Carcinose péritonéale Diagnostic et traitement Maxime ROBERT – interne Marseille

Plan Diagnostic 1………Positif 2………Etiologique 3………Différentiel Traitement 1………Symptomatique 2………Spécifique 3………De dernier recours

Introduction Le péritoine, atteinte PEC pluridisciplinaire primitive (mésothéliome) secondaire - 1/3 extra-digestive (ovaire >50%) - 2/3 digestive PEC pluridisciplinaire Oncologue, HGE, endoscopique, radiologue, soins palliatifs, rarement le chirurgien Complications/symptômes ascite occlusion Témoin d’une maladie néoplasique évoluée

Epidémiologie de la CP Dans le cancer colorectal Cancers digestifs Une CP est présente dans 4,4 % a 24 % des cas selon les séries 25% d’occlusion sur CP 2e cause de décès après les métastases hépatiques Cancers digestifs Médiane de survie de 6 mois toutes causes confondues Dépend de la tumeur d’origine (évolutivité et la chimio- sensibilité) 25% de CP au cours de l’évolution . HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n°8 4, avril 2013 . Journal of Clinical Oncology vol 21, No 20 (October 15), 2003: pp 3737-3743 . FMC-Gastro

Diagnostic positif

Diagnostic positif Clinique Scannographique ascite nodules à la palpation abdominale ou aux touchers pelviens maladie polymétastatique Scannographique TDM Se 82% > IRM, TEP-TDM (Se 57%) HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 303 vol. 20 n°8 4, avril 2013 élimine une autre cause si occlusion (bride, hernie interne, fécalome, constipation induite par les morphiniques/troubles métaboliques/grêle radique)

Le Scanner permet d’apprécier La gravité dilatation colique, signes de souffrance digestive Diagnostic positif ascite(70%), nodules, sténoses multiples du grêle, épaississements épiploïques Diagnostic négatif l’absence de ggACP (angle cardio-phrénique) chez les patients avec CCR permettrait d'éliminer la présence d'une CP VPN 91% étude rétrospective de l’IGR 2007-2011 Certaines caractéristiques de l’ascite sont en faveur de son origine néoplasique intestin grêle plaqué contre le péritoine pariétal postérieur épanchement péritonéal dans l’arrière cavité des épiploons empreinte sur les parenchymes hépatique ou splénique aspect « peigné » du mésentère Imagerie du péritoine normal et pathologique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic Taourel P et al Appareil Digestif, 33-482-A-10,1999;29

Ponction d’ascite diagnostique Écho-guidée avec étude BIOCHIMIQUE: dosage des protéines: >20-30g/L (exsudat) MICROBIOLOGIQUE: éliminer une Tb CYTOLOGIE: cellules tumorales (rendement de 50-70% selon le primitif) =>permet le diagnostic de certitude Ducreux M, Elias D. Cancers du péritoine primitifs et secondaires. In :Rambaud JC, ed. Traité de Gastro-entérologie. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 2000:957-66. En cas de doute diagnostic et si celui-ci permet de changer la stratégie thérapeutique ponction d’un nodule par voie percutanée, échoendoscopie, laparoscopie, coelioscopie Spencer JA, Swift SE, Wilkinson N, Boon AP, Lane G, Perren TJ.Peritoneal carcinomatosis : image-guided peritoneal core biopsy for tumor type and patient care. Radiology 2001

Diagnostic étiologique Recherche du primitif interrogatoire examen clinique le scanner TAP analyse cytologique, histologique et immunohistochimique des prélèvements biopsie d’un nodule soit percutané soit à l’occasion d’une laparotomie ou coelioscopie Puis examens complémentaires orientés Marqueurs tumoraux : manquent de spécificité dans le diagnostic de CP et la recherche du primitif Ducreux M, Elias D. Cancers du péritoine primitifs et secondaires. In Rambaud JC, ed. Traité de Gastro-entérologie. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 2000:957-66

Diagnostique différentiel Maladie gélatineuse du péritoine Pancréatite chronique (avec pseudokyste) Tuberculose péritonéale Autres causes plus rares

Traitement symptomatique

Occlusion sur CP Plusieurs mécanismes peuvent co-exister: Mécaniques compression extrinsèque Fonctionnels atteinte de la motricité intestinale, fécalome, iléus, inflammation, augmentation des sécrétions digestives, diminution de l’absorption Ces 2 grands mécanismes conditionnent le traitement (le plus souvent médical) fonctionnel: opiacés, anti-cholinergiques, troubles métaboliques, infiltration du mésentère / muscles / nerfs

Hypertonie intestinale Traitement médical Objectifs Rompre le cercle Levée des symptômes Restauration du transit distension Hypertonie intestinale sécrétion Faible NDP dans les essais

Etape 1 A jeun Réhydratation parentérale Antalgiques Morphiniques Oxynorm 1mg/h Anti-sécrétoire anti-cholinergique Buthylbromure de scopolamine SCOBUREN en continu ou /8h Anti-sécrétroires IPP En continu sur 24h Anti-émétiques Haldol / Largactil IV SNG Si vomissements répétés, en attendant l’efficacité du traitement médical IPP :diminue les sécrétions gastriques SNG: inconfort, retirer si secretions <1L, en attendant l’efficacité du traitement médical Anti-émétiques: Halopéridol = référence, Chlorpromazine LARGACTIL mais plus sédatif, Sétrons non recommandés, Prokinétiques (motilium et primperan=> à n’utiliser qu’en cas de sub-occlusion) à éviter car majorent les dlers et augmentent le risque de perforation en cas d’occlusion complète Morphiniques: IV, SC IVSE ou PCA, réf: oxycodone car action mixte neurogène et par excès de nociception Fentanyl par voie buccale ou nasale (PecFent) en cas d’accès paroxystiques aiguës CTC: non démontrée dans les essais randomisés SCOPOLAMINE: démontrée OCTREOTIDE: efficacité supérieure

Corticoïdes: Efficacité non démontrée dans 2 études françaises récentes. Dans l’étude randomisée de LAVAL et al.(pub Palliat Med 2000) cependant: 2 fois plus de levée d’occlusion dans le groupe CTC (40 mg de méthylpred pdt 3j), efficacité plus importante (80% vs 55%) en l’absence de CTC au préalable Analogues SMS: probablement malgré la négativité de 2 études françaises récentes.2 essais de 2012: SALTO (étude phase 2) et Mariani et al. (phase 3) n’ont montré d’efficacité supérieure de manière significative, pour l’octréotide et le lanréotide

Indication de La nutrition parentérale de soutien état général conservé reprise d’un traitement oncologique envisagé ESV>3mois Complications infections et anasarque Hydratation 500-1000mL/j pour limiter le syndrome oedémateux

Ponction d’ascite évacuatrice En cas de métastases hépatiques diffuses associées à la CP restriction sodée traitement diurétique (spironolactone) permettent le contrôle de l’ascite En cas de CP isolée seules les ponctions d’ascite itératives permettent de soulager les patients Albumine (6 à 8 g par litre d’ascite évacuée) permettrait probablement de limiter les effets délétères des ponctions (hypovolémie, IR, hyponatrémie) chez les patients dont la durée de vie prévisible est supérieure à 3 mois Cathéter intrapéritonéal Bénéfice à mettre en balance avec le risque infectieux PARSONS SL, WATSON SA, STEELE RJC. – Malignant ascites. Br J Surg 1996; 83: 6-14. BAIN VG. – Jaundice, ascites, and hepatic encephalopathy. In: Oxford textbook of palliative medicine. 2nd Edn. Certains ont proposé de laisser un en place pour permettre d’évacuer périodiquement l’ascite à domicile. Cet artifice permet d’éviter les hospitalisations itératives pour ponctions mais fait courir un risque infectieux.

En dernier recours

Les Prothèse Métalliques Expansibles Peu d’études disponibles La CP n’est pas une CI aux PME si localisée unique accessible Taux de succès de levée d’occlusion ne sont pas différents des cas d’occlusion sur tumeur primitive Taux d’échec plus important si sténose >4cm Complications peu fréquentes: migration 8-12% obstruction 0,5-10% perforation 0,5-4%, favorisée (*20) par le bevacizumab ou la RT Manes Get al. Endoscopic palliation in patients with incurable mali-gnant colorectal by means of self-expanding metal stents. Arch Surg. 2011 Costamagna G et al. Treatment of malignant gastroduodenal obstruction with a nitinol self-expanding metal stent: An international prospective multicentre registry. Dig Liver Dis. 2012;44(1):2011 Accessible = non grêlique

La gastrostomie de décharge En dernier recours La GPE est moins morbide que la voie chirurgicale (AG) Selon l’état du patient et l’habitude des équipes: voie chirurgicale (gastrostomie tunnellisée selon Witzel) d’autant plus en cas de : ascite masses pariétales sur carcinose évoluée antécédent de gastrectomie partielle tout autre remaniement interne ou adhérences Médecine palliative – Soins de support – Accompagnement – Éthique (2012) 11, S5-S24

Traitement chirurgical (exceptionnel) Non recommandé < traitement médical Gestes résection de nodule dérivation interne stomie Facteurs pronostics Évolutivité Âge, comorbidités, antécédent de RT état nutritionnel et l’OMS ascite, localisation (grêle < colon) En pratique: obstacle Identifié inaccesible à une PME absence d’infiltration massive du mésentère, de CP étendue ou d’ascite abondante Sinon: gastrostomie de décharge

Le traitement spécifique CT systémique et CHIP

Epidémiologie médiane Médiane de survie des CCR-CP: 5 à 12 mois CP isolée et résécable: médiane 24 mois grâce aux chimiothérapies modernes 63 mois avec 51 % de survie à 5 ans dans le groupe chirurgie de cytoréduction puis CHIP 1998 à 2003 de Lefèvre et al. sur 96 patients

CHIP CR Indications: CP asymptomatique nodules<2cm Traite la maladie macroscopique CR Traite la maladie microscopique CHIP oxaliplatine Indications: CP asymptomatique nodules<2cm pas de métastases bon état général <66ans pas d’évolution rapide sous CT

Survie médiane 12 mois vs 21 mois p=0,032 J Clin Oncol 2003 Comparaison d’une chimiothérapie systémique palliative par 5FU-acide folinique vs CHIP par MMC dans le CCR-CP Survie médiane 12 mois vs 21 mois p=0,032

Etude multicentrique, Cancers non ovariens-CP Cancer 2010;116:5608–18. VC 2010 American Cancer Society Etude multicentrique, Cancers non ovariens-CP La médiane de survie dépend de l’origine de la CP Estomac CCR Mésothéliome appendice 9 mois 30 mois 41 mois 77 mois

48 patients ont CHIP (oxaliplatine) vs 48 ont chimiothérapies modernes dans le CCR-CP Moyenne de survie 63 mois vs 24 mois

Avant toute CHIP La coelioscopie est indispensable +/- endoscopie péritonéale contourner les adhérences sans dissection diagnostiquer un envahissement des coupoles diaphragmatiques ou du pelvis réaliser des biopsies ciblées dans les doutes diagnostiques Cette technique est devenue un standard dans certains centres pour évaluer les suspicions de carcinose ou dans le bilan avant CHIP (par voie transombilicale) par trocart médian unique

Score de Sugarbaker Estime la probabilité d’une cytoréduction complète Un index <16 reflète une meilleur survie dans le CCR-CP Sugarbaker PH. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for the prevention and treatment of peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis. Semin Surg Oncol 1998; 14:

Actuellement En pratique, la CHIP est indiquée dans la carcinose d’origine colo-rectale Egalement l’adénocarcinome du grêle, l’appendice, pseudomyxome et mésothéliome péritonéal

L’avenir PROPHYLOCHIP prévention de la CP par la CHIP chez les CCR à haut risque en adjuvant GASTRICHIP randomise les cancer gastrique à haut risque de CP gastrectomie + CHIP vs gastrectomie seule Prodige 7 [CR+CHIP+CT] vs [CR+CT] dans la CP d’origine colorectale à visée curative Et les biothérapies ? Aucune étude sur l’efficacité des biothérapies

Messages La CP réflète généralement une maladie polymétastatique Envisager la possibilité d’un traitement curatif au moment du diagnostic PEC multidisciplinaire avec pour objectif principal: la qualité de vie Optimiser le traitement symptomatique

Merci de votre attention