + anaérobies Autres germes rares : BG (-)/Salmonella BK Candida 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie EMPYEME SOUS DURAL - Début rapidement progressif Signes,  pression IC, irritation méningée Troubles de la conscience : inflammation cérébrale , syndrome infectieux En 24-48%   signes de localisation  coma  convulsions 50% Si empyème médullaire Signes de compression radiculaire syndrome infectieux (même symptomatologie que l’abcès épidural spinal) 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie EMPYEME SOUS DURAL PL contre indiquée (signes de localisation) Diagnostic : IRM Traitement : médico-chirurgical 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie ABCES EPIDURAL Peut-être associé à un empyème sous dural Souvent localisation hématogène d’une bactériémie à staphylocoque (50-90%), diabète , endocardite, drogués IV Secondaire à un traumatisme, PL, chirurgie, abcès paraspinal Autres germes : strepto, BG (-) M tuberculosis Brucella Nocardia Candida 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES CHEZ L’IMMUNODEPRIME VIH 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie STADE DE SIDA Actuellement, diminution des IO: - Prophylaxies primaires - Multithérapie antirétrovirale puissante IO observées si - Infection VIH non connue ou non traitée - Patients en échec thérapeutiques 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie INFECTIONS OPPORTUNISTES Avant Trithérapie 77.5% Sous Trithérapie 17.2% 10.4% 7.8% 7.8% 2.6% 2.6% 1.6% Candi dose Zona Dermite seborrh Toxo Tuber CMV Crypt Pneum Leishm HS génit 29/04/08 Master Neuro-Radiologie 9.8% 2.1% 1.6% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5%

Master Neuro-Radiologie Démarche clinique Les pathologies opportunistes ne doivent pas faire oublier les pathologies habituelles +++ Quel est le nombre de CD4 ? Le patient prend il une prophylaxie ? 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie Les manifestations neurologiques L’ensemble du système nerveux peut être touché Système nerveux central Système nerveux périphérique 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA ATTENTION AUX POSSIBILITES DE PATHOLOGIES MULTIPLES, INTRIQUEES, CONCOMITANTES OU SUCCESSIVES 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie La toxoplasmose A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez un patient VIH + avec CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne) Typiquement tableau neurologique focal fébrile fièvre (50%) céphalées signes de localisation : hémiparésie convulsion trouble de la conscience sérologie toxoplasmose + Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, signes méningés (rares) 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie TDM Injecté 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

La choriorétinite toxoplasmique 2)- Choriorétinite : Seconde étiologie après CMV Toxoplasmose cicatricielle Rétinite active 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie Les neuropathies périphériques Neuropathie VIH 30-35% au stade SIDA Augmente avec le degré d’immunodépression et la CV Sensitive, « longueur dépendante » Dysesthésies de contact fréquente Traitement : ARV, traitement symptomatique (antalgiques,clonazepan…) Autres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteuses Toujours rechercher une cause iatrogène +++ tous les INTI : DDI, D4T en priorité INH 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie La méningite tuberculeuse Méningite Installation insidieuse Atteinte des nerfs crâniens +++ LCR: - hyperlymphocytaire - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, - BK rares au direct !! Durée du traitement : 1 an minimum Autres présentations: abcès cérébraux, AVC par artérite, atteinte médullaire 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie La cryptococcose 15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique A évoquer devant un syndrome neurologique fébrile si CD4<100 Tableau clinique Fièvre et céphalée (70% des cas) Souvent peu spécifique au début Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, Paralysie d’un nerf crânien et défit moteur possibles 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie Diagnostic Ponction lombaire Coloration à l’encre de chine : levures encapsulées +++ Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée, +/- hypoglycorachie Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic) Antigène cryptocoque ++ Diagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuse 29/04/08 Master Neuro-Radiologie

Master Neuro-Radiologie M O R T A L I T É 45.1% Suivis 149 78 % Perdus de vue 27 14.1% 7.8% 251connus / 556 15 / 191 AVANT Tri TTT SOUS Tri TTT 29/04/08 Master Neuro-Radiologie