ERREURS TRANSFUSIONNELLES EFFICACITE DU RETOUR D ’EXPERIENCE JJ Cabaud – C Desaint – F Ferrer Le Cœur Coordination Régionale Hémovigilance - DRASSIF

EN FRANCE, LE RISQUE GLOBAL D ’ERREUR D ’ATTRIBUTION EST ESTIME A 1 /30 000 L’analyse des défaillances dont les causes sont souvent liées à des erreurs ou des écarts de pratiques, met en évidence plusieurs dysfonctionnements voire des difficultés chroniques d’origine organisationnelle et/ou liés au contexte environnemental AFGRIS - 21/10/05

La Notification début 2005 en Ile de France de 4 accidents par erreurs d’attribution de concentrés de globules rouges ABO incompatibles a conduit l’ensemble des professionnels des établissements de santé concernés à une analyse rigoureuse des défaillances et à définir des actions prioritaires AFGRIS - 21/10/05

Cette démarche a nécessité une totale transparence et une connaissance approfondie des processus pour permettre : D’identifier les dysfonctionnements et les écarts de pratiques De prendre les mesures correctives et préventives D’assurer le suivi du plan d’action inscrit dans le programme de gestion des risques de l’établissement L’implication forte de tous les acteurs et le soutien de la Direction, la CME et la DSI AFGRIS - 21/10/05

LES ECARTS DE PRATIQUES MEDICALES CONSTATES ONT PERMIS DE SENSIBILISER ET INCISTER SUR LES POINTS SUIVANTS : La prescription médicale L’information et le consentement Le contrôle d’identité du patient La mise à jour du dossier transfusionnel La vérification pré transfusionnelle des concordances et du contrôle ultime « en unité de lieu, de temps et d’action » AFGRIS - 21/10/05

LES RISQUES LIES A L’ ENTREPOSAGE DES PSL DANS LES SERVICES, AUX BLOCS, EXIGENT : Une évaluation des besoins en produits sanguins Une distribution limitée de produits par patient Une logistique adaptée, efficace, au bon moment Un stockage intermédiaire des produits, défini en attente de transfusion La vérification pré transfusionnelle des concordances et du contrôle ultime « en unité de lieu, de temps et d’action »

LA SECURITE DE L’ ACTE TRANSFUSIONNEL NECESSITE DE VEILLER A : Une formation aux procédures locales pour tous les nouveaux arrivants, les vacataires voire les intérimaires Une formation continuée structurée Une évaluation régulière des pratiques Une contractualisation avec les sociétés d’intérim pour le suivi des compétences AFGRIS - 21/10/05

UNE ATTENTION PARTICULIRE SERA PORTEE LORS DU RECRUTEMENT DE PROFESSIONNELS A DIPLÔME ETRANGER RECONNU : Infirmiers et Médecins issus de pays où les pratiques transfusionnelles sont différentes Vérifier la formation initiale théorique et pratique Envisager une formation adaptée en transfusion sanguine permettant une maîtrise de l’acte transfusionnel AFGRIS - 21/10/05

UNE INFORMATION MARQUEE AUPRES DES INSTANCES ET DU RESEAU D’ HEMOVIGILANCE DES ENSEIGNEMENTS TIRES DES EXPERTISES : Direction régionale - DRASSIF Services déconcentrés - DDASS Unité d ’hémovigilance - AFSSaPS Direction générale de la santé - DGS Direction de l’ hospitalisation - DHOS Etablissements de santé franciliens Etablissement français du sang IdeF Centre de transfusion sanguine des armées AFGRIS - 21/10/05

CONSTITUTION D ’UN GROUPE DE TRAVAIL REGIONAL COMPOSE DE : Professionnels du Réseau d ’Hémovigilance, de Représentants d ’Associations et d’Institutions, associant l ’Inspection régionale de la santé et la Conseillère technique et pédagogique régionale AFGRIS - 21/10/05

OUTRE LES RECOMMANDATIONS RELATIVES A : La prescription médicale des produits sanguins L’organisation logistique des transports et la conservation des produits en attente de transfusion UN THEME ESSENTIEL CONCERNE : Les ressources humaines et la maîtrise de l’acte transfusionnel AFGRIS - 21/10/05

QUATRE AXES DE RECOMMANDATIONS : Inscription au registre ADELI des professionnels de santé titulaires d’un diplôme étranger reconnu « rôle de sentinelle et informatif des DDASS » Formation de mise à niveau des infirmiers à diplôme étranger reconnu, issus de pays où les pratiques transfusionnelles sont différentes, et des médecins à diplôme étranger exerçant la profession d’infirmier (selon un cahier des charges établi) AFGRIS - 21/10/05

QUATRE AXES DE RECOMMANDATIONS : Recommandations pour le recrutement, l’affectation et l’intégration des soignants cas spécifique des vacataires et intérimaires Propositions visant à améliorer la sécurité des pratiques transfusionnelles AFGRIS - 21/10/05

L ’APPLICATION DES RECOMMANDATIONS SUPPOSE QUE LES INFIRMIERS ET MEDECINS TIENNENT A JOUR LEURS CONNAISSANCES ET EVALUENT REGULIEREMENT LEURS PRATIQUES : Réflexion menée sur le principe d’une attestation de suivi des compétences ou habilitation aux gestes à risque dont la transfusion Entretien des connaissances et adaptation aux procédures locales dans le cadre d’une formation continuée dispensée dans les établissements pour s’assurer du maintien des compétences AFGRIS - 21/10/05

L ’APPLICATION DES RECOMMANDATIONS SUPPOSE QUE LES INFIRMIERS ET MEDECINS TIENNENT A JOUR LEURS CONNAISSANCES ET EVALUENT REGULIEREMENT LEURS PRATIQUES : Démarche d’audit et d’évaluation régulière des pratiques inscrite dans le programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques Recensement des outils et des supports de formation utilisés par les établissements Mise à disposition de la collectivité régionale après validation, via le site Internet de la DRASSIF AFGRIS - 21/10/05