Comment accéder précocement aux enfants infectés par le VIH dans les pays de plus faible prévalence ? Acceptabilité du dépistage du VIH pédiatrique proposé en routine dans les consultations pédiatriques chez les enfants de moins de six mois, Abidjan, Côte d’Ivoire, Projet PEDI-TEST ANRS 12165 Valériane Leroy et Marguerite Timité-Konan pour le Groupe PEDI-TEST Equipe VIH-Afrique, Inserm U897, ISPED, Bordeaux PACCI, Abidjan, Côte d’Ivoire

Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan Contexte Depuis 2010, l’OMS recommande de traiter par les antirétroviraux tous les enfants infectés par le VIH âgés de moins de 24 mois, dès que le diagnostic est fait L’accès précoce aux antirétroviraux chez les enfants est conditionné sur le plan opérationnel par : L’accès au diagnostic virologique pédiatrique dès 6 semaines de vie La disponibilité des antirétroviraux pédiatriques La capacité du système de santé à identifier les enfants exposés au VIH La qualité du lien entre les services de PTME et de pédiatrie mais aussi… L’acceptabilité sociale (familiale et professionnelle) du dépistage pédiatrique du VIH Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 2

Sur le terrain en 2010, loin du paradigme énoncé après l’essai CHER Caractéristiques à l’initiation du traitement ARV, Collaboration IedEA, NIH Age médian : 5 ans (EIQ : 2-9) Region N Median age, years (IQR) Median CD4 percent (IQR) HAART initiation <2005 (%) Initial HAART regimen (%) 2NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 PI Other Asia 1,454 7 (4-10) 7 (2-14) 40.0 93.4 0.9 5.7 East Africa 3,114 6 (3-9) 12 (7-16) 6.4 97.0 2.1 Southern Africa 6,162 4 (2-8) 14 (9-21) 21.6 66.4 30.1 3.5 West Africa 2,881 5 (2-9) 13 (7-19) 31.6 69.3 29.3 1.4 TOTAL 13,611 12 (6-18) 22.2 76.9 20.1 3.0 Leroy, et al. XVIII International Conference on AIDS, Vienna, July 8-18-23, 2010. Abstract MOAB023

Or, le taux de couverture en diagnostic précoce du VIH demeure très insuffisant en 2009 250,000 200,000 Exposed Infants Untested, 2008 (WHO/UNAIDS) PCR Tests, 2009 PCR Tests in 2008 150,000 Prévalence femmes enceintes 5% 100,000 50,000 CHAI/UNITAID data Dec 2009 4 4

Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ? Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Programmes PTME Programme de Prise en charge Pédiatrique Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Centres de dépistage Volontaire : famille

Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ? Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Programmes PTME Acceptabilité maternelle du dépistage précoce des enfants exposés au VIH en routine UK : 37% Blantyre, Malawi : 49% Côte d’Ivoire (PEARL) : 16% Programme de Prise en charge Pédiatrique Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Centres de dépistage Volontaire : famille

Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ? Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Programmes PTME Acceptabilité du responsable des soins du dépistage VIH Enfants symptomatiques, Hôpital Lusaka, Zambie : 87% (Kankasa, JAIDS, 2009) Enfants symptomatiques, Hôpital Mulago, Ouganda: 92% (malnutrition, CD4 <20%) Bonne acceptabilité mais accès trop tardif Programme de Prise en charge Pédiatrique Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Centres de dépistage Volontaire : famille

Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ? Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Programmes PTME Acceptabilité du dépistage en routine proposé aux mères d’enfants asymptomatiques, Kwazulu Natal : 90% (N=584) Retour post-test : 57% Exposition au VIH : 42% Infectés : 22% Identification de 9% des enfants testés (Rollins, AIDS, 2009) Programme de Prise en charge Pédiatrique Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Centres de dépistage Volontaire : famille

Objectifs du projet PEDI-TEST ANRS 12165 Mesurer et décrire l’acceptabilité familiale et professionnelle de la proposition systématique : du dépistage familial du VIH à point d’entrée pédiatrique (chez les parents ou tuteur légal, et l’enfant), de la prise en charge thérapeutique spécifique dans deux types de populations d’enfants âgés de moins de 6 mois à Abidjan en Côte d’Ivoire lors des consultations postnatales: consultations vaccinales et pesée (asymptomatiques) et consultations de pédiatrie générale (symptomatiques) Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 9

Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan Méthodes (1) Sites en périphérie d’Abidjan Abobo- Avocatier : Formation Sanitaire Urbaine Communautaire Koumassi : Hôpital Général Bonoua : Hôpital Général Critères d’inclusion Tout enfant index âgé de 6 à 26 semaines de vie Consultation postnatale ou de pédiatrie générale Dont la mère et le père ou tuteur légal (s’il est connu) ont signé le consentement pour le dépistage du VIH de l’enfant Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan

Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan Méthodes (2) Schéma d’étude Enquête des enfants index, de leurs mères, ± des pères ou tuteurs légaux sur ± 4 contacts successifs Proposition systématique d’un test de dépistage du VIH avec conseil Dépistage du VIH si consenti Mère, père ou tuteur légal Test rapide : Determine + Genie II Annonce immédiate Enfant : dépistage fait si consentement signé des deux parents Seuls les enfants exposés (porteurs d’anticorps) ont eu un test virologique : PCR en temps réel Annonce du résultat de l’enfant quatre semaines après Prise en charge adaptée de l’enfant si infection à VIH Approbation du comité éthique Ivoirien : mars 2008 Mesure de l’acceptabilité du dépistage Maternelle puis des deux parents Étude des facteurs associés : régression logistique Entretiens qualitatifs approfondis Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan

Résultats : population Population éligible du 1/5/2008 au 1/11/2008 - Proposition de dépistage VIH : N=3013 enfants nés de 2986 mères : 79% déjà testées, 63% informées Acceptabilité du dépistage VIH des parents 1817 (61%) mères ont accepté leur dépistage du VIH 81 infectées par le VIH : prévalence : 4,5%, IC 95%: 3,5%-5,4% Seuls 46 pères (1,5%) ont eu un contact avec le projet 35 (76%) ont accepté de faire leur test de dépistage VIH 2 infectés par le VIH Prévalence de l’infection chez l’enfant 5 enfants infectés par le VIH parmi les 42 exposés testés Prévalence : 11,9%, IC 95%: 2,1%-21,7% Identification de 1% des enfants effectivement testés Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 12

IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104 Acceptabilité maternelle et parentale du dépistage VIH de l’enfant (N=3013) Acceptabilité maternelle : 58% [56-60%] Acceptabilité parentale : 15% [14%-15%] 1747 mères ont accepté le principe du dépistage VIH de leur enfant 447 consentements signés par les parents : Acceptabilité parentale : 15% [14%-15%] IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104

IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104 Acceptabilité parentale du dépistage pédiatrique proposé en routine en population postnatale (< 6 mois) Enquête PEDITEST ANRS12165, Abidjan, Côte d’Ivoire 2008, IAS 2009, IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104

Facteurs associés à l’acceptabilité parentale du dépistage VIH de l’enfant à Abidjan (n=2962) Régression logistique ajustée IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, 2008 Abidjan

Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan Discussion Le principe du dépistage de l’enfant était bien accepté par les mères, mais Consentement du père : principal obstacle Influence positive du dépistage prénatal Acceptabilité meilleure chez les femmes VIH+ Limites Distinction difficile entre refus du père et auto-stigmatisation des mères Nécessité d’autres investigations pour analyser les raisons de refus Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 16

Entretiens : motifs évoqués Refus du dépistage « Inutile », « l’enfant va bien », « n’est pas malade » Crainte de la réaction du père : accord préalable important Crainte du coût additionnel pour la famille Acceptation du dépistage Tous : accord du père nécessaire pour la stabilité du couple à venir « Bon pour la santé de l’enfant » Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 17

Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan Conclusion Dépistage précoce des enfants en population pédiatrique générale à Abidjan Peu accepté Stratégie peu efficiente dans les pays à faible prévalence du VIH : identifie seulement 1% des cas Rôle des programmes de PTME pour accéder tôt aux enfants Place pour une recherche multidisciplinaire pour réduire les opportunités manquées de dépistage Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 18

Il demeure capital d’identifier les enfants qui n’ont jamais été capturés au travers des programmes de PTME UNKNOWN CASES Source: Kellerman & Essajee, PLos Med, 2010 19

Nécessité de comprendre comment : Défi du recrutement dans MONOD, puis en routine Faire accéder tous les nourrissons infectés à un traitement antirétroviral précoce Nécessité de comprendre comment : Améliorer la couverture en conseil et dépistage volontaire dans les consultations prénatales Renforcer le lien entre les services de PTME et de suivi postnatal Mobiliser la communauté Sensibiliser et former le personnel soignant Impliquer les pères et améliorer leur acceptation Faciliter le retour rapide de l’information vers les sites de suivi postnatal et adresser les enfants vers les sites de PEC : implication du programme national

Comment optimiser l’efficience du recrutement ? Scenario pour 1000 femmes enceintes infectées par le VIH dépistées en prénatal Rwanda Côte d’Ivoire Burkina Faso HIV prevalence 7% 5% # HIV+ women 70 50 PMTCT coverage 65% 45% 15% # PMTCT+ 46 23 8 # 6 wk MTCT rate (7%) 3.2 1.6 0.5 # PMTCT- 25 28 43 # 6 wk MTCT rate (15%) 3.7 4.1 6.4 # Total 7 6 Comment optimiser l’efficience du recrutement ?

La procédure de recrutement dans MONOD à Abidjan 3- Réduire le délai du retour des résultats et Favoriser la prise de contact avec le médecin de l’enfant CS 1- Augmenter la couverture du diagnostic postnatal VIH des enfants exposés une PTME ou non CS CS 4- Faciliter l’adressage pour inclusion Laboratoires de référence Cedres CIRBA Retro-ci 6- Faciliter le retour à la fin de l’essai Centre de suivi CePReF Centre de suivi Avocatier 2- Identifier les enfants infectés par le VIH 5- Assurer le suivi dans l’essai et garantir une expertise pédiatrique CS CS Centre coordination PACCI CHU de Cocody CHU de Yopougon

Question opérationnelle : un diagnostic plus précoce est clef pour commencer plus tôt ! Un effort de santé publique doit être fait pour « capturer » au plus tôt les enfants infectés Programmes de dépistage prénatal ont leur place dans les pays de faible prévalence +++ L’éducation des futures mères doit commencer dès le dépistage prénatal pour les inciter au dépistage postnatal : utile et gratuit ! Les mères infectées doivent être recherchées « activement » pour le dépistage néonatal La mobilisation du personnel est urgente pour accompagner les femmes face à leurs défis Leur propre santé La problématique de l’annonce à leurs proches Le dilemme de l’alimentation infantile Difficultés socio-économiques

Equipes et partenaires du projet ANRS 12165 Investigateurs projet ANRS 12165 Pr M. Timité-Konan (CHU Yopougon, Abidjan), Dr V. Leroy (Inserm U897, Bordeaux) Abidjan Programme PACCI : C. Amani-Bossé, H. Brou, D. Ekouévi, M. Koné, L. Kouao, M. Oga Service de Psychologie : H. Aka-Dago-Akribi, C. Moh Cedres : A. Emième, D. Julia-Ekaza, H. Menan, V. Yapo Sites : FSU Avocatier-Abobo, HG Bonoua, HG Koumasi, HG Port-Bouet Inserm U897, ISPED, Bordeaux : V. Leroy, C. Ndondoki MINISTERE DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan