PERITONITES

La péritonite est une inflammation ou une infection aigue du péritoine. C’est une pathologie fréquente qui associe toujours une complication chirurgicale à un syndrome infectieux. C’est une pathologie grave qui met en jeu le pronostic vital C’est un des diagnostic urgent de l’abdomen Importance d’un diagnostic précoce.

PHYSIOPATHOLOGIE

La péritonite est due à la PERFORATION ou la DIFFUSION d’une lésion locale intra-péritonéale LE PERITOINE perd son imperméabilité: - exsude - absorbe les toxines LE TUBE DIGESTIF: - se paralyse au contact du foyer infectieux - perd son péristaltisme

Elles sont dues à une lésion locale intra-péritonéale et relèvent de 2 mécanismes parfois associés: la perforation et ou la diffusion septique. La surface péritonéale perd son imperméabilité, exsude et absorbe les toxines qu’elle dirige vers les organes nobles (foie, poumons, reins). L’arrêt réactionnel du péristaltisme (au contact d’un foyer septique) crée un 3 ème secteur, avec perte d’eau et sels minéraux, majoré par les vomissements. C’est une affection très grave, généralisée à tout l’abdomen, qui évolue spontanément vers un syndrome terminal du aux défaillances viscérales multiples.

1. Péritonites par perforation: d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont de 2 types: Biochimiques Bactériennes Plus la perforation est distale, plus le risque septique est élevé 2. Péritonites par diffusion: à partir d’un foyer septique intra-péritonéal

LA PERFORATION 1. Les péritonites biochimiques : - sont peu septiques et concernent des perforations digestives hautes et creuses (ulcères) ou pleines (cholécystites gangrénées). - libération de produits corrosifs (sucs gastriques ou biliaires) responsables d’une brûlure chimique. - elles évoluent spontanément vers la surinfection par prolifération intra-péritonéale des germes existant dans la lumière digestive et passage transpariétal de germes intestinaux (TRANSLOCATION).

2. Les péritonites bactériennes: - par perforations digestive moyenne ou basse (segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer, appendicite) ou par perforation d’un pyosalpinx, kyste ovarien infecté ou abcès du foie. - elles sont hautement septiques, polymicrobiennes, avec libérations de bactéries aéro et anaérobies, dotées d’endotoxines responsables d’un choc septique. - mais dans la pratique les phénomènes sont souvent associés comme dans le cas d’une nécrose pariétale.

En résumé P. BIOCHIMIQUES P. BACTERIENNES Origine haute (ulcères gastro-duodénaux, cholécystite gangrénée) Peu septiques Très corrosives D’apparition brutale Origine basse (colique, génitale, ou abcès hépatique) Très septiques Risque choc septique D’apparition +/- lente

LA DIFFUSION appendicite salpingite cholécystite A partir d’un foyer septique intra-péritonéal: appendicite sigmoïdite salpingite cholécystite Flore poly-microbienne

CLINIQUE

Le diagnostic d’une péritonite est essentiellement clinique Douleur abdominale intense Contracture abdominale Douleur vive dans le Douglas (TR – TV)

2. La contracture abdominale: « ventre de bois » 1. Douleur abdominale intense: importance de la localisation initiale +++ elle s’accompagne: - de vomissements avec troubles du transit - d’un syndrome infectieux, température élevée, parfois oscillante Interrogatoire: ATCD, prises médicamenteuses (corticoïdes, AINS, anti-coagulants) Inspection: disparition de la respiration abdominale Percussion: disparition de la matité pré-hépatique 2. La contracture abdominale: « ventre de bois » - permanente, généralisée, douloureuse, invincible 3. Douleur vive au CDS de Douglas: TV ou TR L’examen se termine par la recherche de signes de choc et déshydratation (faciès altéré, langue saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)

Quels examens demander ? 1. LA BIOLOGIE: adapte la réanimation (hémocultures +++) - hyperleucocytose (+ 20 000) avec neutrophylie - déshydratation 2. LA RADIOLOGIE: ASP+++ (face, debout, couché, coupoles) - rechercher le croissant clair gazeux sous-diaphragmatique qui signe le pneumopéritoine (présence d’air dans le péritoine due à la perforation d‘un organe creux) - iléus réflexe et grisaille abdominale 3. POUR LE RESTE: - échographie et TDM: écarte un doute diagnostic et oriente la recherche étiologique - opacifications digestives: elles doivent être orientées par la clinique et effectuées aux hydrosolubles

Pneumopéritoine Croissant gazeux sous-diaphragmatique

En résumé, péritonite = - la douleur abdominale - la contracture 3 signes cliniques: - la douleur abdominale - la contracture - la douleur aigue au TR ou TV 1 signe radiologique: - le pneumopéritoine 1 signe biologique: - l’ hyperleucocytose neutrophyle

ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE Le siège anatomique de la lésion à l’origine de la perforation Les facteurs de gravité propres à chaque perforation

ETIOLOGIES

Pour le reste: traumatiques, ou primitives… 5 grandes causes: - P. par perforation d’ulcères GD - P. par perforation colique - P. appendiculaires - P. biliaires - P. génitales Pour le reste: traumatiques, ou primitives…

1. Perforations d’ulcères gastro-duodénal: ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à début brutal, en « coup de poignard » Contracture franche à début épigastrique Pneumopéritoine dans 75% des cas (sur le cliché de profil, se présente comme une clarté sous-pariétale)

Ulcère duodénal perforé: bulle d’air extra-duodénale + œdème des séreuses

2. Péritonites d’origine colique: Perforation diastatique du coecum ou sigmoïdite diverticulaire perforée Gravité majeure, car il s’agit d’une péritonite stercorale, entraînant un syndrome infectieux sévère, dont le diagnostic est souvent tardif, car il survient sur des patients asthéniques

Diverticule perforé

3. Péritonites d’origine appendiculaires: Peut être primitive ou secondaire à une crise d’appendicite négligée Noter l’absence de pneumopéritoine

Appendicite Appendicite + abcès Appendicite + abcès Appendicite au centre d’une péritonite

4. Péritonites biliaires: Perforation d’une cholécystite aigue gangréneuse Péritonite post-opératoire après une intervention sur les voies biliaires (plaie du cholédoque ou lâchage du moignon cystique) 5. Péritonites génitales: Penser au pyosalpinx rompu… Parfois l’origine est iatrogène (perforation instrumentale) 6. Péritonites traumatiques: 7. Péritonites par perforation du grêle: infarctus du mésentère, Crohn, tumeurs… 8. Péritonites primitives: elles sont rares et surviennent indépendamment de toutes lésions viscérales ou pariétales (ascite infectée du cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse péritonéale). Traitement médical+++ rechercher le BK+++

3 FORMES CLINIQUES Péritonites à symptomatologie atténuée: asthéniques Péritonites post-opératoires Péritonites localisées

1. Les péritonites « asthéniques »: - Patients âgés, en mauvais EG, immunodéprimés ou sous corticothérapie - Signes généraux très importants et graves +++ - Contracture souvent absente - Pronostic sombre aboutissant à une défaillance viscérale 2. Les péritonites post-opératoires: - rares et graves - Biliaires - Lâchage anastomotique: diarrhée, fébricule, oligo-anurie, torpeur

3. Les péritonites localisées: Le foyer infectieux initial est circonscrit par l’agglutination des anses grêles et des viscères locaux: c’est la péritonite plastique localisée ou plastron. La palpation retrouve une sensation de blindage doublant la paroi abdominale: La douleur est vive à type de pesanteur La température est supérieure à 38° avec hyperleucocytose Le transit est capricieux Son évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès

L’ABCES INTRA-PERITONEAL il associe : 1. des signes de suppuration profonde 2. des signes abdominaux locaux

1. Des signes de suppuration profonde: fièvre oscillante, faciès terreux, hyperleucocytose + 20 000 2. Des signes locaux: - a: Appendicite: douleur nette FID de caractère pulsatile, avec un point douloureux exquis dans une zone ramollie - b: Abcès sous-phrénique: survient dans un contexte post-opératoire de chirurgie sus-mésocolique. +++ signes d’irritation diaphragmatique: . Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur scapulaire . Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique, épanchement pleural, atélectasie . Diagnostic: TDM - c: Abcès du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie, ténesme et douleur hypogastrique). Diagnostic:TDM

App * Abcès…> Abcès appendiculaire

Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle

Abcès sous-hépatique Abcès sous-phrénique

TRAITEMENT

C’est une urgence médico-chirurgicale… hospitalisation en milieu chirurgical Voie veineuse centrale ou périphérique Prélèvements sanguins avec hémocultures +++ Sonde gastrique et urinaire (CBU) Monitoring: ECG, TA, SaO2

TRAITEMENT MEDICAL 1. Lutte contre l’infection: Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à l’antibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps » 2. Corriger l’hypovolémie et les troubles ioniques: Remplissage rapide par des perfusions de solutés, macromolécules, drogues vaso-pressives 3. Lutter contre les défaillances viscérales (réanimation): Amines vaso-pressives en cas de choc septique Assistance ventilatoire Hémodialyse Assistance nutritionnelle

TRAITEMENT CHIRURGICAL Il doit atteindre 3 objectifs: 1. Eliminer la cause de la péritonite: Cholécystectomie, appendicectomie, suture d’ulcère, résection colique 2. Diminuer la contamination péritonéale: - Toilette péritonéale soigneuse - Ablation des fausses membranes (bactériologie) 3. Eviter la reprise du processus infectieux: Par le drainage de la cavité péritonéale… d’où la nécessité d’une grande voie d’abord médiane parfois xypho-pubienne

3 CAS PARTICULIERS: La perforation d’ulcère gastro-duodénal Les perforations coliques L’abcès intra-péritonéal

1. L’ulcère gastro-duodénal: - La méthode de TAYLOR peut être envisagé si: . Le diagnostic est certain . Le dernier repas remonte à plus de 6 H . Le patient est vu dans les 6H après la perforation . Il n’existe pas de syndrome infectieux ou affection associée. - Le traitement anti-ulcéreux comprend: antibiothérapie d’éradication d’HP (hélicobacter pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) - Le traitement chirurgical: c’est l’exérèse ou suture de l’ulcère, rarement une gastrectomie partielle si ulcère gastrique.

2. Perforations coliques: Un grand principe: pas de rétablissement de continuité digestive dans ce contexte hautement septique +++ À droite: colectomie avec 2 protections – iléostomie et colostomie A gauche: résection colique sans anastomose avec colostomie (HARTMANN) 3. En cas d’abcès: La chirurgie permet de supprimer la cause et de drainer En post-opératoire, le drainage est assuré par: . La chirurgie ou . La radiologie interventionnelle: c’est la PONCTION-DRAINAGE écho-guidée