ALCOOLISME

Les modalités de consommation : de l’usage à la dépendance La consommation moyenne d’alcool par habitant diminue régulièrement depuis 40 ans La France demeure l’un des premiers pays consommateurs L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée Seuls 5 % des Français déclarent n’en avoir jamais bu, 28 % en consomment régulièrement, 17 % tous les jours 45.000 décès annuels sont imputables à l’alcool Au moins 5.000.000 de Français ont des difficultés médicales, psychologiques ou sociales liées à l’alcool 2 à 3.000.000 sont dépendants

Les modalités de consommation : de l’usage à la dépendance Dépendants Traitement Mésusage Abus Les conduites d’alcoolisation se définissent selon un continuum de consommation et de sévérité. Une classification hiérarchique permet d’envisager successivement les consommations à faible risque, à risque et à problème puis l’abus (ou usage nocif) et la dépendance Usage nocif Prévention Usage à risque Usage sans dommages Non-usage (abstinents)

Usage sans dommages Usage simple, social Définition de l’OMS 21 verres par semaine et 5 verres par occasion chez l’homme 14 verres par semaine et 4 verres par occasion chez la femme Quel que soit le type d’alcool consommé, un verre standard (tel que servi dans un débit de boisson) contient dix grammes d’alcool. Un faible risque correspond à une consommation hebdomadaire de moins de 21 verres standard par semaine pour les hommes (14 verres pour les femmes) et une consommation de moins de cinq verres par occasion pour les hommes Quel que soit le type d’alcool consommé, un verre standard (tel que servi dans un débit de boisson) contient dix grammes d’alcool.

Usage à risque Au-delà du seuil hebdomadaire Consommation qui par son importance peut avoir des conséquences dommageables D’une manière générale, les consommations à risque correspondent aux consommations au-delà du seuil hebdomadaire. Les consommations à risque concernent également les situations potentiellement dangereuses, nécessitant une bonne coordination psychomotrice (conduite automobile, machines-outils...). Le risque est ici immédiat. Les « mésusages d’alcool » débutent dès ces seuils ou conditions de consommation. Au moins 20 % de la population Française consomme plus de cinq verres /jour (O.F.D.T. - Baromètre Santé).

Usage nocif Les consommations à problème sont simplement définies par la survenue occasionnelle de complications (sociales, familiales, professionnelles, légales...) liées à l’alcool. Les consommations à problème sont simplement définies par la survenue occasionnelle de complications (sociales, familiales, professionnelles, légales...) liées à l’alcool. Ces problèmes ne doivent toutefois pas permettre le diagnostic d’abus. Cette catégorie, bien qu’hétérogène et peu précise, est essentielle. La consommation d’alcool quantitative et qualitative n’est plus le critère d’évaluation principal.

Abus Mode d’utilisation inadéquat conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d’au moins une manifestation au cours d’une période de 12 mois. Les manifestations retenues sont : l’incapacité de remplir des obligations majeures, les mauvaises performances, l’utilisation répétée physiquement dangereuse, les problèmes judiciaires interpersonnels ou sociaux répétés, persistants ou récurrents. Les symptômes ne doivent pas atteindre les critères de dépendance. L’abus et la dépendance représentent le seuil clinique des mésusages d’alcool. La dépendance est presque identiquement définie dans la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) que dans la classification anglo-saxonne DSM (DSM-IV). Les définitions de l’abus (DSM-IV) et de l’usage nocif (CIM-10) sont également superposables.

Dépendance La dépendance est également définie par une altération du fonctionnement ou une souffrance significative au cours d’une période de 12 mois. Au moins trois critères positifs sur sept proposés sont nécessaires au diagnostic. Ces critères correspondent aux notions de tolérance, de sevrage, d’appétence (besoin ou désir compulsif de consommer), et associent des aspects sociocomportementaux. Au moins trois critères positifs sur sept proposés sont nécessaires au diagnostic. Ces critères correspondent aux notions de tolérance, de sevrage, d’appétence (craving), et associent des aspects sociocomportementaux.

Syndrome de sevrage Tremblements, sueurs, tachycardie, nausées, vomissements, anxiété, insomnie Suivis de Delirium Tremens Hallucinations Convulsions

Tolérance L'absorption régulière et fréquente d'une substance toxique est suivie de réponses de l'organisme de moins en moins marquées. Il s'agit d'une réponse adaptative physiologique visant à maintenir l’homéostasie afin de tenter de conserver une activité normale malgré une situation anormale. Cette accoutumance induit une augmentation des doses afin d'obtenir l'effet initial. La dépendance est également définie par une altération du fonctionnement ou une souffrance significative « à un moment quelconque d’une période de 12 mois ». Au moins trois critères positifs sur sept proposés sont nécessaires au diagnostic. Ces critères correspondent aux notions de tolérance, de sevrage, d’appétence (craving), et associent des aspects sociocomportementaux.

Envies persistantes et aspects sociocomportementaux Besoin ou désir compulsif puissant de consommer, arrêts infructueux Usage continu en dépit d’un handicap : Abandon d’autres activités Poursuite de la consommation en dépit de complications médicales et sociales

Dépendance Alcoolique / Abus d’Alcool

Dépendance Alcoolique

Abus d’Alcool

Evaluation de l’alcoolodépendance Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

Historique des consommations Intégration usage 1er symptômes dépendance 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1er dommages 1ère Ivresse 1er contact risque

Evaluation de l’AD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

Inventaire des dommages (1) Mésusage Usage Violence - Délits-crimes Aigu Accidents rixes Ivresses compliquées Prise de risque Dépendance +/- régulier Somatiques Chronique Psychiques Sociaux - Professionnels Relationnels

Inventaires des dommages (2) Questionnaires systématiques Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) Examen psychiatrique Intérêt des instruments (MINI) Commorbidité les + fréquentes : anxiété, dépression Eléments de personnalité Examen physique Foie, Membres inférieurs, ORL, Stomato Evaluation soicio-professionelle

Evaluation de l’AD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

Clinique de l’alcoolisation Consommation déclarée d’alcool Quantité x Fréquence Exprimée en grammes d’alcool pur par jour Par semaine Détermination du mode Environnement Habitudes Approvisionnement, budget Cognitions-Emotions

Exemple :mode Alcoolisation Paroxystique Intermittente

Evaluation de l’AD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

Indices de sévérité Nombre de critères (DSM-IV) ? Ancienneté des symptômes ? Retentissement des dommages ? Pressions (somatiques, fonctionnelles, juridiques, conjugales, professionnelles) Existence d’un dépendance physique Echec des stratégies antérieures

Evaluation de l’AD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

Prédisposition au changement (1) Représentation des stratégies Acceptabilité des programmes thérapeutiques Stade motivationnel

Etapes du traitement I Pré-Sevrage II Sevrage III Post sevrage J0 J360 Le changement Préparer Obtenir Maintenir Accompagnement

Les stades du changement ‘indifférence’ ‘ambivalence’

Importance « A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 l'importance (le poids) des conséquences négatives de votre consommation et la nécessité d'y remédier ? ». (0 : Pas de conséquences et pas utile d'y remédier; 10 : Importance maximale et impériosité d'y remédier) 10

Confiance « A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 votre capacité à modifier durablement votre consommation ? » (0 : Je ne me sens pas du tout capable actuellement;10: Je me sens tout à fait capable de faire quelque chose) Réponse : /10 10

Disposition au changement « Parfois, même si nous savons qu’un changement est important et que nous sommes confiant en notre capacité de le réaliser, nous ne sommes pas toujours prêts à nous engager tout de suite à faire ce changement. A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 votre capacité à modifier durablement votre consommation ? » (0 : Pas prêt du tout à changer ; 10: Tout à fait prêt à changer) Réponse : /10 10

L’alcoolisme féminin Alcoolisme solitaire, Recherche de l’ivresse ou du sommeil, Souvent dissimulé (culpabilité) Dépression associée, anxiété troubles de la personnalité solitude, divorce… Epidémiologie : Consommation moyenne moins importante (9 verres contre 16), Age de début plus tardif, 2 pics de prévalence (20-24 ans et 50 ans) Abus : 4.4% chez la femme (24.3% chez l’homme) Dépendance : 4% chez la femme (7% chez l’homme) Sexe ratio varie de 2/1 à 6/1 avec une différence selon le pays (115/1 en Chine)

Sevrage

Modalités de sevrage

Modalités de sevrage Les contre-indications du sevrage ambulatoire

Constat La quantité de traitement ne semble pas avoir réellement d'influence sur le résultat alcoologique  plus n’est pas toujours synonyme de mieux. Les essais cliniques attribuant aléatoirement des patients alcoolodépendants à des traitements résidentiels ou ambulatoires ou à des traitements longs ou courts ne montrent habituellement pas de différence de résultat en termes de rechute ou de consommation. Cela ne signifie pas qu’il faille renoncer aux prises en charge résidentielles, mais que leur indication tienne aussi compte d’autres critères comme la sévérité de la situation sur le plan médical, psychologique ou social.

Maintien

Histoire « naturelle » Evolution de la consommation d'alcool à 10 ans Abstinence ou amélioration stable 30 – 40 % Pas d’amélioration 20 - 25 % Alternance abstinence/consommation 30 – 45 % Powell et al. Prediction of drinking outcomes for male alcoholics after 10 to 14 years. Alcoholism: Clinical & Experimental Research 1998;22(3):559-66.

Facteurs prédictifs d’échec au traitement ou mauvais pronostic ? Importance de la consommation d'alcool Sexe (homme) Faible « motivation » Problème psychiatrique sévère Environnement défavorable Sociopathie Vaillant G. et al. Prospective study of alcoholism treatment. Eight-year follow-up. American Journal of Psychiatry 1983;75:455-63. Yates W. et Al. Description and predictive validity of a high-risk alcoholism relapse model. J Stud alcohol 1993;54:645-51.

Histoire « naturelle » vs traitement Vaillant GE. A long-term follow-up of male alcohol abuse. Archives of General Psychiatry 1996;53:243-9. Shaw GK et Al. Alcoholism: a long-term follow-up study of participants in an alcohol treatment programme. Alcohol & Alcoholism 1997;32(4):527-35.

Alcoolodépendance Arsenal du maintien Psychothérapies : Motivationnelles De soutien Analytique ou d’inspiration Cognitives et Comportementales (TCC) Relaxation Familiales Médicaments Antabuse Réducteurs de l ’appétence Psychotropes Sociothérapie & Mouvements anciens buveurs

Evaluation à 1 an de patients traités J. A. VIAMONTE. Am. J. Psychiatry 128 : 12 , 1972

Efficacité Des revues systématiques et des méta-analyses d’études scientifiques montrent que certains traitements sont efficaces, alors que d'autres le sont peu ou pas. Les approches qui ont la meilleure efficacité dans le traitement de l'alcoolodépendance sont : - l'entretien motivationnel ; - les approches cognitives et comportementales ; - l'implication des proches ; - certains médicaments.

"Quel meilleur traitement pour quel patient ?" Etude MATCH Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity (1993-1997) OBJECTIFS: Identifier les caractéristiques individuelles des patients alcoolo-dépendants associées à l'efficacité de 3 types de prise en charge. TRAITEMENTS: Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBT) Motivational Enhancement Therapy (MET) Twelve Step Facilitation Therapy (TST)

Résultats à 1 an AUCUNE DIFFERENCE ENTRE LES DIFFERENTS TRAITEMENTS - Ni pour la consommation d'alcool - Ni pour les critères de bon fonctionnement

MATCH-Résultats Coût des traitements

MATCH-Résultats Rapport coût/efficacité A long terme, les différents traitements ayant les mêmes performances, le traitement     MET  a le meilleur rapport coût/ efficacité

MATCH-Résultats Conclusion Tous les traitements, même une rencontre brève, permettent une amélioration de 30%. Il existe probablement des sous -groupes répondeurs On ne sait toujours pas les identifier

ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ALCOOLODEPENDANTS Vers une alcoologie fondée sur les preuves scientifiques Société Française d’Alcoologie 2009

Contenu de la prise en charge La combinaison des traitements La motivation des patients est un élément central du succès du traitement de la dépendance à l'alcool. Les techniques cognitives et comportementales constituent la base du traitement des problèmes d'alcool. L'inclusion de membres de la famille est associée à des résultats plus favorables. La participation des patients à des groupes d'entraide est associée au succès du traitement. Certains médicaments

Conditions de la prise en charge Ses modalités (ambulatoire ou résidentiel ; individuel, en famille ou en groupe) et sa durée doivent être prises en considération. La durée des traitements est variable, s’étend d'interventions brèves, limitées dans le temps pour les patients qui ont des problèmes modérés, à des prises en charge au long cours dans les situations les plus graves.

Limites La rechute est la règle. Elle ne doit pas être interprétée comme un échec et justifie la reprise du traitement. Une comorbidité psychiatrique est présente dans la moitié des cas de dépendance à l'alcool et doit être traitée parallèlement.