Réunion semestrielle Mopti 23-26 juillet 2008 RENCONTRES ENTRE USAGERS ET PRESTATAIRES ET ENTRE PRESTATAIRES DANS LES DISTRICTS SANITAIRES DE BOGODOGO ET DE BOULMIOUGOU Réunion semestrielle Mopti 23-26 juillet 2008

Plan de présentation (1) Introduction Objectif des rencontres Préalables Approche méthodologique de la phase 1 Synthèse des résultats de la Phase 1 Perceptions des usagers des centres de santé et des relations avec PS Perceptions des prestataires des relations avec les usagers Perceptions des prestataires des relations interpersonnelles 5. Pourquoi une phase 2 des rencontres? Objectifs spécifiques pour la phase 2 Approche méthodologique de la phase 2

Plan de présentation (2) Synthèse des résultats de la phase 2 Des blocages pour la poursuite des rencontres de la phase 2 Une phase 3 des rencontres envisagée… Organisation et tenue des rencontres de la phase 3 Approche méthodologique de la phase 3 Synthèse des résultats de la phase 3 Actions à entreprendre par les prestataires pour améliorer la qualité relationnelle dans l’accès aux soins Blocages ou interrogations? Conclusion

Introduction Trois phases dans la tenue des rencontres entre prestataires, et entre prestataires et usagers

1. Objectif des rencontres Amélioration de la qualité relationnelle entre soignants, puis entre usagers et prestataires de santé et de services sociaux dans l’accès aux soins

2. Préalable : des études exploratoires… Entretiens individuels et de groupe avec des usagers (jeunes, femmes enceintes, indigents) Études exploratoires des itinéraires thérapeutiques planning familial grossesses et accouchements avortements IST et VIH/Sida

Des études exploratoires… Identification des contraintes liées à l’accès aux soins contraintes financières contraintes socioculturelles difficiles relations entre prestataires et usagers contraintes institutionnelles et organisationnelles

3. Approche méthodologique de la phase 1 des rencontres

Organisation des rencontres (1) 1 atelier avec des usagers et des prestataires (4 mai 2008) Synthèse des résultats des études anthropologiques préalables; Leçons apprises des rencontres usagers/prestataires pendant AQUASOU; Discussions sur les modalités de préparation des rencontres pour PASSAGE ;

Organisation des rencontres (2) Types de rencontres : Une rencontre entre usagers/prestataires suivie d’une restitution par les prestataires auprès de leurs collègues Modalités pratiques: Nombre de participants (répartition entre usagers et prestataires) Lieux des rencontres (mairies, maisons de jeunes, districts) Motivation des participants Régularité des rencontres (1/mois)

Thèmes de discussion (1) Usagers & prestataires Avantages et inconvénients liés à l’utilisation des services Aspects positifs et négatifs dans la relation thérapeutique Blocages dans l’accès aux soins Perceptions de la collaboration entre différents services (sociaux, santé, associations) Suggestions d’amélioration

Thèmes de discussion (2) Prestataires Synthèse de la rencontre usagers / prestataires Relations interpersonnelles Discussions sur les points évoqués

Regroupement des CSPS / Bogodogo (16 FS) FS Concernées Dates Lieux des rencontres Nombre de participants CSPS du 30 CMA/30 Noomwendé Nongtaaba Balkuy 6-7-21 juin 2007 Mairies Districts sanitaires 58 participants Dassasgho Juvénat filles AMA Trame d’accueil Wemtenga St Camille

Regroupement des CSPS / Bogodogo (16 FS) FS concernées Dates Lieux des rencontres Nombre de participants Centre Islamique Trame Accueil Ouaga 2000 CSPS Sect. 15 6-20-28 septembre 2007 Mairies Districts sanitaires 50 Yamtenga Dagnongo

Regroupement des CSPS / Boulmiougou (10FS) FS concernées Dates Lieux des rencontres Nombre de participants Sandogo Zagtouly Boassa 20-25-30 juillet 2007 Maison des jeunes 60 CSPS du 16 Nagrin 11-23-30 octobre 2007 Mairies Districts 50 CMA Pissy CSPS du 18 Zongo CSPS du19

Tenue des rencontres Information des usagers via les associations (ASMADE) Composition de groupes mixtes prestataires/usagers jeunes, prestataires /usagers adultes, prestataires (différents statuts)

Équipe d’animation Socio-anthropologues (aspects méthodologiques, animation, rédaction des rapports) Responsable à la communication (animation) ASMADE (mobilisation sociale et animation) Personne ressource (ENSP) (animation)

Difficultés liées à l’organisation des rencontres Problème de disponibilité des prestataires et surtout des usagers hommes; Problème de mobilisation des membres d’associations; Sages-femmes et accoucheuses plus représentées que les infirmiers (ères); Transmission tardive de l’information par le district aux prestataires concernés.

4. Synthèse des résultats de la phase 1

Perceptions des usagers des centres de santé et des relations avec les prestataires

Aspects positifs évoqués par les usagers (1) Connaissance des services de santé; Connaissance des services sociaux (action d’aide aux démunis, aux orphelins,…); Produits contraceptifs disponibles, gamme variée et coût abordable;

Aspects positifs évoqués par les usagers (2) Prise en charge parfois efficace des avortements; Sympathie de certains personnels de santé, notamment masculin; Pluralité des acteurs (associations, groupements, centres de santé): conseils, séances d’information/sensibilisation sur les maladies.

Aspects négatifs évoqués par les usagers (1) Absentéisme des agents de leur service; Personnels de santé peu disponibles; Difficiles relations avec les agents en terme de communication; Insuffisance de sièges pour l’attente; Problème d’indication ou d’orientation des services en cas de référence; méconnaissance du circuit dans les services spécialisés.

Aspects négatifs évoqués par les usagers (2) Lieux et rôle des services sociaux méconnus du public; Difficile gestion de la confidentialité au sein des formations sanitaires; Interactions conflictuelles avec les prestataires de la maternité (sages femmes et parturientes ou accompagnants);

Aspects négatifs évoqués par les usagers (3) Stigmatisation des jeunes filles surtout célibataires (par exemple, « la SMI est réservée aux femmes mariées »); Insuffisance d’informations données par les personnels de santé sur l’utilisation des méthodes contraceptives (effets secondaires); Difficiles relations avec des personnels de santé âgés (attitudes et propos moralisants).

Aspects négatifs évoqués par les usagers (4) Consultation rapide/expéditive de certains médecins (écoute non suffisante); Favoritisme dans la consultation; Perturbation de l’entretien avec le patient pendant la consultation (téléphone, visites de collègues, par exemple); Compétences techniques: ordonnances longues et parfois inutiles, pas de résultats satisfaisants.

Perceptions des prestataires des relations avec les usagers

Aspects positifs évoqués par les prestataires Plus en plus d’accouchements dans les formations sanitaires, malgré les difficiles relations évoquées; Certains patients et accompagnants sont compréhensifs et reconnaissants. Des accompagnants reviennent parfois nous féliciter et nous encourager par rapport à une prise en charge…

Aspects négatifs évoqués par les prestataires (1) Perception du corps, surtout les jeunes (honte de se déshabiller pour l’examen clinique); Difficultés dans la prise en charge des IST (partenaires, conjoints); Refus de certaines prescriptions par les patients;

Aspects négatifs évoqués par les prestataires (2) Problème de compliance de la part des patients; Considérations religieuses (prestataires, usagers); Impatience de certains usagers par rapport à l’attente; Déficit de communication entre usagers et prestataires.

Perceptions des prestataires des relations interpersonnelles

Aspects positifs de cette phase 1 des rencontres (1) Meilleure compréhension dans la prise en charge des grossesses et des accouchements surtout pour les primipares par les prestataires ; Meilleure connaissance de certains facteurs culturels liés à la prise en charge de certaines maladies par les prestataires ;

Aspects positifs de cette phase 1 de rencontres (2) Des propositions de réorganisation des services pour une meilleure gestion de la confidentialité; Une meilleure compréhension des jugements de valeurs, des préjugés qui peuvent affecter la relation thérapeutique; Une meilleure compréhension du « sens » des rencontres.

Aspects négatifs évoqués par les prestataires (1) Organisation des services Mauvaises conditions de travail (surcharge de travail, personnel insuffisant, humeur) Motivations insuffisantes et/ou absentes Problèmes liés à la formation des prestataires (Qui doit-on former ?); Problèmes de compréhension des rôles (hiérarchie, statut, rôle, délégation de pouvoir) ne favorisant pas le travail en équipe;

Aspects négatifs évoqués par les prestataires (2) Compétences techniques de certains prestataires (favoritisme dans le choix des prestataires à former); Vente parallèle des médicaments; Méconnaissance des droits et devoirs des usagers et prestataires; Manque de conscience professionnelle;

5. Pourquoi une phase 2 ?

Objectifs spécifiques pour la phase 2 Passer des discussions générales à des situations spécifiques Organiser des rencontres dans chaque formation sanitaire pour débattre des cas vécus par des patients venus consulter; Rendre compte de l’état des relations interpersonnelles au sein de chaque formations sanitaires; Dégager des stratégies adaptées à chaque formation sanitaire pour améliorer la qualité relationnelle;

Approche méthodologique de la phase 2 Enquête préalable aux rencontres dans les FS Observations des interactions entre usagers/prestataires Entretiens individuels auprès d’usagers (patients & accompagnants) Entretiens individuels auprès des PS  entretiens enregistrés et transcrits Tenue de rencontres dans les FS Les prestataires, membres COGES, gérants dépôts pharmaceutiques 10 participants

Approche méthodologique de la phase 2 Plan de discussions Écoute des entretiens enregistrés avec les usagers; Synthèse des entretiens réalisés avec les prestataires; (anonymat des prestataires et usagers interrogés) 4 formations sanitaires (41 participants): Secteur 19  10 participants Nagrin  10 participants CSPS du 28  11 participants Nongtaaba  10 participants

Difficultés des rencontres de la phase 2 Refus de l’enregistrement des entretiens par certains patients ou accompagnants au sein de la formation sanitaire; Réticence et crainte de prestataires pour l’enregistrement des entretiens; Présence « non appréciée » de l’enquêteur par les prestataires.

Synthèse des résultats de la phase 2 (1) Pour les prestataires: Retards des prestataires au poste de travail évoqué par les prestataires ; Conflits avec les accompagnants, surtout à la maternité ; Vente parallèle des médicaments par les prestataires ; Absentéisme du personnel de santé ;

Synthèse des résultats de la phase 2 (2) Pour les usagers: Difficile gestion de la confidentialité; Interaction conflictuelle avec les gérants des dépôts pharmaceutiques ; Retards des prestataires au poste de travail.

Des blocages pour la poursuite des rencontres de la phase 2 Lors des discussions, les prestataires ne reconnaissent plus les problèmes évoqués au cours des entretiens individuels (vente illicite des médicaments, retard et/ou absentéisme au travail…); A la sortie des consultations, peu d’usagers ont accepté de collaborer aux entretiens; Méfiance des usagers et des prestataires pour la conduite de telles rencontres….

6. Une phase 3 des rencontres envisagée…

Organisation et tenue des rencontres (1) Un atelier avec les acteurs (15 avril 2008) Prestataires FS, représentant ECD, et COGES (40 participants) Objectifs de PASSAGE et des rencontres Résultats et difficultés des rencontres de la phase 2

Organisation et tenue des rencontres (2) Échanges avec les participants sur l’approche la mise en question de l’enregistrement des entretiens Les situations décrites ont été reconnues par les PS La poursuivre les rencontres au sein des FS Arrêter avec les entretiens et les rencontres avec les usagers Passer à l’action « passer à l’action à partir des informations déjà collectées pour aider à améliorer la situation…car chaque FS est spécifique dans son mode de fonctionnement » (un prestataire)

Approche méthodologique de la phase 3 8 formations sanitaires (6 CSPS et 2 centres jeunes) ont été concernées. Information des prestataires par l’équipe d’animation (Socio-anthropologue et RC) Composition de groupes: Prestataires CSPS Prestataires centres jeunes et comités jeunes

Formations sanitaires concernées… FS concernées Dates Nombre de participants Districts Wemtenga 15 mai 2008 10 Bogodogo CSPS 18 22 mai 2008 15 Boulmiougou Trame accueil 28 6 juin 2008 11 CSPS du 16 12 juin 2008 13 Centre jeunes Ouidi 19 juin 2008 14 Baskuy Zagtouly 3 juillet 2008 Centre jeunes 15 10 juillet 2008 CSPS du 15 16 juillet 2008 8

Approche méthodologie de la phase 3 Synthèse des résultats des rencontres précédentes ; Discussion axée sur les problèmes spécifiques à la FS; Identification des actions ou des stratégies en vue d’améliorer la qualité relationnelle dans l’accès aux services.

Synthèse des résultats de la phase 3 (1) Favoritisme ; Confidentialité ; Absentéisme et retard des personnels de santé ; Perturbation de la consultation par des appels téléphoniques Par des visites d’autres prestataires dans la salle Age et sexe du prestataire dans la relation thérapeutique avec les jeunes usagers.

Synthèse des résultats de la phase 3 (2) Les valeurs morales, religieuses dans la relation thérapeutique avec les jeunes tantôt perçues comme un atout et tantôt perçue comme un obstacle dans les consultations ; Vente parallèle des médicaments.

7. Actions à entreprendre par les prestataires pour améliorer la qualité relationnelle dans l’accès aux soins

Problèmes identifiés Solutions proposées Confidentialité Réduire le nombre de personnels ou de stagiaires au cours des consultations; expliquer aux patients la présence d’autres prestataires pendant la consultation; Interactions conflictuelles maternité Sensibilisation des femmes, surtout des primipares pendant les séances de causeries des difficiles relations avec les prestataires dans la maternité; Favoritisme Explication aux patients des problèmes de « favoritisme » dans la consultation; Retard, absentéisme,… Réorganisation des services

8. Blocages ou interrogations? Difficile compréhension des objectifs des rencontres incompréhensions entre l’équipe PASSAGE (rôles de contrôleurs ou de « gendarmes », …) et les personnels de santé par rapport aux objectifs des rencontres ; non appropriation du projet par les prestataires; Difficulté liée à l’instauration d’un débat critique comment instaurer un débat critique entre professionnels dans des contextes où parfois des responsables de FS ont plutôt à dissimuler des attitudes de certains agents de santé ayant commis des erreurs ou manquements professionnels ?

Conclusion Propos d’un prestataire de soins « Pensez-vous pouvoir apporter un changement aux comportements des prestataires de soins avec votre projet ? » « On espère bien, mais, avec votre collaboration »