Plan de soins chronique

Programme 1 Complications à long terme 2 Facteurs de comorbidité

Complications à long terme Un des principes de la prise en charge est de prévenir les complications à long terme. Dans cette section, nous allons examiner quelles sont ces complications à long terme.

Complications Yeux (rétinopathie)  cécité Cataractes également Reins (néphropathie)  insuffisance rénale Nerfs (neuropathie)  perception réduite de la douleur Vaisseaux sanguins Membres  maladie vasculaire périphérique Coeur  crises cardiaques Cerveau  accidents cérébro-vasculaires Amputations Le diabète peut entraîner un large éventail de complications graves, telles que des lésions oculaires (rétinopathie) qui peuvent entraîner une cécité, des lésions rénales (néphropathie) qui peuvent conduire à une insuffisance rénale, et des lésions des nerfs périphériques qui provoquent une perception réduite de la douleur. Les vaisseaux sanguins sont également endommagés. Lorsque ces lésions se produisent dans les petits vaisseaux des membres, le patient peut être atteint d'une maladie vasculaire périphérique. Lorsque ces lésions se produisent dans les vaisseaux autour du cœur, il a un risque accru de crises cardiaques et, lorsqu'elles se produisent dans le cerveau, il a un risque accru d'accidents cérébro-vasculaires. La combinaison d'une neuropathie et d'une maladie vasculaire périphérique est la cause d'anomalies dans les membres qui conduisent à des amputations.

Complications à long terme Peuvent se développer silencieusement pendant de nombreuses années Peuvent se produire pendant l'enfance Contrôle glycémique (HbA1c) lié au risque de complications Importance d'un contrôle précoce pendant l'enfance (mémoire métabolique) Complications dues à des lésions des vaisseaux sanguins Cause de mortalité Ces complications peuvent se développer silencieusement pendant de nombreuses années et ne se manifester qu'à l'âge adulte. Cependant, si le diabète est apparu alors que l'enfant était très jeune ou s'il est très mal contrôlé, des complications peuvent survenir dès l'enfance ou l'adolescence.   Des études à grande échelle réalisées sur plusieurs années montrent que l'amélioration du contrôle glycémique (évalué en mesurant l’HbA1c) réduit l'incidence et la progression de ces complications à long terme. Un contrôle précoce est important car un manque de contrôle initial peut causer des complications malgré un meilleur contrôle ultérieur. On parle alors de ‘mémoire métabolique’. À long terme, ces complications sont une cause de mortalité majeure chez les personnes atteintes de diabète. Un bon contrôle précoce du diabète et un maintien d'une HbA1c aussi basse que possible sont nécessaires pour éviter l'apparition des complications et une mortalité précoce.

Programmes de dépistage Réduction de la mobilité articulaire

Neuropathie Neuropathie périphérique Neuropathie autonome Névrite douloureuse Atteinte en « chaussettes » et en « gants » Perte de sensation Réflexes réduits Neuropathie autonome Altération de la fonction gastrique (gastroparésie) Ballonnements, perte d'appétit, constipation, diarrhées Palpitations Rétention urinaire La neuropathie périphérique se manifeste le plus souvent au niveau des mains et de la partie inférieure des jambes (atteinte en « chaussettes » et en « gants ») par des douleurs, une hyperesthésie et/ou une perte de sensation à la piqûre et au test du monofilament. On pourra observer une disparition ou une diminution des réflexes des extrémités inférieures et une diminution ou une absence de perception des vibrations. La plupart de ces altérations touchent les deux côtés du corps.   La neuropathie autonome peut se manifester par une altération de la fonction gastrique (gastroparésie), des ballonnements avec perte d'appétit, une constipation, des diarrhées, des palpitations, une rétention urinaire avec impuissance, une transpiration anormale et un réflexe pupillaire anormal ou absent. Ces enfants doivent être réorientés afin d'être évalués et traités par une équipe compétente.

Dépistage de la neuropathie Symptômes Examen neurologique Le dépistage a lieu tous les ans et comprend la recherche de symptômes et un examen neurologie approfondi.

Néphropathie Augmente l'excrétion de protéines Petite augmentation précoce  microalbuminurie Le traitement peut ralentir la progression Grande quantité d'excrétion de protéines  macroalbuminurie ou protéinurie Peut provoquer une élévation de la tension artérielle Insuffisance rénale Le traitement est la dialyse ou une transplantation Les atteintes rénales se traduisent par une augmentation de la quantité de protéines excrétées dans l'urine. Cette augmentation est faible au début de la néphropathie, la quantité de protéines dans les urines augmentant lentement. On parle alors de microalbuminurie. Il est possible de mettre en place un traitement dès ce stade afin de ralentir la progression de la maladie rénale. Au fil du temps, la quantité de protéines excrétées dans l'urine augmente. On parle alors de macroalbuminurie et l'atteinte rénale peut s'aggraver pour aboutir à une insuffisance rénale. Il est donc important de détecter les signes d'atteinte rénale et de commencer le traitement dès que possible pour empêcher qu'elle n'évolue vers une insuffisance rénale. Une progression vers une insuffisance rénale nécessitera une dialyse ou une transplantation rénale. Sans un de ces traitements, un décès précoce aura lieu. Les risques sont plus importants lorsque la glycémie est mal contrôlée, et sont encore aggravés par la cigarette, l’hypertension ou l’hyperlipidémie.  

Dépistage de néphropathie Dosages annuels de la microalbuminurie Commencer 5 ans après le diagnostic ou au début de la puberté Surveiller la tension artérielle Traiter la microalbuminurie, la protéinurie et/ou la tension artérielle élevée avec des médicaments Améliorer le contrôle (pour réduire l'HbA1c) Une recherche de protéinurie doit être effectuée chaque année par dosage de la microalbuminurie ou à l’aide de bandelettes réactives aux protéines. Le dépistage doit commencer à la puberté, ou cinq ans après le diagnostic du diabète de type 1. La tension artérielle doit être contrôlée au moins une fois par an et comparée à des normes tenant compte de l'âge et du sexe. Recherchez les antécédents familiaux d'hypertension, d'atteinte rénale, d'accident vasculaire cérébral ou de problèmes cardiaques. Un tableau des valeurs normales de tension artérielle est inclus dans le manuel. Un traitement avec des inhibiteurs de l'ECA (notamment l'énalapril) peut aider, et une réduction de l'apport total en protéines peut réduire la microalbuminurie. L'hypertension peut être traitée avec tout type de médicaments hypotenseurs (diurétiques, bêta-bloquants ou inhibiteurs de l’ECA). L'amélioration du contrôle glycémique demeure le principal facteur individuel de réduction de la microalbuminurie. Conseillez au patient d'arrêter de fumer.

Rétinopathie Saignement et nouveaux vaisseaux sanguins dans l’œil 5 à 10 % de risque de cécité Améliorer rapidement un mauvais contrôle peut aggraver la rétinopathie Commencer le dépistage 5 ans après le diagnostic ou au début de la puberté Examen oculaire Rétinoscopie Un fond d’œil est préférable si réalisable Une rétinopathie est provoquée par un saignement et la formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans la rétine de l'œil. Les personnes atteintes de diabète ont un risque de cécité de 5 à 10 %. Dix ans après avoir été atteints d'un diabète de type 1, environ 50 % des patients développent une rétinopathie diabétique. Une amélioration rapide du contrôle glycémique, en particulier chez les patients qui étaient très mal contrôlés (HbA1c > 10 %, 86 mmol/mol), est parfois associée à une aggravation très rapide de la rétinopathie. Le dépistage doit commencer 5 ans après le diagnostic ou au début de la puberté et doit avoir lieu annuellement. Le dépistage est réalisé par rétinoscopie ou par un fond d'œil.

Cataracte/hémorragie rétinienne 12 Cataracte/hémorragie rétinienne Cataracte Hémorragie rétinienne Tout bon programme de diabétologie doit proposer des bilans de santé annuels systématiques réalisés par une équipe pluridisciplinaire. Lors de ces bilans, on évaluera la lipidémie, la fonction thyroïdienne, la fonction rénale, la protéinurie et la microalbuminurie, la tension artérielle, le poids, la taille et la croissance. Un examen régulier (au moins une fois par an) des yeux (fond d'œil par exemple) et des pieds visant à rechercher une éventuelle neuropathie, des problèmes circulatoires et des lésions des pieds sera intégré à ce dépistage. Ces bilans sont généralement effectués dans le cadre d'un programme de contrôle de la qualité du centre de diabétologie. Toutefois, même s'il ne s'insère pas dans un programme particulier, le dépistage des complications est extrêmement important pour le patient car une détection précoce et un traitement adapté contribuent à prévenir de nombreux problèmes ultérieurs. Les complications les plus courantes sont décrites ci-dessous.

Complications microvasculaires rétiniennes Rétine normale Rétinopathie proliférante

Rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP)

Rétinopathie diabétique proliférante (RDP)

Post-laser/traitements pour RDP graves

Facteurs de comorbidité

Facteurs de comorbidité (1) Non causés par le diabète Plus courants chez les enfants et les adolescents atteints de diabète Prédisposition génétique courante Maladie auto-immune Absence fréquente de symptôme clinique Dépistage en laboratoire nécessaire Le diabète de type 1 est associé avec d'autres troubles métaboliques. Ces troubles ne sont pas dus au diabète ou à un mauvais contrôle de celui-ci mais à une prédisposition génétique courante qui est commune à ces maladies auto-immunes et au diabète de type 1, lui-même de nature auto-immune.   Il n'est généralement pas possible de savoir précisément quels enfants ou adolescents sont les plus prédisposés à ces maladies, c'est pourquoi on conseille, en fonction des moyens disponibles, de procéder à un dépistage clinique en réalisant des examens de laboratoire. La plupart des troubles métaboliques associés au diabète sont identifiables par des méthodes simples, par exemple en dressant un bilan détaillé des antécédents médicaux de l'enfant, en traçant sa courbe de croissance pour la comparer aux valeurs standard, en recherchant une pigmentation ou une dépigmentation anormale ou encore un goitre.

Facteurs de comorbidité (2) Dysfonctionnements de la thyroïde Goitre, hypothyroïdie, hyperthyroïdie Tests de la fonction thyroïdienne, anticorps thyroïdiens Maladie cœliaque Sensibilité au gluten  dysfonctionnement intestinal Anticorps anti-transglutaminase ou anti-endomysium ou anti-gliadine positifs, souvent asymptomatiques Maladie d'Addison Réduction inexpliquée des doses d'insuline, hypoglycémie, croissance lente, fatigue, augmentation de la pigmentation de la peau Adresser le patient à un service compétent Les dysfonctionnements de la thyroïde, notamment les goitres bénins, l'hypothyroïdie (thyroïde sous-active), l'hyperthyroïdie (thyroïde hyperactive), sont plus courants chez les patients atteints de diabète de type 1, touchant 20 à 40 % de cette population. Un dépistage avec des tests de la fonction thyroïdienne et des anticorps thyroïdiens est important car le traitement est simple, il ne coûte pas cher, et il représente une grande aide pour l'enfant. La maladie cœliaque est provoquée par une intolérance au gluten, une protéine trouvée dans le blé et les produits à base de blé, qui entraîne un dysfonctionnement intestinal. Cette maladie peut entraîner un déficit de croissance et parfois un mauvais contrôle glycémique. Elle est plus courante chez les personnes atteintes d'un diabète de type 1. Elle ne se manifeste par aucun symptôme chez la plupart des enfants et adolescents touchés par le diabète de type 1, sinon par des symptômes non spécifiques comme un malaise abdominal (flatulence, dyspepsie, diarrhée, douleurs abdominales non spécifiques), une accentuation des hypoglycémies, un ralentissement de la croissance et/ou un retard de la puberté. L'élimination du gluten de l’alimentation fait disparaître la plupart des symptômes et des effets de la maladie. Une insuffisance surrénale peut apparaître chez les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1. On la suspectera en cas de diminution inattendue ou inexpliquée des besoins en insuline accompagnée d'une hypoglycémie sévère ou inexpliquée. Un retard de croissance, une perte de poids, une fatigue inexpliquée et/ou une pigmentation anormale de la peau doivent évoquer une insuffisance surrénale. Consultez un spécialiste en cas de suspicion.

Autres problèmes Ostéopénie Nécrobiose lipoïdique des diabétiques Plaques dures douloureuses/responsables de démangeaisons sur la peau Lipohypertrophie (si les sites d'injection ne sont pas variés correctement) Lipoatrophie Un mauvais contrôle glycémique sur une période prolongée aboutit souvent à une réduction de la mobilité articulaire (RMA). La RMA est indolore mais dénote un mauvais contrôle glycémique. Elle peut être évaluée en demandant au patient de placer ses mains en position de prière. Ostéopénie. Un diabète de type 1 mal contrôlé accentue les insuffisances et/ou déficiences chroniques en vitamine D, favorisant ainsi l'ostéopénie. Une exposition suffisante au rayonnement solaire ou une supplémentation en vitamine D, ainsi que des apports en calcium adaptés pendant l'enfance, sont indispensables à la bonne santé osseuse. La nécrobiose lipoïdique des diabétiques se traduit par l'apparition sur la peau de plaques dures douloureuses ou responsables de démangeaisons qui peuvent s’infecter ou s'ulcérer. Elle survient chez les adolescentes et les jeunes femmes atteintes de diabète. Ces plaques se développent le plus souvent sur l’avant des tibias, généralement sur les deux jambes. Une lipohypertrophie a lieu lorsque l'insuline est toujours injectée sur les mêmes sites, provoquant une cicatrisation localisée des tissus sous-cutanés, et des dépôts de graisse plus ou moins volumineux au niveau des sites d'injection ; elle peut avoir lieu au niveau d'un site d'injection, quelle que soit leur localisation. Ce problème peut freiner l'absorption de l'insuline ou favoriser une absorption irrégulière. La rotation des sites d'injection permet de prévenir son apparition. Pour garantir une absorption régulière, on évitera de réaliser les injections dans les zones lipohypertrophiques. La lipoatrophie se caractérise par une perte localisée de graisse sous-cutanée qui crée une dépression de la peau plus ou moins importante. Adressez tous les enfants présentant ce problème à un service compétent.

Nécrobiose lipoïdique des diabétiques

Complications cutanées des injections d'insuline Lipohypertrophie Lipoatrophie

23 Questions Réponse aux questions.

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