Surveillance épidémiologique Signalement Dr Y. Berrouane EOHH CHU de Nice DU d’Hygiène Hospitalière 2017-2018

Surveillance épidémiologique - définition Recueil continu et systématique Analyse et interprétation des données sur la santé nécessaires pour la planification, la mise en oeuvre et l’évaluation des pratiques de santé publique Dissémination de ces données à ceux qui doivent les utiliser  Surveiller pour agir

Objectifs de la surveillance : Orienter la politique de prévention en : Mesurant le niveau des risques infectieux : détecter les tendances dans la fréquence de survenue des cas détecter des phénomènes nouveaux (ex. : épidémies) Motivant les professionnels : améliorer les pratiques stimuler la recherche épidémiologique (facteurs de risque, évaluation des mesures) CTIN. 100 recommandations…1999, 2ème éd.

Établissement d’un programme de surveillance comportant les objectifs, les services et unités, Les indicateurs et les modalités de diffusion des résultats Détermination de la méthodologie de surveillance : patients inclus et exclus, variables, méthode de recueil, de validation, de contrôle de qualité, de saisie et d’analyse, partage des tâches Recueil des informations Production des indicateurs et analyse statistique (taux) Interprétation Présentation (rapport, tableaux et figures) Suivi des indicateurs dans le temps pour évaluer l’efficacité des actions Diffusion des résultats, discussion et décision des actions correctrices prioritaires à mener D’après MP Tavolaci

Epidémiologie Descriptive : Explicative : Combien y a-t-il d’infections ? Lesquelles ? Où…? Quand…? Explicative : Est-ce que le sondage urinaire favorise la survenue d’une infection urinaire ?

Pourquoi surveiller : SENIC project Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (Haley RW. Am J Epidemiol 1985;121:182-205) Echantillon de 338 hôpitaux Inf. urinaires, inf. site opératoire, pneumopathies, bactériémies Programme de surveillance: 1 médecin, 1 infirmière p/250 lits, 1 système de restitution des résultats Hôp. avec programme : réduction du taux d’IN de 32% Hôp. sans programme : augmentation de 18% Nota : Effet « Hawthorne » (résultat positif du fait de se savoir sous surveillance)

Pourquoi surveiller Haley, Am J Epidemiol 1985;121:182-205

Expériences récentes Surveillance Réanimation RAISIN - France L’Hériteau F et al. J Hosp Infect 2007;66:123-129 http://www.cpias-auvergnerhonealpes.fr/Reseaux/REA/Journee/2017/1_lepape_rearaisin_resultats2016.pdf (Consulté le 05/12/2017) Surveillance ISO RAISIN - France http://www.cpias-auvergnerhonealpes.fr/Reseaux/ISO/Journee/2017/1_maupee_resultats_iso_nat.pdf (Consulté le 05/12/2017) Astagneau P et al. J Hosp Infect 2009;72:127-134

Autres réseaux Surveillance Allemagne (Réseau KISS) Etats Unis Gastmeier P. et al. J Hosp Infect 2008; 70 Suppl. 1:11-16. Etats Unis NNIS : National Nosocomial Infection System NHSN : National Healthcare Safety Network (9 000 établissements) Europe : E-CDC

Qualités d’un système de surveillance Recueil Simplicité Acceptabilité Résultats produits représentativité des patients surveillés pertinence (gravité, fréquence, action possible) validité des résultats : sensibilité : capacité d’identifier correctement les sujets atteints d’IAS spécificité : capacité d’identifier correctement les sujets qui ne sont pas atteints Rétro-information : - existence et rapidité

Différents objectifs : différentes logiques Surveiller pour prévenir Logique épidémiologique : décrire une situation, identifier des tendances, en calculant des taux qui tiennent compte d’une compréhension des risques établir des comparaisons orienter des politiques de prévention évaluer le résultat des mesures prises

Une logique de communication EOHH - services Retour d’ information rapide Effet « Hawthorne » (résultat positif du fait de se savoir sous surveillance) Dialogue multidisciplinaire autour de l’ infection, du risque et des mesures de prévention : revues des cas, RMM, ... Une logique de recherche Données permettant faire hypothèses Surveillance en continue facilitant la mise en place d’ enquêtes spécifiques

Une logique de communication vers le patient : ex : communication de résultats aux Etats-Unis demande réelle des patients ? ScopeSanté Logique de tableau de bord à afficher attention à ce que les indicateurs soient signifiants ! Attention à ce que les indicateurs soient compréhensibles (exit « score agrégé »)

Mesures de base en épidémiologie Mesure des cas rapportée à la population étudiée = un rapport Définir précisément les 2 termes du rapport : numérateur : définition d’un cas dénominateur : définition de la population étudiée Proportion : le numérateur est une partie du dénominateur P = a/(a+b) (Ex : proportion de SARM dans l’espèce) Ratio : le numérateur et le dénominateur correspondent à 2 classes différentes d’une même variable ex : Ratio H/F ou sex ratio : 49/51 = 0,96 (0.96 homme pour 1 femme)

Ratio ou indice : Rapport de 2 effectifs qui sont de nature différente : Nombre de patients / IDE Taux : Rapport qui mesure la survenue d’un événement au cours du temps - Numérateur : individus ayant subi un événement pdt une période de tps définie - Dénominateur : ensemble des individus susceptibles de connaître l’événement pendant cette période (individus « exposés ») Exemple : - surveillance des pneumopathies associées à la ventilation, service de réa A, année 2012 - quels individus au numérateur, quels individus au dénominateur quelle période de temps ?

Méthodologie de la surveillance Choix des définitions des infections standardiser +++ Choix des indicateurs et des données à recueillir nombre d’infections, proportions, taux, ... facteurs de risque, facteurs de confusion Choix des méthodes quels services ?, quand ?, quelles données ?…. Types et méthodes de surveillance

Définitions Elaboration : Références CDC 1988 et 1992, CSHPF 1995, CTINILS 2007 Parfois, définitions par des sociétés savantes : pour des populations particulières (néonatologie) pour des définitions “difficiles” (infections sur KT..) Références CTINILS. Définition des infections associées aux soins. Mai 2007 HCSP. Surveiller et prévenir les Infections Associées aux Soins HygièneS 2010;XVIII,4:39-46

Choix des données à recueillir Relatives au patient âge, sexe, facteurs de risque intrinsèques : obésité, dénutrition, diabète …? facteurs de risque extrinsèques : durée d’hospitalisation, exposition aux dispositifs invasifs, … Relatives à l’infection date de prélèvement, date signes cliniques micro-organismes, quantification, phénotypes de résistance …

Méthodes Nouveaux cas ou cas présents ? Continuité dans le temps Incidence : nouveaux cas Prévalence : cas présents un jour donné, un moment donné Continuité dans le temps Incidence discontinue (par ex. : ISO 4 mois par an tous les ans) Incidence continue (par ex. ISO toute l’année) Dans l’espace : Réseau inter-régional, national Surveillance générale dans tout l’ES (enquête BMR)

Surveillance ciblée par service ou spécialité (réa, dialyse,…) de patients (ex : greffés de moelle, porteurs de CVC…) Méthodes de recueil des données tous les patients infectés ou non patients infectés seulement car données agrégées déjà disponibles pour le dénominateur (nombre de patients, nombre d’interventions chirurgicales) Détection des cas passive : signalement spontané par les médecins, ou autres prof. active : professionnels mandatés (EOHH, correspondants)

Enquêtes épidémiologiques Enquête de prévalence situation à un instant t donné : tous les cas (ex : 1 jour donné ) : photographie Enquête d’incidence situation sur une période donnée : nouveaux cas (ex : trimestre, année…) : film

Prévalence Mesure des cas présents à un moment donné 2 types de numérateur possibles : nombre de cas de patients infectés nombre de cas d’infections actives 1 dénominateur possible : nombre de patients présents

Taux de prévalence Nombre d’infections PRESENTES chez les patients du service x 100 Nombre de PATIENTS HOSPITALISES dans le service à un instant donné (ex. : un jour, une semaine, etc...)

Prévalence A B C D E F temps Jour Fréquence Jx Jy Jz

Prévalence A B C D E F temps Jour Fréquence Jx Jy 25% Jz 75%

Incidence Mesure de la survenue des nouveaux cas pendant une période donnée Numérateur : nombre de nouveaux cas d’infections 2 types de dénominateurs possibles nombre de patients exposés pendant la période (taux d’incidence cumulée ou d’incidence) nombre de jours à risque pendant la période (taux de densité d’incidence)

Taux d’incidence cumulée (ou tx d’incidence) Nombre de NOUVELLES infections chez les patients admis x 100 Nombre de PATIENTS ADMIS dans le service pendant une période donnée Inconvénient : 1 patient hospitalisé pdt 3 jours compte autant qu’1 patient hospitalisé pdt 20 jours

Incidence A B C D E F temps t1 t2

Incidence A B C D E F t1 t2 temps t1-t2 : 2 cas d’infections sur 4 nouveaux admis Tx = 50%

Comparaison de taux d'incidence Période t1 à t2 Réa A Réa B Nb patients admis 300 500 Nb de pneumonie 40 45 Taux d'incidence 13% 9% Ventilation : - Pts ventilés - Nb de journées de ventilation - Tx de densité d'incidence

Comparaison de taux d'incidence (2) Période t1 à t2 Réa A Réa B Nb patients admis 300 500 Nb de pneumonies 40 45 associées à la ventilation (PAVM) Taux d'incidence 13% 9% Ventilation : - Pts ventilés 210 (70%) 150 (30%) - Taux d’incidence (pts ventilés) 19% 30%

Comparaison de taux d'incidence (3) Période t1 à t2 Réa A Réa C Nb patients admis 300 500 Nb de pneumonies 40 45 Taux d'incidence 13% 9% Ventilation : - Pts ventilés (%) 210 (70%) 350 (70%) - Taux d’incidence (pts ventilés) 19% 13%

Comparaison de taux d'incidence (4) Période t1 à t2 Réa A Réa C Nb patients admis 300 500 Nb de pneumonies 40 45 Taux d'incidence 13% 9% Ventilation : - Pts ventilés (%) 210 (70%) 350 (70%) - Taux d’incidence (pts ventilés) 19% 13% - Nb de journées de ventilation 3150 (15j) 2100 (6j) (durée moyenne de ventil) - Tx de densité d'incidence 13/00 21/00

Taux de densité d’incidence Nombre de NOUVELLES infections chez les patients du service x 1000 DUREE d’exposition à un RISQUE (hospitalisation, KT, ventilation) sur une période donnée

Autres définitions Taux d’attaque : Taux de mortalité : incidence cumulée lors d’une épidémie donc la période = la durée de l’épidémie Taux de mortalité : rapport du nombre de décès sur le nombre de personnes exposées Taux de létalité rapport du nombre de décès sur le nombre de personnes atteintes de la maladie étudiée

Avantages / Inconvénients Prévalence : Prudence dans l’interprétation : Echantillonnage? La proportion des infections de longue durée est majorée par rapport à celles de courte durée Ne pas faire de lien entre facteur de risque et infection Avantages : courte période Enquête sur tout l’établissement possible

Avantages / Inconvénients Incidence : Données robustes Pas de biais dans l’échantillonnage (si bien conduite) Etude possible des facteurs de risque Inconvénients : Lourdeur, coût humain ++ Longues (résultats très retardés par rapport à l’événement)

Méthodes de recueil Sensibilité calculée par rapport à une méthode de référence (révision de tous les documents disponibles) Sources / Critères Auteur Sensibilité (%) Déclaration des infections Freeman, 15-35 RID1981 Feuille de traitement AB Wenzel, 48 AmJEpidemiol,1975 Examens microbio + Wenzel, 33-65 AmJEpidemiol,1975 Résultats microbio + contacts service + dossiers de soins Glenister, 1993 76-89

Niveau minimum de surveillance Réf : SFHH, HCSP. Surveiller et prévenir les IAS. Sept. 2010 Enquête Nationale de Prévalence (ENP) Participation tous les 5 ans Surveillance des secteurs à risque Chirurgie et réanimation notamment Suivi des Bactéries Multi-Résistantes aux AB Données issues du laboratoire de microbiologie Avec alerte lors de situations à risque Identification des infections présentant un caractère particulier justifiant son examen lors d’une réunion de morbi-mortalité et/ou un signalement externe à l’ARS et au CCLIN Recueil des données réglementaires : bilans standardisés et tableau de bord (ICALIN, ICALISO ….)

Surveillances en réseau – France Organisation jusqu’en 2016 Inter-régions : 5 Centres de Coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CCLIN Antennes Régionales : ARLIN Niveau national : Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales RAISIN les 5 CCLIN + l’InVS (Département maladies infectieuses, unité Infections nosocomiales et résistance aux antibiotiques)

Les CCLIN - France

En attendant :

Signalement des IAS

Signalement des IAS Textes réglementaires Loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire Décret du 26 juillet 2001 = dispositif d’alerte s’intégrant dans un dispositif plus général de vigilance et surveillance des infections - la surveillance des IAS aux échelons locaux, régionaux et nationaux - les systèmes réglementaires de vigilance liés aux produits de santé - la DO de certaines maladies infectieuses Circulaire du 22 janv 2004

Instruction DGOS/PF2/DGS/RI3 n° 2012-75 du 13 février 2012 Outil e-SIN (télésignalement des Infections associées aux soins) Cf CCLIN Sud Est - Onglet Signalement – Présentation de l’application : pdf de formation Accès sécurisé : nominatif – mot de passe Transmission immédiate à diverses structures

Les textes récents sur le signalement Arrêté du 27 février 2017 relatif au traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé «portail de signalement des évènements sanitaires indésirables» - Arrêté du 27 février 2017 fixant la liste des catégories d’événements sanitaires indésirables pour lesquels la déclaration ou le signalement peut s’effectuer au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables - Décret n°2017-129 du 3 février 2017 relatif à la prévention des infections associées aux soins - Arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales - Décret n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales - Délibération n° 2016-325 du 3 novembre 2016 portant avis sur un projet d’arrêté relatif au traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé "Portail de signalement des événements sanitaires indésirables" (demande d’avis n° 16016139) - Décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 relatif au portail de signalement des événements sanitaires indésirables

Le signalement SpF CPIAS

Objectif Un dispositif orienté vers l’action Détecter des IN rares, graves ou récurrentes pouvant nécessiter la mise en place de mesures de prévention et de contrôle à l’échelon local, régional ou national. Dispositif mis en place dans les ES Repose sur les EOHH Evaluation spécialisée de la situation Validation par le responsable du signalement (officiellement nommé) Dispositif d’expertise et d’aide CPIAS

Réa - RAISIN