Sédation et fin de vie A. Drowart CHU-Brugmann - 21/4/2007

Sédation: définition Sédation dans le contexte de médecine palliative = utilisation monitorée de médicaments pour induire des degrés variés d’inconscience afin d’obtenir un état de conscience diminuée ou absent (ie inconscience) dans le but de soulager le poids d’une souffrance autrement intraitable Intention = fournir soulagement adéquat de la détresse Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Définition de la sédation en soins palliatifs et continus La sédation en phase terminale pour détresse est la recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de vigilance, pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou faire disparaître la perception de situations physiques ou psychiques vécues comme insupportables par le patient, alors que toutes les approches disponibles et adaptées à chaque situation ont pu lui être proposées et/ou mises en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté. Sédation pour détresse en phase terminale: les recommandations de la SFAP, Méd Pal 2002;1:9-14

La sédation telle que définie : N’est pas: Anxiolyse: apaisement anxiété Technique d’analgésie: Abolition de la sensibilité à la douleur Utilisation comme somnifère Pratique alternative à l’euthanasie SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Plusieurs types de sédation Sédation transitoire contrôlée (sédation intermittente) Utilisation en routine / traiter douleur sévère et anxiété associées avec procédure délétère Profondeur sédation influencée par: nature stimulus nuisible niveau de soulagement obtenu / autres approches facteurs individuels: âge, état respiratoire, niveau subjectif de souffrance Maintien ventilation adéquate, hydratation, nutrition ( cf en principe récupération du patient) Monitoring paramètres physiologiques du patient (saturation O2, signes vitaux) Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

2. Sédation pour répit Chez certains patients ou la mort n’est pas imminente, la fatigue émotionnelle et physique influence la perception de l’intolérabilité des symptômes ou de tentatives pour les soulager Sédation transitoire avec restauration lucidité peut procurer du repos + soulagement  répit permet envisager traitement symptomatique ultérieur Même voie administration et choix de drogues Nécessité de monitorer degré sédation, signes vitaux Risques: non réversibilité rapide lucidité, décès, … Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

3. Sédation pour détresse (emergency sedation) Situations aiguës à risque vital immédiat, facilement identifiables Hémorragie cataclysmique (sphère ORL, pulmonaire et digestive) Détresse respiratoire asphyxique (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique) Patient mourant présentant un délire + agitation ou une douleur Prescription si possible = anticipée   stress décision en urgence Drogue de choix: midazolam SC ou IV Symptômes = évalués  décès; monitoring rythme respiratoire SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

4. Sédation pour traitement symptômes réfractaires (sédation palliative ou terminale) En fin de vie: objectifs de soins peuvent se modifier soulagement souffrance > autres considérations en relation avec capacité interaction, fonction sédation = parfois seule option / obtenir soulagement rapide et indispensable symptômes vécus comme insupportables / patient Symptômes réfractaires: tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient (Cherny et Portenoy 1994) Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Sédation pour traitement symptômes réfractaires (sédation palliative ou terminale) Critères /  symptômes réfractaires: interventions ultérieures invasives ou non = incapables de soulager adéquatement et/ou rapidement ou associées morbidité excessive Prévalence symptômes réfractaires nécessitant une sédation: 10-50 % (moyenne 20-30 %) Sympômes réfractaires les plus fréquents: dyspnée délire + agitation douleur Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Sédation en soins palliatifs Etude japonaise multicentrique: 21 unités de soins palliatifs 102 patients sédatés (19 % sédation) Symptômes cibles principaux pour sédation Asthénie (43 %) Dyspnée (40 %) Délire (33 %) Encombrement bronchique (23 %) Douleurs (15 %) Nausées (3 %) Convulsion / myoclonies (3 %) Souffrance psycho-existentielle associée (25 %) Morita et al. J Pain Symptom Manag 2005

sacrifier conscience et alternatives non explorées Sédation pour traitement symptômes réfractaires (sédation palliative ou terminale) dilemme clinique: soumettre patient traitements vraisemblablement insuffisants (+ morbidité ++) sacrifier conscience et alternatives non explorées règle du double effet, non malfaisance exemple:   état de douleur réfractaire / situation difficile doit se concevoir dans un modèle décisionnel complexe impliquant une approche multidisciplinaire, une dimension de réflexion éthique et de la rigueur technique SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Discussion équipe pluridisciplinaire Sédation palliative Discussion équipe pluridisciplinaire Discussion options sédation avec patient + proches si perception / clinicien que symptômes = réfractaires Nécessité expliciter sévérité des problèmes limitations des techniques disponibles Impossiblité probable d’assurer un soulagement sans l’utilisation de médicaments qui vont altérer l’état de conscience Décision initier sédation = généralement obtenue / consensus entre équipe pluridisciplinaire (clinicien), patient et famille SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Sédation pour douleurs rebelles Conditions nécessaires: Revoir le diagnostic de douleur Réévaluer la douleur (intensité, localisation,type…) Rechercher un nouveau facteur étiologique Revoir le mécanisme physiopathologique Détecter un facteur accentuant la douleur Vérifier si tous les traitements ont été essayés À la bonne dose, au bon rythme, pendant combien de temps, via la bonne voie d’administration Tenir compte de la plainte du patient … C’est lui qui juge si la situation est intolérable Décider en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifs Poursuivre le traitement antalgique !

5. Sédation pour souffrance psychologique ou existentielle Patients approchant de la fin de vie souffrent souvent de questions (issues) existentielles: désespoir, futilité, perte de sens, déception, remords, anxiété de la mort, perte d’identité Si la vie = perçue comme offrant au mieux du confort dans une situation de décrépitude et au pire de détresse émotionnelle et physique, anticipation du futur, elle peut être associée avec sentiment de désespoir, d’inutilité, … tel que le patient ne voit pas le sens de continuer à vivre Difficultés à établir symptômes = réellement réfractaires/ nature même des symptômes Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom Manage

Sédation pour souffrance psychologique ou existentielle Pas de stratégie bien établie de traitement / détresse existentielle Présence de tels symptômes n’indiquent pas nécessairement un état de détérioration physiologique avancé Sévérité symptômes et détresse peut être très variable (dynamique) Dilemme majeur entre essai thérapeutique / souffrance psychoexistentielle réfractaire et sédation lorsque existence alternatives non explorées Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom Manage

Sédation pour souffrance psychologique ou existentielle: aide à la décision Sédation réservée aux patients + stades avancés maladie terminale avec un ordre DNR documenté Symptômes = considérés comme réfractaire uniquement après période d’évaluation répétée / clinicien spécialisé en soins psychologiques ayant établi une relation avec patient + famille Evaluation multidisciplinaire / éviter influence sur le processus décisionnel de biais lié à un clinicien individuel ou au burnout Si stratégie = effectivement appropriée à la situation, initiation sur base d’une sédation pour répit avec titration planifiée après un intervalle préétabli. Un sédation / répit peut en effet rompre un cycle d’anxiété et de détresse qui amène ce type de demande. Une sédation continue ne doit être envisagée qu’après plusieurs essais de sédation intermittente. Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

Sédation pour souffrance psycho-existentielle: les recommandations de la SFAP Souffrance totale persistante vécue comme insupportable par le patient parfois accompagnée d’une demande d’euthanasie Se donner temps discussions avec le patient, les proches une analyse une aide extérieure Pas de réponse par oui/non, surtout si la souffrance existentielle domine

Modalités pratiques de la sédation en phase terminale Conditions préalables: en institution ou à domicile: Evaluation correcte a-t-elle permis d’identifier et de traiter tous les problèmes réversibles? Recours à des conseils spécialisés (équipe soins palliatifs) a-t-il été requis pour s’assurer de la mise en œuvre des traitements les plus adaptés? Décision en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifs: CONSENSUS de l’équipe Réversibilité de la sédation (pex pour permettre communication lors des visites) précisée?? N’agit-on pas dans l’urgence?? SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14

Modalités pratiques: conditions préalables Compétences de l’équipe: Connaissance des médicaments à utiliser ? (effets secondaires, pharmacocinétique) Capacité à clarifier la situation: indications, contexte, intention de la démarche ? Organisation de l’équipe: multidisciplinarité? Organisation des discussions avec tous les intervenants, pour les prises de décision? Sont-elles écrites dans le dossier? Chaque membre est-il informé des objectifs visés par les thérapeutiques mises en route? (cohérence dans le discours) Anticipation situations où sédation est à envisager ont-elles été anticipées permettant ainsi information voire consentement du patient?

Modalités pratiques: conditions préalables Information concernant la sédation doit toujours être fournie au patient et à son entourage de la technique d’administration (sédation intermittente ou continue), des implications éventuelles (maladie, nutrition,…) sur l’objectif visé et les moyens de l’évaluer s’il est atteint? des risques: impossibilité d’obtenir une diminution de la vigilance , possibilité de non soulagement, la possibilité de non-réversibilité et de survenue du décès? a l’équipe organisation de la communication “interne”, buts, résultats CONSENSUS

Modalités pratiques: conditions préalables Consentement éclairé du patient doit être recherché dans les situations qui le permettent Décision de la sédation Quand il existe une indication Après avoir posé au préalable les questions ci-dessus En acceptant le doute sur les résultats attendus Choisir le sédatif et la voie d’administration

Sédation: les risques,… Dépression respiratoire ou circulatoire (20 % ) encombrement et infection bronchique Accumulation si insuffisance rénale et/ou hépatique Confusion, coma, décès (1.8 %° –3.9% )  si agitation préalable à la sédation Pas de différence entre midazolam et phénobarbital  Morita et al. 2005; J Pain Symptom Manage; ° Sykes et al. 2003; Arch Intern Med

Complications: n (102 patients) Respiratory and / or circulatory suppression without arrest Respiratory alone 17 Circulatory alone Both 1 Respiratory and/or circulatory arrest 3.9 % 2 Aspiration / aspiration pneumonia Paradoxical reaction / agitation Morita et al. 2005; J Pain Symp Manag

Efficacité de la sédation 83 - 90 % efficacité de la sédation / soulager symptômes réfractaires Sédation profonde obtenue en moyenne après 60 minutes  50 % patients se réveillent après sédation profonde pendant minimum 1 heure  nécessité surveiller étroitement niveau de conscience + symptômes / éviter détresse patient + proches Efficacité similaire midazolam et phénobarbital mais sédation moins rapide avec ce dernier Morita et al. 2004-2005; J Pain Symptom Manage

Sédation: les produits Midazolam: Dormicum® Propofol: Diprivan® Kétamine:Ketalar® Neuroleptiques Barbituriques

Sédation: Midazolam 1er choix aussi bien en intra qu’en extrahospitalier Benzodiazépine demi vie courte (2 à 4h) Anxiolytique déjà à très faible dose Sédatif à doses plus élevées: dose dépendante (20 à 60 minutes selon la posologie: 0.05 à 0.15 mg/kg) myorelaxant, hypnotique et amnésiant, anticonvulsivant hydrosoluble: permet des voies d’administration variées

Sédation: Midazolam maniabilité réversibilité marge de sécurité thérapeutique facilité d’emploi moindre coût Voie Biodisponibilité Délai d’action IV 100% 1 à 2 min IM/ SC 90% 15 à 20 min Voie rectale 35-65% 10 à 15 min

Sédation: Midazolam Titration individuelle impérative: susceptibilité individuelle (âge, état métabolique et circulatoire, ictère, traitements en cours (pré-exposition aux BZD) Bolus de 0,05 à 0,2mg/kg IV ou SC Puis administration continue: 0,05 à…0,5 mg/kg/j en IV,SC Effet potentialisé si analgésique (1+1=3) Stabilité: 30 j si dilué et conservé au frais Développement tolérance pharmacologique chez certains patients

Sédation: Midazolam Antidote: Flumazénil (Anexate®): ampoule à 0.5 mg/5 ml 0,2mg IV en 15 sec puis 0,1mg 60 sec aprés si néc. T ½ élimination de 50 min Dose maximale en bolus titré de 1mg Si récurrence de la somnolence: 0,1 à 0,4 mg/h IV

Sédation:propofol (Diprivan®) Médicament « idéal » en anesthésie, nombreux problèmes d’utilisation dans le cadre des SP Courte durée d’action et rapidement éliminé: souplesse d’utilisation Mais: Obligation d’un accès IV de préférence central: douloureux à l’injection (couleur blanche); 1 à 2mg/kg/h après bolus de 20 à 50mg Volume à perfuser = important si sédation continue: impose un changement fréquent de seringue Dépression respiratoire (apnée à l’induction surtout si co-prescription autres dépresseurs) et cardio-circulatoire (chute TA) Coût élevé, délais de péremption, conservation max 12 heures après ouverture ampoule Utilisation uniquement par des mains expertes

Sédation: Kétamine (Ketalar®) (réglement stupéfiant) IH, EH ??? Vial de 50mg dans 10ml, IV, IM, PO Agent anesthésique, action rapide et courte : perte de conscience, amnésie, sédation, analgésie, hypnose, conservation des réflexes pharyngés et laryngés, tonus musculaire, RC et TA Posologie 1 à 5 mg/kg IV, 6 à 15mg/kg en SC/IM Effets hallucinogènes, dysphorie si dose > 2mg/kg ( + Dormicum) Voie biodisponibilité Délai d’action IV 100% ½ à 1min IM/SC 25% 2 à 5min rectale 2min

Sédation: Les barbituriques Usage intrahospitalier Pentothal® thiopental Flacon de 1g en poudre, peu stable: précipite avec les composants acides Injection seulement IV ! CI absolue si porphyrie, pas de veine “correcte” Dépression cardiovasculaire et respiratoire tel que son usage est réservé aux anesthésistes…. Pas un bon produit pour des sédations assistées en chambre… Mais utilisation au Japon: efficacité et sécurité similaire / midazolam mais moins efficace / induire une sédation rapide

Sédation: Les neuroleptiques Prothipendyl, Dominal® Amp 40mg, Co 40, 80 mg IH, EH Neuroleptique  activité motrice, réaction aux stimuli externes Sédation Anti-nauséeux T ½ élimination de 10à 20h Risque hypotension orthostatique Dosage: À individualiser Stabilité? Pas conseillé dans les recommandations de Limoges* * www.umsp-limoges.org

En pratique: Midazolam en première intention Préférer une titration bolus: ex: 2.5mg / 2 à 3min IV ou SC  obtention d’un score de 4 à l’échelle de Rudkin 2 possibilités: Laisser le malade se réveiller et faire une nouvelle induction si nécessaire Entretenir la sédation: dose horaire = 50% de la dose utile à l’induction (perfusion IV continue)

Monitoring du niveau de sédation Plusieurs échelles: aucune validée en soins palliatifs Observation régulière et répétée du patient pour s’assurer du soulagement du symptôme réfractaire avec niveau de sédation suffisant / prévenir signes de détresse < progression de la maladie Echelle de Rudkin: échelle d’évaluation lors des anxiolyses peropératoires 1 patient complètement éveillé et orienté 2 patient somnolent 3 yeux fermés, répondant à l’appel 4 yeux fermés, répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille) 5 yeux fermés, et ne répondant pas à une stimulation tactile légère

En pratique: Poursuivre les mesures d’accompagnement: Maintien et adaptation des traitements symptomatiques (y compris antalgiques!!!) Si état comateux: ne pas arrêter les antalgiques: le patient garde ses perceptions douloureuses Poursuivre et intensifier les soins de nursing Evaluation et surveillance toutes les 15min dans la 1ère heure min 2 x/ jour ensuite Degré de soulagement du patient Profondeur de la sédation (échelle de Rudkin = 4 ou 5) Signes de surdosage et effets secondaires Evaluation du bien fondé de la poursuite de la sédation au cours du temps

Nutrition et sédation chez les patients sédatés Discontinuation hydratation et nutrition  essentielle pour l’administration d’une sédation: la plupart des patients qui requièrent une sédation pour le contrôle de symptômes réfractaires ne boivent et ne s’alimentent plus. Consensus général que nutrition entérale et parentérale invasive  aspect essentiel soins chez patients en fin de vie incapables de boire ou manger Pas de consensus / discontinuation hydratation hétérogéneité opinions et pratiques intervention supportive non onéreuse, humaine   souffrance entrave superflue / décès inévitable ne contribuant pas au confort du patient ou aux objectifs de soins Cherny 2006; Levy and Cohen 2005

Nutrition et sédation chez les patients sédatés Excès d’hydratation (et de nutrition)   sécrétions, encombrement …,  possible douleur < besoin d’uriner + péristaltisme  fonction cognitive   possible souffrance   sédation … Soins de bouche réguliers  contrôle syptômes de déshydratation Souvent le patient souhaite soulagement souffrance et ne donne pas de directives concernant les mesures supportives: à discuter avec celui-ci avant la mise en route de la sédation ? Maintien support nutritionnel / raisons religieuses et/ou culturelles peut se justifier sauf si préjudiciable au patient Cherny 2006; Levy and Cohen 2005

Distinction sédation palliative / euthanasie donner intentionnellement la mort à un patient par une intervention active à la demande de celui-ci dans un contexte de souffrance incontrôlée (incontrôlable) dose léthale / induire rapidement le décès Sédation pour traitement de symptômes réfractaires: Intention = soulagement symptôme, pas d’induire le décès du patient Intervention = proportionnelle au symptôme prévalent, sa sévérité et aux objectifs de soins, peut être temporaire Contrairement à l’euthanasie ou au suicide assisté, le décès du patient n’est pas un critère de succès de la sédation Pas d’évidence que la sédation abrège la fin de vie Pas d’équivalence morale, éthique ou médicale Cherny 2006; Levy and Cohen 2005; Gonzalez Baron et al 2005

Sédation terminale et euthanasie Hollande: 2001: Sédation terminale: 4-10 % tous les décès Euthanasie: 2,6 % tous les décès Sédation terminale: souffrance physique ou psychologique sévère Euthanasie: perte de dignité Rietjens et al 2006; Arch Intern Med

Vécu de la sédation / famille Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004: étude / clarifier expérience famille / sédation en unité de soins palliatifs au Japon 69 % patients = détresse ++ à +++ avant sédation 55 % patients  souhait explicite de sédation 89 % famille clairement informée 78 % famille = satisfaite / traitement 25 % famille  taux elevé de détresse émotionnelle

Vécu de la sédation / famille Facteurs de satisfaction faible des familles soulagement inadéquat symptômes / sédation Information insuffisante Préoccupation que la sédation pourrait  vie patient Sentiment existence autres moyens / soulager symptômes Facteurs de détresse familiale élevée Sentiment poids responsabilité / décision Sentiment de non préparation / détérioration état du patient Sentiment que les médecins et infirmières insuffisamment compassionnels Intervalle court / décès du patient Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004

Vécu de la sédation / famille Accompagnement membres de la famille de patient sédaté Monitoring régulier détresse du patient + modification rapide protocole de sédation Explications fréquentes surtout / risque minime de la sédation et caractère réfractaire de la souffrance Responsabilité partagée de la décision Faciliter expression chagrin à un stade précoce Support émotionnel +++ Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004

Vécu de la sédation / personnel soignant Leheup 2006; Med Pal: enquête sur la perception éthique de la sédation en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge des patients en fin de vie (Lorraine) 233 soignants (méd ou inf): 141 répondants (60.5 % réponse) 92.9 % soignants ont déjà pratiqué la sédation dont 14.7 % n’ont jamais rencontré de difficultés éthiques 96.4 % pensent que le praticien prescrivant la sédation ne doit avoir comme intention que de soulager le patient Pour 87.3 % des soignants: l’intention du praticien est accessible à 1 tierce personne et évaluable par des critères objectifs

Prévalence des difficultés éthiques lors de la pratique de la sédation pour détresse en phase terminale Item % Prise en compte insuffisante du consentement du patient 31.8 Difficulté à définir le caractère réfractaire des symptômes 26.4 Difficulté à savoir quelles sont les intentions du prescripteur de la sédation 13.2 Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient 38 Crainte que les symptômes du patient ne soient pas soulagés par la sédation 24.8 Conviction que la sédation peut être assimilée à un geste euthanasique 19.4 Pas de consebnsus dans l’équipe soignante 20.9 Autre difficulté 17 Je n’ai rencontré auculne difficulté éthique lors de la pratique de la sédation 14.7

Est ce que la sédation palliative abrège la fin de vie ? Levy and Cohen: revue de 6 articles pas de  de survie associée à sédation chez patients adéquatement sélectionnés Levy and Cohen 2005; Semin Oncol

Sykes et al 2003; Arch Intern Med:  dose sédatifs dans les dernières heures de vie n’est pas associée avec survie  Doctrine double effet  >< prescription sédatif

Conclusions: sédation = moyen important pour soulager des symptômes qui ne ne sont pas controlables par d’autres mesures chez des patients avec une maladie avancée et incurable A la fin de la vie, = traitement important pour le soulagement de symptômes réfractaires tel que la dyspnée, la douleur et le délire + agitation Egalement utilisée pour répit ou pour des procédures délètères transitoires Reste controversée et nécessite précautions particulières dans le traitement de symptômes psychologiques ou existentiels Adhérence à des guidelines, transparence clinique et consentement = nécessaires pour s’assurer que la sédation n’est pas utilisée abusivement par des cliniciens cherchant délibérement à induire la fin de vie de leur patient

Conclusions: sédation Chaque situation est singulière. Nombreuses interrogations: Poursuite de l’hydratation et de la nutrition Sens de l’accompagnement pour les familles et les soignants, … Soignants: Entretenir une dynamique de réflexion et de communication Rigueur éthique et thérapeutique Consensus Famille: Accompagnement +++: information, soutien

La règle du « double effet » Règle éthico-morale qui oppose des prescriptions médicales visant à soulager / celles qui viseraient à provoquer le décès du patient Règle énoncée par Thomas d’Aquin: « On peut accomplir un acte ayant à la fois un bon et un mauvais effet seulement si le bon effet est supérieur au mauvais et si, de surcroît, au moins les conditions suivantes ont été remplies:

La règle du « double effet » 1) l'acte en lui-même doit être bon ou moralement neutre, ou tout au moins ne doit pas être interdit; 2) le mauvais effet ne doit pas être un moyen de produire le bon effet, mais doit être simultané ou en résulter; 3) le mauvais effet prévu ne doit pas être intentionnel ou approuvé, mais simplement permis; 4) l'effet positif recherché doit être proportionnel à l'effet indésirable et il n’y a pas d’autre moyen pour l’obtenir. »

La règle du « double effet » Prescription de médicaments pour traiter des symptômes jugés insupportables par le patient, même si ces traitements risquent d’abréger sa vie si aucune autre initiative, médicale ou non, ne peut être proposée pour soulager le patient au stade terminal but visé = but thérapeutique, dont les effets, y compris les effets secondaires attendus sont proportionnels à l’intensité des symptômes