Perforations de l’oesophage XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le 19-20 mai 2010 CHU TLEMCEN Perforations de l’oesophage Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI

PLAN I - Intérêt de la présentation II - Introduction III - Physiopathologie IV - Etiologies V - Diagnostic: VI - Evaluation initiale VII - Traitement IIX - Conclusion

I- Intéret de la présentation Affection méconnue. Augmentation de la fréquence des examens endoscopiques (dilatation, sclérose, laser) Savoir évoquer le dg précocement pour une meilleur PEC

II- Introduction (1) La perforation œsophagienne représente la complication majeure de l'endoscopie digestive haute. Elle met en communication la lumière œsophagienne avec les espaces celluleux du médiastin. Ceci provoque une médiastinite dont le Dc doit être le plus précoce possible (<6heures)

Introduction (2) C’est une affection rare mais grave La mortalité est proche de 20%, et elle augmente après la 24 heure. La conduite du traitement dépend du siège de la PO, du délai de la PEC et du terrain soudjacent .

III-Physiopathologie: Vx PAUVRE ABSENCE DE SEREUSE ZONES DE FAIBLESSES Région crico-thyroid 1/3 Moyen de l’oes Hiatus diaphragmatiq TRAVERSE TROIS REGIONS ANATOMIQUES (C-T-A) SENSIBILITE A LA PERFORATION Spécificités des PO par apport autres organes du TD

Facteurs favorisants malade intubé ostéophytes cervicaux passage aveugle pharynx pathologie sous jacente : - paroi fragile ( sclérodermie, sténose, inflammation, ingestion caustique) - tumeur - diverticule Zenker

CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp BRECHE OESOPHAGIENNE PASSAGE SALIVE ET CONTENU GASTRIQUE MEDIASTINITE CHIMIQUE PUIS BACTERIENNE 24 Heures CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp

NECROSE Après sclérose de VO Mécanismes des PO SPONTNES (BOERHAAVE) Corps étrangers Traumatique IATROGENES Endoscopie ++ NECROSE Après sclérose de VO ECLATEMENT Après dilatation DECHIRURE PARIETALE

III- Etiologies des PO: 1. Instrumentales: 50% endoscopie diagnostique endoscopie interventionnelle - dilatation - sclérothérapie des varices - prothèse oesophagienne - ligature de varices - traitement endoscopique des tumeurs oesophagiennes - intubation endotrachéale - échocardiographie transoesophagienne (ETO) 2. Sd de Boerhaave :25% 3. Corps étranger: 16% 4. Traumatisme: 9% – peropératoire: - traitement du RGO par cœlioscopie - traitement de l’achalasie par thoracoscopie ou cœlioscopie - arthrodèse cervicale par voie antérieure - médiastinoscopie EMC 2004

Taux de PO selon le geste Le risque de PO au court d’une endoscopie Dc est rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %. Au court des endoscopies interventionnelles le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la technique utilisée et selon la pathologie: - Dilatation au ballonnet : 0.7 % - Dilatation au bougies : 0.8 % - Si Achalasie : 1-6 % - Mucosectomie : 0-3 % - Sclérose de VO : 4,3 % FMC 2005 Hépato-gastro 2002

Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étude qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel Perforations Cervicales Thoraciques % Iatrogènes +++ Spontanés Autres * Total 6 1 7 15 14 4 33 52 % 35 % 12.5 % * 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique Annales de chirurgie 128- 2003

Répartition des perforations iatrogènes Cervicales thoraciques Endoscopie Diagnostic Dilatation endoscopique Ablation endoscopique de corps étrangers CPRE ETO Autres * 4 1 7 2 * Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1 Annales de chirurgie128-2003

Comment poser le Dc d’une perforation de l’œsophage ?

A/ CLINIQUE: Le tableau clinique varie selon le siège, l’étiologie et le délai de PEC. Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures Classiquement il associe: 1- Douleur thoracique 2- Emphysème sous cutané 3- Fièvre

CLINIQUE (2) L’emphysème sous cutané: La Fièvre : La DLR ++: Signe le plus précoce et le plus constant Survient en perendoscopie ou après intervalle. Gène DLR intense (IDM, perf ulcère) L’emphysème sous cutané: Signe très évocateur mais inconstant(27%), plus fréquent dans PO cervicale. Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpation La Fièvre : survient rapidement après la douleur peut constituer un signal d’alarme.

Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est incomplet ce qui explique les retards Dc. On peut avoir: - Des signes Resp au premier plan: Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA. - Un choc septique: TA, Fc, Fièvre. fréquent après la 24 heure. - tableau de péritonite souvent associé au signes précédents dans les PO abdominale.

Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la perforation EMC 2004

DIAGNOSTIC POSITIF Est évident si l’endoscope progresse dans la perforations. Plus ou moins facile ci ces signe surviennent au décours d’une endoscopie digestive haute En cas de doute il faut avoir recourt au examens complémentaires

Quels sont les examens a demander en cas de suspicion d’une PO ??

1- Radiographie standard: plus sensibles et plus précoces que la clinique pour la détection d’un emphysème s/c et d’un pneumomédiastin. montrent des signes indirectes de la PO. Les clichés a demander sont: Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx. ASP : croissant gazeux

Emphysème sous-cutané sur une perforation de l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006

Élargissement de l’espace rétropharyngien témoignant de la présence d’un abcès sur perforation de l’oesophage cervical

Image en double contour du bord gauche du coeur signalant un petit pneumomédiastin sur perforation de l’oesophage thoracique moyen

Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur d’une perforation œsophagienne EM-C 2006

2-TOGD aux hydrosolubles Il est effectué dans l’urgence pour affirmer le diagnostic et préciser l'importance et la topographie des lésions. Réalisé en première intention, lorsque la perforation est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie) L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de contraste se localise en dehors des contours de l'oesophage

Perforation œsophagienne per endoscopique

Perforation œsophagienne après dilatation Avant Après

3- Examens Tomodensitométriques Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du thorax pour déceler les petites claretés aériques médiastinales. Il permet donc de confirmer le pneumomédiastin, d’évaluer l’état pulmonair et pleural. L'examen peut être complété par l'administration orale d'un contraste iodé hydrosoluble.

Perforation œsophagienne avec passage pleurale du produit et pneumomédiastin

VI-Evaluation initiale: 1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation, visualiser l’extension de l’infection dans le médiastin. 2-Jeun strict + Double ATBpie. 3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent. 4-Evaluer l’opérabilité du patient. 5-Déterminer le choix thérapeutique. Même s’il est préférable que le bilan soit le plus complet possible, il doit être réalisé rapidement et surtout il ne doit pas retarder l’instauration du traitement.

VII- TRAITEMENT Le Trt des perforations de l’œsophage reste controversé (rareté et diversité des cas). Il peut varier du Trt médical jusqu’à l’oesophagectomie en urgence. Son but est de fermer la brèche œsophagienne, de juguler l’infection médiastinale et d’améliorer le Pc vital. Annales de chirurgie 2003

Moyens Chirurgical suture simple résection exclusion bipolaire Drainage du médiastin Gastro ou jéjunostomie d’alimentation Traitement médical jeun strict SNG en aspiration alimentation parentérale Antibiotiques (CG+, BGN) surveillance USI++ drainage collection pleurales. Endoscopique prothèse

Indications Gravité du tableau Âge du patient , terrain Délai de mise en route du traitement Siège de la perforation Taille Existence et nature d’une pathologie concomitante

Traitement médical Délai Précoce : inférieur à 24 heures Clinique Perforation peu symptomatique Pas de septicémie Terrain Pas sur un œsophage tumoral Pas de sténose sous-jacente Radiologie Perforation intramurale Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesop Pas de perforation sur l’oesophage abdominal Milieu Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau radiologique (TOGD, TDM) Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies œsophagiennes Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)

Traitement chirurgical traitement chirurgical conservateur : drainage, débridement, suture avec ou sans renforcement - Dc < 24 heure et œsophage sain. - PO iatrogènes avec médiastinite, - épanchement pleural, péritonite. oesophagectomie ou double exclusion - Dc > 24 heure et ou choc septique. - échec du traitement chirurgical conservateur - PO sur œsophage pathologique. EM- consulte 2006

Traitement par mise en place d’une prothèse Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie Hépato-gastro volume 9 2002

Hépato-gastro volume 9 2002

VII-Conclusion Les causes iatrogènes sont a l’origine d’une PO dans la ½ des cas. Morbi-mortalité élevée et elle augmente de façon exponentielle si retard Dc. Les signes cliniques a rechercher sont la DLR ,l’emphysème s/c et la fièvre. Le développement des moyens Dc TDM ++ permet de confirmer le Dc en cas de doute.

PREVENTION +++ 1- Bien poser les indications des examens endoscopiques. 2- Progresser sous contrôle de la vue. 3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance). 4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes thérapeutiques et bien sélectionner les malades.

Une bonne pratique de l'endoscopie et une surveillance adéquate après des manœuvres endoscopiques devrait permettre un traitement chirurgical plus rapide et des suites plus favorables.

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