LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 1 IFSI Docteur Delalande Service ORL Hôpital Pasteur Colmar 23/03/2009 nez sinus 1

PLAN DU COURS 1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie 4ème partie : Pathologies 23/03/2009 nez sinus 1

ANATOMIE . 2 fosses nasales . 2 x 4 sinus de la face . 1 pyramide nasale ostéo-cartilagineuse. 23/03/2009 nez sinus 1

LES FOSSES NASALES Situation :entre la base crâne en haut la cavité buccale en bas. les orbites et les sinus maxillaires et ethmoïdaux de chaque côté. 23/03/2009 nez sinus 1

LES FOSSES NASALES On leur décrit : Cloison, médiane Plancher horizontal = palais osseux Toit = lame criblée de l’ethmoïde très fine filets olfactifs Cloison, médiane Une paroi externe avec 3 cornets de chaque côté (inférieur, moyen et supérieur) à travers lesquels on entre en rapport avec les sinus ethmoïdaux et frontaux. En avant, c’est la pyramide nasale. En arrière, ce sont les choanes 23/03/2009 nez sinus 1

LES FOSSES NASALES S’ouvrent en arrière dans le cavum (ou rhinopharynx) à travers les choanes S’abouchent en avant dans le vestibule nasal qui est la partie inférieure de la pyramide nasale. 23/03/2009 nez sinus 1

Les choanes s’ouvrant dans le rhinopharynx 23/03/2009 nez sinus 1

Important : HORIZONTAL et ANTERO-POSTERIEUR Se souvenir que le trajet d’un instrument, d’une aspiration, d’une sonde (naso-trachéale ou gastrique) est toujours HORIZONTAL et ANTERO-POSTERIEUR c’est-à-dire parallèle au plancher des fosses nasales +++ et à la cloison. 23/03/2009 nez sinus 1

LES SINUS PARANASAUX SINUS = CAVITÉ Il y a 4 sinus (ou groupes de sinus) par côté : ce sont des cavités annexes des fosses nasales : 2 sinus maxillaires 2 labyrinthes ethmoïdaux 2 sinus frontaux 2 sinus sphénoïdaux. 23/03/2009 nez sinus 1

Localisation des sinus antérieurs 23/03/2009 nez sinus 1

Les relations entres les sinus et les fosses nasales Chaque cavité sinusienne se draine dans les fosses nasales par un orifice naturel réduit : l’ostium sinusien. Les ostia sont situés dans : Le méat moyen pour le sinus frontal, les cellules ethmoïdales antérieures et le sinus maxillaire. Le méat supérieur pour les cellules ethmoïdales postérieures La gouttière sphéno-ethmoïdale pour le sphénoïde. 23/03/2009 nez sinus 1

ostia des sinus maxillaires . 23/03/2009 nez sinus 1

ostia des sinus sphénoïdaux 23/03/2009 nez sinus 1

Situation des sinus 23/03/2009 nez sinus 1

La pyramide nasale ostéo-cartilagineuse Un squelette osseux : Les os propres du nez Branches montantes du maxillaire La cloison nasale osseuse Une armature cartilagineuse : 2 cartilages triangulaires 2 cartilages alaires La cloison cartilagineuse = cartilage quadrangulaire. 23/03/2009 nez sinus 1

La pyramide nasale ostéo-cartilagineuse . 2 cartilages triangulaires . 2 cartilages alaires. 23/03/2009 nez sinus 1

La pyramide nasale ostéo-cartilagineuse 23/03/2009 nez sinus 1

La vascularisation des fosses nasales Elle est très riche +++ Vient principalement de la carotide externe par : l’artère sphéno-palatine, branche terminale de l’artère maxillaire interne. L’artère faciale, branche de la carotide externe Et aussi de l’artère carotide interne par les artères ethmoïdales antérieures et postérieures 23/03/2009 nez sinus 1

La vascularisation des fosses nasales Ces artères convergent dans une zone de confluence de la cloison, fragile chez l’enfant ou le vieillard. c’est la tache vasculaire +++ qui est le lieu privilégié de saignement dans les fosses nasales. 23/03/2009 nez sinus 1

La vascularisation des fosses nasales paroi externe 1 et 3 : artères ethmoïdales antérieure et postérieure 2 artère ophtalmique 4 artère sphéno-palatine 5 trou sphéno-palatin 6 artères du cornet moyen 7 artères du cornet inférieur 8 artère palatine supérieure 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales et des sinus. Les sinus : Fonction véritable de nature inconnue chez l’homme Les fosses nasales : Une fonction respiratoire Une fonction olfactive 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des sinus. Fonction véritable extrinsèque est de nature inconnue chez l’homme : Il s’agit de structures phylo-génétiquement issues de l’organe de l’olfaction : le but est d’augmenter la surface sensible (le chien). Sert à alléger les os de la face (par rapport à une structure pleine) À les rendre plus solides à volume égal (arches osseuses) 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des sinus. Leurs fonctions intrinsèques sont : Le drainage muco-ciliaire. La défense immunitaire locale La ventilation de la muqueuse Maintien d’une équipression. En résumé, leur bonne santé participe au confort respiratoire. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales : la fonction respiratoire Il s’agit d’une muqueuse respiratoire ciliée Richement vascularisée Richement innervée Globalement, l’air est : . réchauffé . humidifié . filtré. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales La respiration nasale est la seule physiologique au repos Au-delà d’un certain effort, elle devient insuffisante et la respiration buccale prend le relais. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales : la fonction respiratoire On décrira les différentes étapes ou fonctions : 1 : Le réchauffement de l’air 2 : Le contrôle du débit aérien 3 : L’humidification de l’air 4 : La filtration de l’air 5 : La fonction de défense locale 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales 1 : Le réchauffement de l’air : Possible par la riche vascularisation qui apporte de la chaleur 2 : L’air a un débit limité par : L’anatomie des fosses nasales : la forme des cornets La valve nasale La congestion de la muqueuse : Soit physiologique : le cycle nasal Soit réactionnelle à une irritation : par exemple, l’obstruction nasale de la rhinite 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales 3 : L’humidification : Elle est sous la dépendance de glandes séreuses de la pituitaire. L’air inspiré se charge d’humidité au passage Le caractère humide de l’air inspiré au niveau des voies aériennes inférieures est très important pour les défenses anti-infectieuses et le confort (ex : problèmes des trachéotomisés) Les glandes sont commandées par le système nerveux autonome para-sympathique. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales 4 : La filtration : Les parois sont humides couvertes d’un film de sécrétions séreuses (liquides : humidification) et muqueuses (épaisses : collantes) L’air circule dans les fosses nasales sous un régime aérien turbulent à cause des cornets. Les particules seront ainsi collées sur les parois des fosses nasales en les percutant. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales 4 : La filtration : (suite) Les cellules des fosses nasales sont des cellules ciliées qui ont un battement coordonné de telle sorte que le film muqueux sur lequel se collent les différentes particules (poussières, allergènes, virus, bactéries, etc…) sera éliminé de façon insensible comme sur un tapis roulant vers le pharynx. Ces sécrétions seront évacuées par la déglutition. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales 5.1 : La fonction de défense locale immunologique : Complétée par la présence d’IgA sécrétoires dans le film muqueux Les IgA S inactivent les particules virales et bactériennes, les empêchant de créer des infections. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales 5.2 : La fonction de défense locale mécanique : Le film de sécrétions. Les éternuements se produisent à partir d’une irritation de la pituitaire (innervée par une branche du nerf trijumeau). Mécanisme réflexe automatique complexe. Dont le but est l’expulsion de l’éventuel corps étranger ou le produit irritant. 23/03/2009 nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales : la fonction olfactive Elle est sous la dépendance du premier nerf crânien La zone olfactive est la tache jaune. 23/03/2009 nez sinus 1

La zone ou plaque olfactive ou tache jaune 23/03/2009 nez sinus 1

Physiologie de l’olfaction Une phase de transmission liée au flux aérien : Respiration nasale Reniflement Rétro-olfaction Les produits odorants se dissolvent dans le mucus qui les conduit aux récepteurs 23/03/2009 nez sinus 1

Physiologie de l’olfaction L’odorité des molécules : Molécules organiques Ni trop grosses : elles auraient alors une trop faible tension de vapeur Ni trop petites : elles ne pourraient pas se lier aux récepteurs Les molécules doivent être liposolubles pour donner ou recevoir des liaisons hydrogène. 23/03/2009 nez sinus 1

Physiologie de l’olfaction Une étape neurologique : L’épithélium olfactif. Les molécules odorantes viennent alors se lier aux récepteurs situés sur les touffes de cils des neurones olfactifs primaires Les neurones olfactifs primaires sont situés dans l’épithélium olfactif (tache jaune olfactive des fosses nasales) située en regard et à proximité de la lame criblée de l’ethmoïde. 23/03/2009 nez sinus 1

l’épithélium olfactif (suite) Les récepteurs situés sur les cils des cellules sensorielles sont eux assez spécifiques. 23/03/2009 nez sinus 1

23/03/2009 nez sinus 1

l’épithélium olfactif (suite) Les neurones olfactifs primaires donnent des axones non myélinisés qui se regroupent en filets nerveux passant par la lame criblée de l’ethmoïde. Leur ensemble constitue le premier nerf crânien. Ces axones font alors relais dans le bulbe olfactif qui est constitué en cinq couches concentriques. 23/03/2009 nez sinus 1

l’épithélium olfactif (suite) Les cellules basales peuvent se différencier et venir remplacer les neurorécepteurs. Les cellules olfactives répondent de façon peu spécifique, mais avec des réactivités variables d’une cellule à l’autre. C’est la variation de réponse selon les cellules qui permet de créer une image olfactive. 23/03/2009 nez sinus 1

Physiologie : le bulbe olfactif Il se répartit en 5 couches de cellules servant au traitement primaire du signal olfactif. 1 : La couche des filets olfactifs est le lieu d’aboutissement des fibres des neurones olfactifs primaires venant de l’épithélium olfactif. 2 : la couche des glomérules olfactifs. 3 : la couche plexiforme externe 4 : la couche des cellules mitrales 5 : la couche des cellules granulaires qui sont les interneurones principaux. . 23/03/2009 nez sinus 1

Le bulbe olfactif. (Suite) 23/03/2009 nez sinus 1

Voies et projections centrales À partir de ce cortex primaire, il existe des projections complexes sur de nombreuses structures du système nerveux central. Par exemple : La strie olfactive médiale intervient dans l’appréciation subjective des odeurs et dans les émotions. Le noyau dorso-médian du thalamus intervient dans la discrimination des odeurs. 23/03/2009 nez sinus 1

Voies et projections centrales 23/03/2009 nez sinus 1

Physiologie de l’olfaction Un décalage chez l’homme entre la richesse des connexions du rhinencéphale et l’importance réduite du sens olfactif Les projections néocorticales directes semblent impliquées dans la discrimination des odeurs seraient impliquées dans l’intégration du goût pour aboutir à la notion de FLAVEUR. Ne pas négliger la dimension émotionnelle et hédonique de la perception des odeurs. +++ L’odorat intervient dans la mémorisation ou le rappel de certains évènements chargés émotionnellement. 23/03/2009 nez sinus 1

PLAN DU COURS 2ème partie : Techniques d’examen 1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie 4ème partie : Pathologies 23/03/2009 nez sinus 1

LES TECHNIQUES D’EXAMEN DES FOSSES NASALES ET DES SINUS . 1 CLINIQUES . 2 RADIOLOGIQUES . 3 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES. 23/03/2009 nez sinus 1

Examen clinique des fosses nasales 23/03/2009 nez sinus 1

Examen clinique des fosses nasales Interrogatoire : toujours préalable (voir sémiologie) Inspection et palpation de la pyramide nasale, du visage : Recherche de déformations, des points douloureux Regarder respirer, au besoin avec un miroir La rhinoscopie antérieure : Spéculum + miroir frontal 23/03/2009 nez sinus 1

Différents types de spéculum 23/03/2009 nez sinus 1

23/03/2009 nez sinus 1

Examen clinique fosses nasales Toujours complété par l’examen de la cavité buccale, du palais, de la dentition, du pharynx La rhinoscopie postérieure : au miroir ou à l’optique Endoscopie des fosses nasales et du cavum : . Au fibroscope souple . À l’optique rigide : 0°, 30°, 70°. 23/03/2009 nez sinus 1

1 / Rhinoscopie postérieure au miroir . 2 / Rhinoscopie postérieure à l’optique. 23/03/2009 nez sinus 1

Fibroscope souple : naso-pharyngo-laryngé 23/03/2009 nez sinus 1

Fosse nasale D Fosse nasale G 23/03/2009 nez sinus 1

Fosse nasale G Fosse nasale G 23/03/2009 nez sinus 1

Fosse nasale D : SINUSITE 23/03/2009 nez sinus 1

Un peu de philo… Quand on vous apprend que l’examen clinique, c’est : l’interrogatoire, l’inspection, la palpation. C’est la même chose pour les soins infirmiers. … les personnes soignées veulent que vous entendiez : - l’interrogatoire, c’est : la parole, l’écoute, - l’inspection, c’est : le regard sur l’autre, - la palpation, c’est : le contact. Selon le contexte, chaque étape aura plus ou moins d’importance et sera acceptée (acceptable?) ou non (mal vécue) 23/03/2009 nez sinus 1

La hiérarchie des examens complémentaires : En dehors de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui sont toujours de mise, les différents examens complémentaires ne sont pratiqués qu’en fonction du contexte clinique +++ 23/03/2009 nez sinus 1

LES TECHNIQUES D’EXAMEN . CLINIQUES . RADIOLOGIQUES . EXPLORATIONS FONCTIONNELLES. 23/03/2009 nez sinus 1

Explorations radiologiques La radiologie standard Scanner IRM Artériographie 23/03/2009 nez sinus 1

Explorations radiologiques La radiologie standard n’est jamais systématique +++ : Différentes incidences : Face, profil, Blondeau, Hirtz, etc.. Parfois complétée par un orthopantomogramme ou Panorex 23/03/2009 nez sinus 1

Radiologie des sinus de face 23/03/2009 nez sinus 1

Incidence de Blondeau 23/03/2009 nez sinus 1

Incidence de hirtz 23/03/2009 nez sinus 1

Radio de profil 23/03/2009 nez sinus 1

Panorex 23/03/2009 nez sinus 1

Explorations radiologiques TDM ou scanner : c’est l’examen de référence : fenêtre osseuses le plus souvent sans injection de produit de contraste (sauf pathologie tumorale maligne) C’est devenu un examen simple et rapide À partir d’un acquisition spiralée rapide, les différentes incidences sont faites par reconstruction informatique pour limiter l’irradiation. 23/03/2009 nez sinus 1

TDM : PROFIL (améloblastome) 23/03/2009 nez sinus 1

TDM : incidence coronale 23/03/2009 nez sinus 1

TDM : incidence axiale 23/03/2009 nez sinus 1

Explorations radiologiques IRM : d’indication plus rare : Pathologie tumorale, Mucocèles Rarement dans les sinusites 23/03/2009 nez sinus 1

Adénocarcinome ethmoïde ... 23/03/2009 nez sinus 1

Mucocèle : IRM et scanner. 23/03/2009 nez sinus 1

Explorations radiologiques Artériographie Soit à titre diagnostique Soit parfois également à titre thérapeutique. 23/03/2009 nez sinus 1

LES TECHNIQUES D’EXAMEN . CLINIQUES . RADIOLOGIQUES . EXPLORATIONS FONCTIONNELLES 23/03/2009 nez sinus 1

Les explorations fonctionnelles de la fonction respiratoire : examen de la tache de vapeur d’eau sur un miroir de Glaetzel. Rhinomanométrie (peu en pratique courante) de la fonction olfactive : Par utilisation de produit odoriférants sur des papiers buvards. Dans les centres de recherche : possibilité d‘olfactomètres. 23/03/2009 nez sinus 1

Miroir de Glaetzel 23/03/2009 nez sinus 1

Rhinomanométrie 23/03/2009 nez sinus 1

Olfactomètre 23/03/2009 nez sinus 1

La ponction de sinus L’endoscopie sinusienne Relativement faciles sous anesthésie locale pour le sinus maxillaire (voie du méat inférieur) Plus difficiles pour le frontal (voie trans- cutanée obligatoire) ou pour le sphénoïde ( voie endoscopique avec ouverture de la paroi antérieure du sinus Impossible dans le labyrinthe ethmoïdal 23/03/2009 nez sinus 1

Ponction sinus maxillaire 23/03/2009 nez sinus 1

Ponction sinus frontal 23/03/2009 nez sinus 1

autres examens utiles en rhinologie Selon le contexte : Les prélèvements bactériologiques Les prélèvements histologiques Les bilans sanguins Le bilan allergologique La cytologie des sécrétions nasales 23/03/2009 nez sinus 1

PLAN DU COURS 3ème partie : Sémiologie 1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie 4ème partie : Pathologies 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie naso-sinusienne Des signes spécifiques : La rhinorhée L’obstruction nasale Les éternuements Les troubles de l’odorat Des signes non spécifiques : Douleurs Tuméfactions Troubles visuels, etc… 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : les rhinorhées Définition : rhinorhée = tout écoulement nasal Il faut la caractériser selon : sa nature : claire (séreuse, liquide céphalorachidien), muqueuse, purulente ou muco-purulente (sinusites), sanguinolente (tumeurs) ou carrément hémorragique (épistaxis) … 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : les rhinorhées … …Il faut caractériser la rhinorhée selon : Sa localisation : antérieure, faisant issue à la narine ou postérieure gênant dans le pharynx et parfois seulement visible à l’ouverture buccale. Nératrice de toux , de raclement… Ses circonstances d’apparition : Spontanée Au mouchage tête en avant pour le LCR par ex Ses signes d’accompagnement (cf. plus loin) 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : l’obstruction nasale Il faut la caractériser : Selon le côté : Unilatérale ou bilatérale À bascule Selon ses horaires, sa fréquence Permanente ou occasionnelle Saisonnière ou per-annuelle Diurne ou nocturne … 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : l’obstruction nasale… Il faut la caractériser : … Noter aussi les signes d’accompagnement : Les signes généraux : fièvre, altération EG Les déformations faciales ou de la pyramide nasale Bruits respiratoires, ronflements Les autres signes cliniques spécifiques ou non. etc… 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : les éternuements Noter : Leur fréquence Leur apparition en salve ( évoque une allergie) La conjonction avec des picotements au niveau nasal ou oculaires. 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : les troubles de l’odorat Les définitions : Anosmie : absence de perception des odeurs Hyposmie : diminution de la perception des odeurs Parosmie : déformation de la perception des odeurs Cacosmie : perception de mauvaise odeur 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : les troubles de l’odorat Quelques points de repère pour l’anosmie : complète et définitive dans certains traumatismes crâniens La pathologie la plus fréquente génératrice d’anosmie est la polypose nasale : au début, l’anosmie sera souvent fluctuante. 23/03/2009 nez sinus 1

La sémiologie : les troubles de l’odorat La cacosmie : Elle peut être objective : c’est à dire perceptible par l’entourage. ex : sinusite, tumeur, corps étrangers des fosses nasales. Ou subjective : liée à une atteinte neurosensorielle ou neurologique. 23/03/2009 nez sinus 1

PLAN DU COURS 4ème partie : Pathologies 1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie 4ème partie : Pathologies 23/03/2009 nez sinus 1

À suivre … 23/03/2009 nez sinus 1