CH13 ASPECT TOMODENSITOMETRIQUE DES LESIONS DIAPHRAGMATIQUES POST-TRAUMATIQUES A PROPOS DE 3 CAS I MARZOUK MOUSSA, H R MOULEHI, A MANAMANI, L BEN FARHAT, N DALI, L HENDAOUI MEDICAL IMAGING AND INTERVENTIONNAL DEPARTMENT, MONGI SLIM HOSPITAL, LA MARSA TUNISIA

INTRODUCTION: Les traumatismes du diaphragme sont représentés essentiellement par les ruptures. Elles correspondent à une brèche musculaire de la coupole pouvant se compliquer d’une issue intra-thoracique des viscères abdominaux de voisinage. Les ruptures diaphragmatiques non reconnues ont un taux de mortalité élevé à la phase aiguë d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce qui repose sur l’imagerie et plus particulièrement sur la tomodensitométrie (TDM).

MATERIEL ET METHODES : Des examens TDM thoraco-abdomino-pelviens après injection intra-veineuse de produit de contraste iodé ont été réalisés chez 3 patients : 2 victimes d’un accident de la voie publique (AVP) et 1 victime d’une plaie par arme blanche. Les TDM ont été réalisées selon le mode hélicoïdal et les acquisitions ont été reconstruits en coupes axiales de 5 mm d’épaisseur avec des reconstruction multi-planaires.

RESULTATS : La TDM réalisée chez le patient victime d’une plaie par arme blanche, a montré un épanchement liquidien intra- péritonéal ainsi qu’un hématome rétro-péritonéal péri-rénal gauche arrivant au contact du pilier diaphragmatique homolatéral qui est épaissi, sans lésion rénale ou vasculaire rétro-péritonéale (fig. 1). L’exploration chirurgicale a montré une plaie du grêle ainsi qu’une plaie diaphragmatique gauche avec un hématome en regard.

(a) (b) Fig. 1 : TDM abdominale en coupes axiales (a) épanchement liquidien intra-péritonéal (étoile) et épaississement du pilier diaphragmatique gauche (flèche); (b) hématome péri-rénal gauche arrivant au contact du pilier diaphragmatique homolatéral (flèche).

DISCUSSION Les traumatismes fermés ou par plaie pénétrante peuvent provoquer une brèche d’étendue variable au niveau d’uneou des deux coupoles. Les plaies pénétrantes sont les plus difficiles à détecter en imagerie, en raison de la brièveté de la brèche et de la multiplicité des points d’entrée. Lors d’un traumatisme fermé, plusieurs mécanismes, souvent associés, sont invoqués : l’élévation brutale des pressions trans-diaphragmatiques, favorisées par la réplétion digestive. un impact latéral provoque une déformation thoracique qui peut entraîner l’avulsion des zones d’insertion périphérique une ligne de fractures costales peut entraîner le cisaillement des points d’insertion périphérique.

Chez les 2 patients victimes d’un AVP, les TDM ont montré une rupture diaphragmatique avec issue intra-thoraciques des viscères abdominaux. Cette rupture était du côté gauche chez les 2 patients. Elle était associée à une rupture de l’isthme aortique chez le 1er patient (fig. 2) et isolée chez le 2ème (fig. 3).

Les lésions sont plus fréquentes sur la coupole gauche, probablement en raison du rôle d’amortisseur des pressions transmises que joue le foie au profit de la coupole droite. L’issue de viscères herniés est en général précoce. Le contenu est souvent important avec par ordre de fréquence : l’estomac, le côlon, l’épiploon et la rate.

(a) (b) Fig 2 : TDM thoracique en coupe axiale (a), en reconstruction coronale oblique (b) estomac de topographie intra-thoracique et infiltration hématique péri-aortique; rupture de l’isthme aortique visible en (b) (flèche).

a c a b Fig. 3 : TDM thoracique en coupe axiale (a), en reconstruction coronale (b) et sagittale (c) : issue intra-thoracique gauche de structures digestives; estomac (étoile) et anses grêles (flèche). Noter la meilleure visualisation de la brèche diaphragmatique sur la reconstruction sagittale (double flèche).

La radiographie thoracique est l’examen de base, parfois le seul qu’on ait le temps de réaliser avant de prendre une mesure chirurgicale urgente. La lésion diaphragmatique est souvent méconnue dans la période initiale. Le diagnostic peut être rectifié soit lors d’une intervention pour une lésion traumatique associée, soit secondairement au moment où on pratique le scanner systématique. La TDM est aujourd’hui presque systématiquement réalisée dans le cadre du bilan d’évaluation d’un polytraumatisé hémodynamiquement stable. L’acquisition hélicoïdale, avec reformations multiplanaires, offre aujourd’hui un support d’interprétation plus réaliste qui facilite le diagnostic. En effet, les reconstructions sagittales et frontales optimisent la visualisation de l’ensemble d’une coupole et la perception des viscères situés de part et d’autre de celle-ci.

Le signe le plus sensible est la rupture de la continuité du contour diaphragmatique. La présence d’une hernie viscérale ou épiploïque à travers la brèche est un signe moins sensible mais plus spécifique. L’épaississement du diaphragme ou des piliers par l’oedème et l’hémorragie ont aussi été décrits ; ce signe est difficile à exploiter lorsque la diffusion d’un hématome rétro- péritonéal atteint le contour diaphragmatique.

La sensibilité et la spécificité de cet examen, d’après des séries limitées, atteignent respectivement 50 à 70 % et 80 à 100 %. Les valeurs de sensibilité sont plus élevées pour les ruptures gauches. La TDM permet également de montrer les lésions associées : fractures costales étagées parfois avec volet,

CONCLUSION Le scanner permet une évaluation précise des lésions diaphragmatiques post-traumatiques. De plus, la tomodensitométrie va pouvoir préciser l’état du parenchyme pulmonaire, le degré de l’épanchement pleural, l’état des viscères herniés, et les lésions associées.