Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale GEAPI-2 La démarche probabiliste appliquée à la prise de décision dans l’incertitude
Particularités Premier recours : intervention au stade précoce (stade indifférencié), problèmes non sélectionnés (Carré de White) Faible prévalence des maladies identifiées Centré sur le patient Approche globale (bio-psycho-sociale) Importance du temps (court mais répété) 30 % de diagnostics 70 % signes, syndromes, tableau de maladie dans un contexte bio-psycho-social unique = diagnostic de situation Nécessité de tolérer l’incertitude
La demande de soins Quelle est la demande ? Ecoute active centrée sur le patient Dimension bio-psycho-sociale Identifier les motifs de consultation (2 à 3 par consultation) Epuiser les motifs, les hiérarchiser
La première hypothèse Entretien centré sur le patient Mieux caractériser les plaintes en exploitant les données bio-psycho-sociales : les antécédents, le contexte, l’histoire de la maladie, l’épidémiologie en soins primaires Confrontation à ses connaissances, son expérience Recueil d’indices Elaborer une première hypothèse : «intuition cognitive» Approche analogique, non-analytique
La démarche clinique Examen clinique ciblé (selon la plainte) Entretien permanent avec le patient Recueil d’indices supplémentaires Hypothèse confirmée, ou infirmée (autre hypothèse à valider) Parfois aucune hypothèse valide -> DIAGNOSTIC DE SITUATION Dans 75 % la première hypothèse est confirmée
La négociation Echange avec le patient : confrontation des propositions aux attentes du patient. Adaptation réciproque Partager et expliquer l’incertitude Vérifier la compréhension des consignes Vérifier l’adhésion
La décision Notion d’ EBM Prescription avec mise en route éventuelle d’un traitement Examens complémentaires raisonnés Recours éventuel à un avis spécialisé Suivi : mettre la situation à l’épreuve du temps +++ Hospitalisation si besoin
Examens ou avis complémentaires Antécédents Histoire Plainte Comportement Épidémiologie Première hypothèse Nouvelles hypothèses Démarche clinique Hypothèse infirmée Hypothèse non validée Hypothèse confirmée Examens ou avis complémentaires Décisions Conseil Explication Prescription Suivi Attente
Bibliographie Gay M, Le Goaziou MF, Budowski M , Druais PL , Gilberg S - Abrégé de Médecine Générale – MASSON Paris 2003 Pestiaux D., Wanwelde C. -Le difficile enseignement de la démarche clinique -Santé conjuguée - octobre 2008 - n° 46 - p40-48.