ALIMENTATION ET ALLERGIE ALIMENTAIRE SES ENJEUX, SES FORMES EMERGENTES, SES DANGERS CHEZ LE NOURRISSON Docteur MAUDINAS Gastro Pédiatre et Allergologue

Diversification alimentaire: évolution des concepts XIX ème siècle 1923 1943 1950 1970 1980-2000 2000-2018 Alimentation lactée jusque 2 ans Farine, jus de viande > 6 mois Diversification À 6 mois Sardine, thon, crevette >4-6 sem si allaitement insuff Céréales J2-J3 Légumes J10 Viande J14 Fruits J17 Diversification 3 mois Lait enrichi retarde diversification « marche allergique » « Fenêtre d’opportunité » 4-6 mois Lait, œuf, poisson, arachide Sous allaitement++ Diversification sous allaitement : moindre quantité ingérée, prévention infections, effet immuno-modulateur

Allergie alimentaire en 10 ans 2013 AA < 6 ans 3,4 -4% 1,9-3,3% 1,2-2,4% 0,6-0,8% 0,8-1,1% Fréquence en hausse

Prévalence/Pays 10% 4,2%

Dépister risque allergique Rechercher dans la fratrie ou les parents: Eczema ou DA, asthme, rhinite allergique, allergie alimentaire Aucun 1 parent Frère ou sœur 2 parents ? 12% risque 20% risque 32% risque 43-72% risque NON OUI OUI OUI ? PREVENTION NECESSAIRE

Quand un complément est il justifié? RCIU< 1000G Hypoglycémie sous lait maternel Mère VIH Déshydratation aigue Médicaments maternels CI Lait HA si facteur de risque jusqu’à la diversification Pas d’indication : Lait de soja < 6mois Probiotique Prébiotique Diversification doit être commencée entre 4 et 6 mois Lait, blé, légumes, fruits, viande , poisson, fruits à coque

Enjeux financiers et qualité de vie Etude GINI Allemagne 1450 enfants suivis 10 ans 3,276 millions euros économie Prévention dermatite atopique Sous lait HA ou hydrolysat poussé caséine Pas effet préventif sur asthme, rhinite allergique ou allergie alimentaire LAIT HA 4 MOIS en l’absence d’allaitement maternel

Prévention AA Reconnu protecteur NON reconnu Allaitement maternel 4M exclusif Lait hydrolysé 4M si haut risque allergique Fruits, légumes, oméga 3 Régime préventif chez la mère Délai de la diversification Pro et prébiotic Vaccinations Allergo J Int 2015;24:256-93

Prévention AA Reconnu comme facteur de risque Tabac, polluant, gaz de voiture Moisissures Chat chez patients à risque Obésité Antiacide IPP, antiH2: augmente risque de sensibilisation et sévérité de l’allergie+++ stress Allergo J Int 2015;24:256-93

Valeurs nutritionnelles Apport en Protéines Lipides Calcium Fer

Mécanismes allergiques Mixte IgE/cell IgE médié Médié/cellules Primaire Secondaire Eczema /DA SEIPA (FPIES) Sensib Dig Allerg Stable glycoP Sensib Aerien Cross reaction Prot labile Pathologie à Eosinophiles Maladie caeliaque

Clinique de l’AA IgE médiée Peau App respiratoire Tube digestif App cardio-vasculaire urticaire Œdème laryngé AO langue, lèvre, palais syncope Angio-oedème rhinorrhée Prurit oral présyncope érythème Broncho spasme vomissement hypotension prurit toux diarrhée tachycardie eczéma sibilants Douleurs abdominales dyspnée

Critères diagnostic de l’anaphylaxie 1. Atteintes cutanées/muqueuses qqmin à 2H après exposition 2. Atteintes de 2 organes Qq min à 2H après exposition 3. HypoTA qqmin à 2H après exposition + Peau/muqueuses AO, urticaire,rash < 1an: PAS< 70mmHg 1-10ans: PAS< 70+(2*age) 11-17ans: PAS< 90 ou chute>30% PAS de base défaillance respiratoire 2 Toux, asthme, stridor, hypoxie OU hypoTA/syncope, Hypotonie, incontinence HypoTA/syncope/ hypotonie/ incontinence adultesPAS< 90mmHg ou chute> 30% base Vomissement, crampes abdo diarrhées

Allergies croisées entre aliments 2001

Existe-t-il un intérêt à dépister d’autres sensibilisation?? NON OUI+++ Anxiogène si IgE positifs à d’autres aliments Recul de la diversification Sensibilisation # allergie Si IgE positifs pour les fruits à coque: TPO pour définir si allergie Si OUI: éviction Si NON: introduire tôt et prolongée= TOLERANCE avant ALLERGIE

Pourquoi parler d’induction de tolérance ? Immunothérapie orale Désensibilisation alimentaire

Eviction prolongée d’un allergène Augmentation de la réactivité cutanée Diminution des doses réactives Plus grande sévérité des symptômes lors des TPO Altère la qualité de vie Peur de accident Sursensibilisation???

Conditions d’établissement de ITO Progression lente doses ingérées Palier qq sem à mois (4-6 mois) Atteindre une quantité alimentaire habituelle Maintien d’ingestions régulières (2/sem œuf, poisson, fruits à coque, 1/J lait, blé) Interruption prolongée risque retour à l’allergie clinique

Mécanismes allergiques Mixte IgE/cell IgE médié Médié/cellules Primaire Secondaire Eczema /DA SEIPA (FPIES FPIAP FPE) Sensib Dig Allerg Stable glycoP Sensib Aerien Cross reaction Prot labile Pathologie à Eosinophiles Maladie caeliaque

Clinique de l’AA non IgE médiée Peau Tube digestif érythème Vomissements, nausées prurit diarrhées eczéma Douleurs abdominales Dysphagie RGO Impaction alimentaire Malabsorption Saignement Retard de croissance SEIPA OESOPHAGITE A EOSINO ENTEROPATHIE A EOSINO

OESOPHAGITE A EOSINOPHILES Forme émergente de l’allergie alimentaire

Clinique évolutive/l'âge

Signes d’appel devant être explorer Blocage alimentaire / impaction C.étranger, dysphagie Douleur thoracique / douleur épigastrique Difficultés alimentaires / lenteur repas / mauvaise prise de poids ne répondant pas au traitement conventionnel Liacouras CA J Allergy Cli Immunol 2011

Quelles lésions endoscopiques Normal 8,8% Fragilité muqueuse 59,3% Dépôts blanchâtres 15,7% Rails 49,2% Sténoses 39,7% Réduction calibre 5,3% Sgouros SN Eur J Gastroenterol Hepatol 2006

Prise en charge Régime alimentaire Corticoïdes Ciblé/bilan allergologique Elargi aux 6 aliments : lait, blé, œuf, arachide, soja, produits de la mer Acides aminés: polysensibilisation et retard de croissance < 2 ans Budésonide: préparation magistrale en gel

Pathologies gastro-intestinales non IgE médiées Non IgE GI-FA Symptômes subaigus ou chroniques FPIES Acute/ chronic * FPIAP FPE CM iron deficiency anemia Caeliac disease Caubet et al 2016

Diagnostic positif SEIPA Critères majeurs Vomissements et diarrhées répétés dans les 4-6H ap ingestion Absence signes cutanés et respiratoires IgE médiés Résolution symptômes ap retrait aliments Signes typiques lors réintroduction Critères mineurs Hypotension Léthargie, pâleur, hypotonie Prick test et IgE négatifs Absence de fièvre ou hypothermie Khanna et al 2016

SEIPA: aliments responsables % Lait de vache 44-67 soja 6-41 riz 4-23 avoine 6-16 blé 1-11 volaille 3-7 poisson 15-31 œuf 6-13 cacahuète 2 maïs 2-8 banane 3-6 Pomme de terre 4-6

Prise en charge aigue FPIES Urgences: poser le diagnostic FPIES Adrenaline Réhydratation IV: remplissage puis SG5 +ions Formes sévères Methylprednisolone 1mg/Kg Ondansetron IV Résolution en < 4h Khanna et al 2016

Conseils alimentaires/FPIES Liquides Allaitement sans régime maternel Hydrolysat de PLV PAS DE SOJA * Sevrage et diversification Suivi/ diététique Allergie /aliments atypiques: riz, avoine, poulet….

L’ALLERGIE ALIMENTAIRE EN PRATIQUE

H En Pratique RISQUE VITAL IgE + EVICTION TROUSSE URGENCE Urticaire Vomissement Asthme Angio-oedeme Tr hemodyn RGO Diarrhée Eczema Dysphagie Vomissement > 2H < 2H IgE + H Non IgE + RISQUE CROISSANCE DESHYDRATATION STENOSE OESO RISQUE VITAL EVICTION TROUSSE URGENCE PAI CAT SPECIFIQUES PAI

Traitement de l’allergie IgE médiée TROUSSE D’URGENCE PAI/ éviction de l’allergène Accessible et entourage formé Stylo adrénaline Corticoïdes 2 MKJ Anti-H1 Beta 2mimétique VENTOLINE Médecin scolaire prévenu Panier repas ou plateau sécurisé/allergène Sortie scolaire Sport

En cas d’allergie alimentaire: œuf, blé, arachide, fruits à coque, poisson,lait Recommandé Non recommandé Éviction minimum 6 mois Réintroduction à Hôpital si forme IgE + ou si SEIPA Consultation diététicienne si polyallergie/ protéines, calcium, vitamines Trousse d’URGENCE+++ D’élargir les évictions alimentaires à d’autres classes alimentaires Utiliser des jus végétaux< 2 ans Tenter des petites quantités à domicile