GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 31 Place de l’imagerie dans le diagnostic du kyste hydatique du pancreas : A PROPOS DE 12 CAS Rejab H, Guirat A, Beyrouti MI. Service de chirurgie générale. CHU Habib Bourguiba

Introduction Localisation pancréatique de la maladie hydatique : atypique et extrêmement rare. Représente moins de 1% des localisations hydatiques. Diagnostic: difficile en raison d’une symptomatologie atypique, peut être évoqué par l’échographie et le scanner abdominal couplés à la sérologie hydatique. Traitement de référence : chirurgical.

Matériels et Méthodes But du travail Etude rétrospective de 12 cas de kyste hydatique du pancréas colligé au sevice de chirurgie générale au CHU Habib bourguiba sur une période de 30 ans. But du travail Décrire la contribution des différents moyens radiologiques dans le diagnostic du kyste hydatique du pancréas ainsi que les modalités thérapeutiques.

Résultats Epidémiologie: Age moyen: 25.8 ans ( E : 8 à 63 ans). Sexe: 8 femmes et 4 hommes. Sex-ratio : 0,5. Antécédents d’hydatidose : 2 cas. 1 cas d’hydatidose hépatique , pulmonaire et péritonéale. 1 cas de KH pulmonaire.

Résultats Etude clinique: Délai du diagnostic: 7 mois ( E : 7 jours à 2ans). Signes cliniques : Douleur abdominale : souvent localisée à l’hypochondre droit: 7 patients. Ictère cutanéo-muqueux : 4 cas. Masse abdominale : 2 cas Signes généraux : 3 patients. Biologie: Bilan hépatique perturbé : 5 cas. Sérologie hydatique: Réalisée chez 7 de nos patients : positive chez 6 patients.

Résultats Examens radiologiques: Echographie abdominale: 11 patients. Diagnostic de la nature kystique : 10 cas. Nature hydatique et stade échographique : 6 cas. Type I : 1 cas Type III: 5 cas Diagnostic topographique : Au dépens du pancréas: 6 cas. Topographie Nombre Pourcentage % Tête du pancréas 3 25 % Corporéale 2 17 % Queue du pancréas 1 8 %

Résultats Autres localisations hydatiques : Foie : 4 cas et rate : 1 cas. Complications: Vasculaires : 2 cas (refoulement de la VCI et TP). Canalaires: 8 cas. Compression de la VBP: 1 cas. Dilatation VBP (14mm) et des VBIEH : 1 cas. Dilatation des VBIEH : 1 cas. Refoulement VBP (10mm) : 1 cas. Dilatation des VBIEH, dilatation kystique du cholédoque,et une distension vésiculaire : 1 cas. Dilatation du wirsung : 3 patients.

Echographie abdominale : masse liquidienne de la tête du pancréas Echographie abdominale : formation kystique corporéo-caudal

Résultats Scanner abdominal: 7 patients Redresser le diagnostic topographique de l’échographie : 2 cas Confirmer les résultats de l’échographie dans 5 cas. IRM abdominale: Aucun cas.

TDM abdominale : lésion hypodense de la tête du pancréas non rehaussée par l’injection de produit de contraste avec dilatation des voies biliaires intra hépatiques.

TDM abdominale : KHF associé à KH pancréas

TDM abdominale : KH de la tête du pancréas .

Résultats Traitement: Chirurgie: Tous les patients. Exploration per opératoire : Siège : céphalique :7 cas ; corporéal dans 3 cas ; et caudal 2 cas. Recherche des complication : Cholangiographie per opératoire : dans 6 cas : compression des voies biliaires dans 3 cas de kyste céphalique, de fistules kysto biliaire dans trois cas, une fistulisation dans le canal de Wirsung dans un autre cas et une fistule kysto duodénale dans un cas . Taille du kyste : de 4 à 8 cm.

Résultats Geste opératoire sur KHP : Résection du dôme saillant :6 cas. Vidange du kyste : 1 cas. DPC : 1 cas. Spléno pancréatectomie caudale : 2 cas. Pancréatectomie caudale : 1 cas. Duodénotomie avec ponction de la masse kystique à travers le duodénum : 2cas dont 1 avec anastomose kystoduodénale. Geste opératoires associés : RDS KHF : 4 cas Cholécystectomie : 5 cas.

Résultats Suites opératoire : simples :7 patients Complications : Fistule pancréatique externe : 2 cas. Suppuration de la cavité résiduelle : 2 patients dont une est hépatique. Ces quatre patient ont été traités par irrigation aspiration. Complications hémorragiques : 3 patients : reprise chirurgicale. Suites tardives : 3 patients perdus de vue. 9 autres patients aucune récidive n’a été notée avec un recul moyen de 19 mois ( E : 5 mois à 3 ans).

Durée de séjour (en jour) Résultats Obs. N° Siége Geste opératoire Complications Durée de séjour (en jour) 1 Queue Pancréatectomie caudale Simples 17 2 Corporéo-caudal Résection du dôme saillant - Suppuration pancréatique : - Saignement actif et abondant au 32ème jour 60 3 Tête - fistule pancréatique externe au 7ème jour postop. 71 4 foie : RDS pancréas :vidange ,drainage - pancréas : suites simples - foie : suppuration des cavités résiduelles hépatiques 54 5 RDS - fistule pancréatique externe - hémorragie abondante par saignement artère gastro-duodénale au 15ème jour postop. 32 6 Duodéno-pancréatectomie céphalique -hémorragie cataclysmique par lâchage de ligature d’une artériole du méso colon transverse au 18ème jour postop. 43 7 RDS+ suture duodénale Suites simples 23 8 Spléno-Pancréatectomie caudale 9 Spléno-pancréatectomie caudale 20 10 Ponction transduodénale de la masse kystique + cholécystectomie 11 Corporéale RDS+ Capitonnage 12 Duodénotomie , ponction du kyste avec anastomose kystoduodénale Siutes simples

Commentaires Localisation pancréatique : moins de 1 % des kystes hydatiques et 0,2 % des localisations abdominales. Isolée dans 91 % des cas . Siège : portion céphalique 57 %, corps 24% et queue 19%. (NS: céphalique : 58%, corps : 25% et queue : 17%). Mode d’infestation : voie hématogène après passage des filtres hépatique et pulmonaire.

Commentaires Tableau clinique: Pas de signes cliniques spécifiques. Symptomatologie est fonction du siège et de la taille du kyste. Parfois : douleur épigastrique chronique, un ictère rétentionnel (localisation céphalique) ou une masse épigastrique. Mais le plus souvent, le diagnostic se fait après complication du kyste : suppuration, fistulisation dans la voie biliaire principale, hypertension portale par compression de la veine splénique, pancréatite aigue…

Commentaires Imagerie : Diagnostic positif : Echographie, la TDM et IRM : lésion kystique pancréatique. Diagnostic préopératoire en rattachant ces lésions kystiques à la nature hydatique : extrêmement difficile. signes évocateurs du KHP : calcifications de la paroi du kyste ( 12%). Présence de vésicules intra kystiques. Décollement de la membrane hydatique Association à d’autres localisations de kyste hydatique (foie).

Commentaires Diagnostic différentiel : Pseudokyste : Absence d’une paroi propre, l’histoire et le contexte cliniques. Tumeurs kystiques du pancréas: Cystadénome et le cystadénocarcinome : rehaussement, après injection du produit de contraste au scanner, des bords et des cloisons intra kystiques.

Commentaires Ponction biopsie : Par voie radiologique ou per endoscopique. Proscrite par la majorité : risque de dissémination sur le trajet de la ponction ou intra péritonéale de vésicules filles viables ou cellules néoplasiques. Echo endoscopie : Meilleure Etude du contenu kystique. Sérologie hydatique : Intérêt en cas de persistance d’un doute diagnostic.

Commentaires Confrontation des données épidémiologiques, radiologiques et immunologiques permettent, parfois, de confirmer la nature hydatique d’une masse kystique pancréatique.

Commentaires Traitement: Chirurgical : Traitement de référence. Voie d’abord : Laparotomie > laparoscopie. Geste opératoire: Dépend du siège du kyste et de l’existence ou non d’une fistule kystocanalaire. KH corporéo caudal: Pancréatectomie gauche avec conservation splénique si possible : traitement de choix. Résection du dôme saillant : gros kyste adhérant aux organes de voisinage.

Commentaires KH céphalique : Résection du dôme saillant : traitement de référence. En cas de fistule kysto-canalaire : associée a` une anastomose kystodigestive. (kystogastrique ou kystoduodénale, ou kystojéjunale sur anse en Y) meilleure que drainage externe ou a` l’unique résection du dôme saillant avec ou sans épiplooplastie. Geste peut être difficile et dangereux si le parenchyme pancréatique est friable. Dans ce cas, une suture canalaire sur un drain tuteur pourrait être envisage´e. DPC : geste radical mais semble démesurée pour une pathologie bénigne .

Commentaires Ponction aspiration radio-guidée : Pas de place à cause des complications : Pancréatite. Hémorragie. Dissémination péritonéale. Surinfection du KHP. Rupture du KHP avec risque de choc anaphylactique. Traitement médical : En adjuvant par l’albendazole : indique´ en cas de rupture per opératoire du kyste ou d’hydatidose multiple.

Conclusion Kyste hydatique du pancréas : extrêmement rare. Pose un problème de diagnostic différentiel avec les autres masses kystiques du pancréas. Echographie et Scanner abdominal couplés à la sérologie hydatique orientent le diagnostic en pré opératoire. Le traitement de référence étant chirurgical.