Fistules artério-veineuses durales intracrâniennes Anthony FICHTEN DES – Avril 2003

Introduction Malformation vasculaire durale acquise Dans la paroi d’un sinus ou juste à côté Artères afférentes durales Veines efférentes finales = sinus veineux Entre les deux, drainage veineux variable => classifications

Afférences : carotide externe

Afférences : vertébro-basilaires

Afférences : carotide interne

Image fistuleuse linéaire

FAVD type 3 ptérionale

FAVD de la tente

FAVD du clivus

Physiopathologie Microshunts AV intraduraux physiologiques Pathologies de la duremère Traumatisme (fractures, craniotomie…) « Inflammation » = hypervascularisation ouverture des microshunts Thrombose veineuse cérébrale (TVC) Gêne au drainage veineux : TVC Troubles de l’hémostase : TVC aussi

Thrombose veineuse cérébrale

Classifications Multiples : Borden, Djindjan, Cognard… Basées sur le mode de drainage veineux Corrélées aux manifestations cliniques Sans drainage veineux cortical (DVC) : « bénin » Avec drainage veineux cortical : agressif Passage possible d’un grade à l’autre Spontané Après traitement incomplet

THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE

FAVD à drainage veineux cortical : à propos de 38 cas

Matériel et méthode 38 observations de fistule de type 3 28 hommes / 10 femmes Âge moyen = 57 ans Clinique / radiologie / traitement Évolution clinique et artériographique

Résultats : clinique

Résultats : score WFNS d’entrée Sur 24 patients ayant saigné

Résultats : scanner en cas d’hémorragie

Artériographie cérébrale Pour hémorragie méningée ou hématome Vertébrales + carotides communes Étude du phlébogramme +++ Séquelles de thrombose veineuse cérébrale Faisabilité du traitement endovasculaire Diagnostic parfois difficile : Thrombose partielle / compression par hématome MAV corticale avec participation méningée ?

Topographie des fistules Convexité paramédiane 7 Étage antérieur 4 Tente / drainage profond 13 Ptérion 3 Sinus latéral 11

Apport de l’IRM Diagnostic Angioarchitecture Localisation Veines dilatées Angioarchitecture ARM Localisation Séquences T1 T2 neuronavigation

Traitement Si FAVD « bénigne » = guérir les symptômes Si type 3, à traiter même si n’a pas saigné Décision multidisciplinaire systématique But = exclusion complète Techniques : Endovasculaire chirurgical

Traitement endovasculaire Embolisation des artères afférentes (particules) Avantages : simple, pas cher, peu agressif Inconvénients : Risques = nécrose du scalp, fausse route dans anastomoses CE-vert (nœud de Bosniak) Récidive fréquentes par recrutement d’autres afférences

Traitement endovasculaire Embolisation de la fistule par voie art (colle) Avantages : Simple, pas cher, peu agressif Inconvénients : Afférence grosse nécessaire (cathéter) Risques = migration dans le compartiment veineux (surtout si DVC)

Traitement endovasculaire Embolisation veineuse rétrograde Principe = occlusion de l’origine de la veine de drainage cortical (coils) Avantage : exclusion complète Inconvénients : navigation veineuse rétrograde difficile Risque = thrombose extensive

Traitement endovasculaire Occlusion du sinus veineux porteur (coils) Indication idéale = FAVD 2B avec fragment de sinus exclu par TVC Problèmes : Passer à travers la TVC d’aval avec le guide Cher en coils…

Traitement chirurgical Indication : FAVD agressive Principes = occlusion du pied de la veine de drainage corticale (clip) Avantage : exclusion en 1 temps Problèmes : Repérage (angio, IRM, neuronav) Craniotomie au ras d’un sinus

Traitement chirurgical Si endovasculaire impossible ou incomplet D’emblée si hématome à évacuer (4 cas) Occlusion de l’origine de la veine de drainage 16 patients guéris Inconvénient = craniotomie Problème = repérage Artériographie parfaite IRM Neuronavigation

Traitement chirurgical : trucs… Scalp : peut saigner +++ (dilat CE) Craniotomie : voir le sinus porteur Duremère l’ouvrir à distance de la fistule Lac veineux intradural artérialisé possible Veine de drainage : identifier, clipper, vérifier

Résultats du traitement 7 patients non traités : 4 décédés précocement 2 ont refusé le traitement (n’avaient pas saigné) 1 occlusion spontanée de la fistule 31 patients traités : 1 seul non guéri pour raison anatomique 30 patients angiographiquement guéris

Résultats : Glasgow Outcome Score

Conclusion Pathologie grave si type 3 Risque hémorragique élevé Traitement justifié même si n’a pas saigné But = exclusion complète Contrôle artério tardif nécessaire Risque de réapparition si traitement incomplet Traitements efficaces Diagnostic et traitement multidisciplinaires