Antalgiques d’Action Centrale Alain Leon, DAR

Antalgiques d’action centrale Antalgiques de palier 2 : Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Antalgiques de palier 3 : Morphine Fentanyl

Récepteurs des antalgiques d’action centrale µ     Analgésie Dépression respiratoire Sédation ?

Effets des antalgiques d’action centrale Actions sur le SNC Analgésie, euphorie ou dysphorie, sédation, nausées, vomissements, action antitussive, myosis Action sur le système digestif : ralentissement du transit (constipation) Effets respiratoires : dépression (fréquence) Effets cardiovasculaires : bradycardie et hypotension (hypovolémie) Action urinaire : rétention Effets cutanés : prurit Tolérance (accoutumance) : besoin d’augmenter des doses Dépendance physique : syndrome de sevrage si arrêt Assuétude : dépendance psychique

Surveillance d’un traitement par les morphiniques I Avant chaque administration et au moment du pic d’action Un patient qui souffre ne peut pas avoir de dépression respiratoire La somnolence précède la dépression respiratoire

Surveillance d’un traitement par les morphiniques II Score de sédation : S 0 éveillé, S 1 un peu somnolent, S 2 somnolent mais éveillable à la parole, S 3 très somnolent mais éveillable à la stimulation tactile Score de ventilation : R 0 régulière et normale (>10), R 1 ronflements (>10), R 2 irrégulière ou obstruction (<10), R 3 pauses ou apnées La dépression respiratoire est la plus souvent due à une erreur d’administration ou à l’association à d’autres médicaments dépresseurs respiratoires

Surveillance d’un traitement par les morphiniques III Signes de gravité : F.R < 10 Somnolence S 2 ou S 3 Respiration R 2 ou R 3 Conduite à tenir : Arrêt de tout morphinique Alerter Stimuler Oxygéner Selon la situation : NARCAN (naloxone), 1 ampoule (0,4 mg) I.V. (3 à 5 micro g/kg) ou bien 0,1 mg toutes les trois minutes afin d’éviter un retour brutal de la douleur

Prévention, Traitement des effets secondaires Somnolence : naloxone Nausées et vomissements : Motilium, Peridys, Primperan, Vogalène, Plitican, Zophren, Droleptan Contipation : favoriser le transit, laxatifs osmotiques (sorbitol…), laxatifs mécaniques (normacol…), laxatifs rectaux (microlax…), préparations coliques Prurit : Zyrtec, Clarytine (attention potentialisation dépression respiratoire Rétention urinaire : sondage

Equivalence entre les morphiniques Elle est empirique 10 mg morphine I.V = 15 mg morphine S.C. = 30 mg morphine orale 10 mg morphine I.V. = 20 mg nalbuphine I.V. (15 min) 10 mg morphine I.V = 100 mg tramadol I.V (15 min) Per os Codéine et dextropropoxyphène sont 10 fois moins puissants que la morphine Tramadol PO est 3 fois moins puissant que la morphine

Principe de la titration Elle consiste à injecter à intervalles réguliers de petites doses de morphiniques, I.V. jusqu’au soulagement du patient algique. Ceci signifie que la concentration plasmatique est suffisante et il va falloir la maintenir en prenant le relais par voie orale, S.C. ou encore PCA Première dose, début d’action à 5 minutes, pic d’action à 20 minutes, effet cumulatif Sujet de moins de 65 ans : 3 mg de morphine I.V. toutes les 5 minutes, 2 mg chez les patients de plus de 65 ans Par voie orale : 10 mg de morphine buvable toutes les 3 à 4 heures jusqu’au soulagement, et relais par comprimés de morphine d’action prolongée (12 ou 24 heures) ou le fentanyl transdermique. Surveillance : hémodynamique, SaO2, disposer de Narcan

La Morphine 10, 20, 50 et 100 mg Chlorhydrate de morphine Posologie à ajuster selon le niveau de douleur observée Efficacité maximale I.V. : 20 minutes I.M. : 30 à 60 minutes S.C. : 45 à 90 minutes Orale : 30 minutes avec la forme liquide, 2 à 3 heures avec la forme retard Equivalence : 1 mg orale = ½ à 1/3 mg S.C. = ½ à 1/3 mg I.M. = 1/10 à 1/20 mg APD = 1/50 à 1/200 mg Rachi Durée d’action : 4 à 5 heures pour une demi-vie plasmatique de 2 à 3 heures Doses : 0,3 mg/kg/jour (20 mg), ou PCA ; 2 à 6 mg / 12 ou 24 heures APD ; 0,1 à 0,2 mg / 12 ou 24 heures

MOSCONTIN comprimés 10, 30, 60, 100 et 200 mg Sulfate de morphine, biodisponibilité 30% / I.V. Dose habituelle : Adulte : 60 mg/j Enfant : 1 mg/kg Sujet âgé, insuffisant rénal : 0,5 mg/kg Si traitement inefficace : augmentation journalière de la dose de 50%, sans autres limites que les effets secondaires Attention associations : agonistes-antagonistes, alcool, dépresseurs SNC Contre-indications : allaitement Effets indésirables : somnolence, confusion,hallucinations, nausées, vomissements, constipation, rétention d’urine

SKENAN LP 30 mg Sulfate de morphine, microgranules Dose habituelle : Adulte : 60 mg/j Enfant : 1 mg/kg Sujet âgé, insuffisant rénal : 0,5 mg/kg Deux prises par jour, équivalentes à 12 heures d’intervalle, orale ou par sonde Attention associations : agonistes-antagonistes, alcool, dépresseurs SNC Contre-indications : allaitement Effets indésirables : somnolence, confusion,hallucinations, nausées, vomissements, constipation, rétention d’urine

KAPANOL LP 20, 50 et 100 mg Sulfate de morphine, gélule à libération prolongée Dose habituelle : Adulte : 50 mg/j Sujet âgé, insuffisant rénal : 20 mg/j Une prise par jour. Si traitement inefficace : augmentation journalière de la dose de 50%, sans autres limites que les effets secondaires. Attention associations : agonistes-antagonistes, alcool, dépresseurs SNC Contre-indications : allaitement Effets indésirables : somnolence, confusion,hallucinations, nausées, vomissements, constipation, rétention d’urine

SEVREDOL Sulfate de morphine, comprimés à libération immédiate

DUROGESIC 25, 50, 75 et 100 µg/heure Fentanyl transdermique (10 cm2 / 25 µg/heure) Posologie initiale progressive, fonction du contexte thérapeutique. Commencer par Durogésic 25 Extrapoler dose quotidienne morphine orale, à titre d’exemple 90 mg P.O. = Durogésic 25 Si posologie insuffisante ajouter Morphine Changer patch tous les trois jours et adapter Attention fièvre ou exposition à la chaleur Attention associations : agonistes-antagonistes, alcool, dépresseurs SNC Contre-indications : allaitement Effets indésirables : somnolence, confusion,hallucinations, nausées, vomissements, constipation, rétention d’urine

NUBAIN Nalbuphine Posologie I.V. : 0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 4 heures ; Perfusion continue : 1 à 1,2 mg/kg par 24 heures Dépression respiratoire rare : effet plafond ( à 0,3 – 0,5 mg/kg) et puissance deux fois moins importante que la morphine

ACTIQ 200, 400, 600, 1200 et 1600 µg Citrate de morphine pour application buccale ATU 25% de la dose administrée résorbée, en 10 à 15 minutes Une unité, faire fondre 15 minutes, attendre 15 minutes supplémentaires, renouveler posologie si nécessaire Indication : accès douloureux paroxystiques sur traitement de fond.

Syndrome de sevrage Anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée, arthralgies.