Signalement des IAS Retour d’expérience (REX) T.Fosse DU Hygiène 16/05/2018

Signalement Interne Signalement   surveillance Pratiques professionnelles Taux d’infections Evitabilité Facteurs de risque Gravité Exhaustivité site surveillé Convergence bactérièmies ISO

Le signalement des infections au CHU de Nice : un circuit à double sens MEDECINS responsables Service et UF) DETECTE une Infection ENVOIE un signalement « spontané » VALIDE les données RENVOIE le signalement SELECTIONNE (BACTERIOLOGIE) : - Bactériémies sur cathéter - BMR, Pus en chirurgie ENVOIE un signalement « sollicité» Pour la validation des cas d’infections repérées par ce traitement des données et pour le signalement des IAS, un circuit à double sens fonctionne entre les services et nous. Ainsi, si le service détecte une infection, il peut nous envoyer un signalement spontané, que nous analysons et incluons dans la base. A l’inverse, nous sélectionnons dans la base des prélèvements bactériologiques évocateurs d’infection et nous envoyons un signalement sollicité au service qui nous retourne le signalement confirmé ou non. EOHH: détermine niveau signalement Interne établissement (surveillance IAS) et externe aux tutelles (IAS particulières) 3

Dossier Patient (CLINICOM®) Qbloc® Traitement et Analyse des Données Surveillance des ISO : utilisation de données déjà informatisées (Cf. Objectifs plan IAS 2015 suivi prothèses orthopédiques PTH et PTG) EOHH DIIM Laboratoire (GLIMS®) Dossier Patient (CLINICOM®) Qbloc® Données administratives Date hospitalisation - Service Bactériologie : - Prélèvements, - Micro-Organismes, - Résistance… Données administratives : - Séjour(s), consultation Post-op - Date de dernier contact - Devenir (Décès, réhospitalisation..) Formulaire Bloc : - Intervention - Durée, - Score ASA….. Codes CCAM Identifiants patients Pour alimenter la base unique, nous essayons d’utiliser au maximum des données déjà informatisées L’Equipe d’Hygiène extrait des données du système du laboratoire en particulier toute la bactériologie Pour le suivi des ISO, le DIIM sélectionne des interventions sur la base de codes CCAM et extrait des données du Dossier Patient Informatisé en particulier, celles du formulaire Bloc opératoire renseigné pendant les interventions. L’équipe d’hygiène croise ensuite toutes ces données et les analyse EOHH Traitement et Analyse des Données 5

Dossier Patient Clinicom

Signalement interne/externe Signalement interne orienté surveillance (ISO, REA, MATER..) avec évaluation annuelle par service avec autres paramêtres audits PS /PC et résultats SHA, BMR.. Signalement externe centré réglementaire (épidémies, BHR, cas rares..). Déploiement e-sin en 2012: convergence signalement interne et externe dans une perspective de signalement des évènements indésirables associés aux soins = évaluation systématique de la gravité , évitabilité et engagement dans une démarche d’amélioration des pratiques avec retour d’expérience, « culture de l’erreur » Cohérence nouvel indicateur Bactérièmies Nosocomiales SARM

Exemple suivi des bactérièmies Convergence signalement interne/signalement externe pour les IAS potentiellement grave et liées aux actes invasifs Choix des bactérièmies et étude de la porte d’entrée (cathéters, sonde urinaire, post-opératoire) ou due à une BMR ou associée prescription carbapénème répondant à des critères suffisants (documentation et validation IAS) Indispensable: suivre en parallèle l’étude des facteurs de risque par des audits ou enquêtes d’incidence/prévalence durée KT périphérique, VVC, conditions de pose et suivi..

Critères repérage bactérièmies AS Délai (>48h) après l’entrée (attention repérage ré- hospitalisation pour complication post-opératoire ou réalisation autres gestes invasifs) Matériel intra-vasculaire ou sonde urinaire.. Intervention (chirurgicale, imagerie, explorations..) Germe ou résistance particulière Antibiothérapie particulière (molécule de recours t.q carbapénème, linézolide..)

Outil signalement-surveillance

Recentrage sur bactérièmies/actes invasifs + alertes pharmacie carbapénèmes

CONTEXTE Programme national pour la sécurité des patients Déclaration évènements indésirables associés aux soins et financement « qualité des soins » (IFAQ2014-2018). CPOM avec ARS amélioration signalement externe des infections associées aux soins + outil national « e-Sin » Unification/régionalisation (ARS) circuit vigilances (confirmé loi santé 2015)

Impact attendu Amélioration sécurité des soins (axe 3 Propias): réduction des IAS invasives (cathéters, sondes urinaires..) et diminution transmission croisée des bactéries (y compris BMR/BHRe). Impact financier attendu: diminution durée séjour et coûts infections, futur intéressement qualité des soins dans les établissements, attractivité établissement de santé (image qualité et sécurité des soins).

Que signaler? Comment améliorer l’exhaustivité du signalement interne et externe? Germe-localisation-résistance Evident Klebsiella pneumoniae résistante carbapénème Moins évident fungémies à Candida autre que espèce C. albicans Gravité à évaluer selon pathologie et comorbidités Exemple bactérièmie nosocomiale associée (pas forcement liée) au décès < 15j hémocultures positives. Evitabilité à évaluer selon conditions survenue infection Exemple bactérièmie liée à un cathéter avec traçabilité insuffisance (date, conditions pose et maintenance)

Exemples signalements interne/externe CHU de Nice

Information patients – Correspondants Information patients – Correspondants* médecins et référents structures d’aval En pratique deux situations de signalement: Signalement bactérie potentiellement épidémique (actualité BHRe) = traçabilité information BMR et mesures (documents patient, lettre de sortie, mesures à suivre) pendant, après hospitalisation et nouvelle hospitalisation. Prévention épidémies loco-régionales (suivi ARS ARLIN permanent). Signalement infection associée aux soins potentiellement liée à un geste invasif = traçabilité information patient, condition de survenue et modalités prise en charge infection. Retour d’expérience et amélioration pratiques professionnelles (Formation DPC).

A81 Il existe une démarche d’analyse des causes en cas d’évènement infectieux grave On entend par protocole d'analyse des causes des évènements infectieux graves, l'existence d'une démarche dans l'établissement vis-à-vis de cette méthode. L'établissement se questionne de l'intérêt d'une telle démarche lorsqu'un évènement infectieux grave se produit. A titre d’exemple, un évènement infectieux grave peut être : - un décès associé à une infection nosocomiale ; - une infection profonde du site opératoire ; - des infections à bactéries multi résistantes ; - des cas groupés ….. Cet évènement infectieux grave a été détecté par le système de signalement interne ou par tout autre système d’informations (surveillance…) Les méthodes utilisées pour cette analyse des causes sont à titre d’exemple : une revue-morbimortalité, la méthode Alarm, l’analyse de scénarios…. ÉLÉMENTS DE PREUVE Un document de l’établissement atteste que celui se pose la question de l’analyse approfondie des causes en lien avec le risque infectieux Ou rapport d’une analyse approfondie des causes en lien avec le risque infectieux

Bactérièmie S.aureus métiS Patiente 84 ans 12 et 13/4/2013 – 3 paires d’hémocultures sur 6 prélevées par une veine périphérique reviennent positives à S.aureus Suspicion infection de la loge du pace-maker mis en place environ un mois auparavant (BAV transitoire complet) = écouvillon suppuration locale S.aureus métiS Traitement ablation du matériel (revient positif au même germe) + bristopenxgentamicine. Relais par tavanic x2 pendant une semaine. Suite favorable avec remise en place PM contro-latéral

Bactérièmie S.aureus métiS

Bactérièmies nosocomiales (BN SARM) Indicateur expérimental bilans 2013 et 2014). CHU Nice 2014 18 cas 7 cas acquis avec analyse approfondie des causes (AAC) 5 cas importés 5 cas iatrogènes ambulatoire ou communautaires 1 cas colonisation (1 hémoculture positive au cours épisode bactérièmique principal à Pseudomonas aeruginosa). Grille analyse des causes CCLIN

Votre résultat BN-SARM 2014 I. L’indicateur est représenté par la proportion d’épisodes de bactériémies nosocomiales à SARM (BN-SARM) ayant fait l’objet d’une analyse des causes, parmi l’ensemble des BN-SARM recensées dans l’année, et exprimé sous forme du degré d’atteinte de l’objectif de gestion du risque SARM, par un code couleur vert, jaune ou orange si respectivement 75-100% des épisodes nosocomiaux, 50-75%, ou <50% des épisodes ont fait l’objet d’une analyse approfondie des causes. Pour les établissements ayant un nombre de BN-SARM égal à 0, cet indicateur est restitué « non applicable » (NA). Indicateur principal « Taux de bactériémie nosocomiale à SARM ayant fait l’objet d’une analyse des causes parmi les bactériémies nosocomiales à SARM relevées dans l’année » 100 % (n=7/7) II. L’indicateur complémentaire, reflète le recrutement de l’établissement et le risque nosocomial d’infection à SARM à partir du nombre total annuel d’épisodes de bactériémies à SARM recensé dans l’établissement. Pour les établissements ayant un nombre de Bactériémie à SARM égal à 0, cet indicateur est restitué « non applicable » (NA). Indicateur complémentaire «Taux de bactériémie nosocomiale à SARM parmi l’ensemble des bactériémies à SARM relevées dans l’année » 38.9 % (n=7/18)

BN SARM Bilan 2015 Dès 2016, l’indicateur BN-SARM sera opposable chaque année aux établissements de santé concernés par ce recueil. Au regard de l’analyse des deux années de simulations 2014 et 2015, un ajustement du calcul de l’indicateur principal sera réalisé sur la base des BN-SARM identifiées potentiellement évitables. Le cahier des charges de l’indicateur 2016 sera révisé en ce sens, des outils d’aide à la réalisation d’une évaluation préliminaire du caractère potentiellement évitable seront mis à disposition.

Outils CPIAS NA CREX Bactérièmies SARM Infections urinaires ISO Q_ISO ALARM ORION

Lors de la POSE du DIV Prescription médicale absente ou non adaptée (indication, date, durée de pose ) Contre-indication à la pose du DIV Si CCI ou CVC, absence de pose au bloc opératoire dans des conditions d'asepsie chirurgicale Si CCI ou CVC, pas d'utilisation de la check-list bloc opératoire HAS Préparation cutanée non adaptée Si dépilation, dépilation non adaptée Hygiène des mains non adaptée Port des gants non adapté Port des EPI non adapté Tenue non adaptée Technique de pose non adaptée Absence de désinfection des embouts et robinets avant manipulation Fixation du dispositif non adaptée Absence de vérification per opératoire du matériel : mécanique (solidité des connexions), fonctionnelles (reflux sanguin, système perméable) Si CCI, CVC, PICC, absence de vérification de la position

Manipulation du DIV Absence de surveillance clinique Hygiène des mains non adaptée Port des gants non adapté Port des EPI non adapté Tenue non adaptée Absence d'utilisation de compresse stérile imbibée d'ATS alcoolique Réfection du pansement non adaptée (antisepsie, tenue, rythme de réfection) Absence de nouvel obturateur stérile à chaque ouverture du dispositif Absence de désinfection des obturateurs et valves avant accès au système Rinçage des voies non adapté Changement des lignes, tubulures non adapté Absence de retrait du dispositif si complication infectieuse Si CVP, absence d'évaluation quotidienne de la pertinence du maintien Si CVP, rythme de changement non adapté Si CCI, non respect du système clos Si CCI, aiguille de Huber non adaptée (type, diamètre, taille) Si CCI, changement de l'aiguille de Huber non adapté (opérateur formé et entrainé, antisepsie, tenue, hygiène des mains, rythme de changement)

Scénario ISO n° 1 (CCLIN SO) Un établissement a signalé deux infections du site opératoire (ISO) profondes consécutives à des chirurgies de l’épaule sous coeliochirurgie. Ces infections ont nécessité une reprise chirurgicale et une antibiothérapie adaptée. Ces deux cas font suite à trois autres ISO identifiées il y a un an, au même germe, et pour lesquelles des mesures d’amélioration avaient pourtant été mises en place. Le micro-organisme identifié, Propionibacterium acnes, est un commensal de la peau et du cuir chevelu. Deux des cinq infections sont survenues moins de 15 jours après l’intervention.

Principaux défauts de soins : 1er épisode infectieux: préparation cutanée défaillante avant la réalisation d’un geste invasif : délai entre préparation cutanée et intervention : préparation cutanée du patient réalisée en service (détersion en service) 2ème épisode infectieux: Préparation cutanée défaillante lors des injections intra-articulaires (arthro-scanners) Autres défauts de soins: Non respect de l’antibioprophylaxie et pratique d’emballage du membre après préparation Choix des antiseptiques : en cas d’intolérance à la PVP-I, détersion au savon doux, puis antisepsie à la chlorhexidine

Facteurs contributifs : Pas de contact entre l’équipe chirurgicale et les cabinets de radiologie réalisant les arthro-scanners Sentiment d’isolement du chirurgien face à cette problématique (peu de publications sur le germe concerné et le risque en chirurgie de l’épaule) Défenses qui auraient pu éviter cet évènement : Meilleure maîtrise du risque d’ISO lié à la flore endogène des patients : organisation de la préparation cutanée au plus près de l’intervention, arrêt de la technique d’emballage,… Maîtrise des pratiques d’antibioprophylaxie S’informer des pratiques d’injection intra-articulaire en secteur libéral (cabinet de radiologie)

Conclusion: Evènement évitable Défenses existantes : Culture de sécurité des professionnels et remise en cause des pratiques : les 3 premières infections ont fait l’objet d’une analyse approfondie aboutissant à des actions correctives (préparation cutanée au bloc, antibioprohylaxie, arrêt de l’emballage) Traçabilité de la douche pré-opératoire (cheveux compris) et de la préparation cutanée Comportements au bloc adaptés Environnement interventionnel adapté (locaux, aéraulique,…) Signalement interne et externe fonctionnel Surveillance des ISO suivant une méthodologie RAISIN Conclusion: Evènement évitable