Comparaisons des systèmes de santé (2) Économie de la santé CNAM janvier 2007 Comparaisons des systèmes de santé (2) Dr Karine Chevreul

Pourquoi étudier et comparer les systèmes de santé Plan de l’exposé Pourquoi étudier et comparer les systèmes de santé Plan d’analyse Exemples de systèmes Dépenses de santé: Quelques éléments de comparaisons internationales

1. Pourquoi étudier et comparer les systèmes de santé

Devant les pressions croissantes... Accélération des dépenses de santé (attente de la population, vieillissement de la population, avancées technologiques…) ; Sortie des trente glorieuses ; Exigence de qualité…

Fait on aussi bien que les autres ? Performance

« Des soins de qualité sont des soins efficients, équitables, prenant en compte les besoins et les désirs du patient. » Mossialos, 1999

2. Plan d’analyse

Plan d’analyse - les principaux systèmes de couverture du risque ; Le contexte d’émergence du système Le financement des soins et dépenses de santé - les principaux systèmes de couverture du risque ; - les autres modes de financement ; - les risques et les biens et services médicaux couverts et en quelle proportion ; - la répartition des dépenses et leur évolution. La distribution des soins - les soins ambulatoires ; - les soins hospitaliers ; - les ressources humaines ; - le secteur pharmaceutique. Le paiement des distributeurs de soins La régulation et les organes de gestion du système Les principales réformes et politiques de santé

Modèles originels Sécurité sociale en Allemagne La philosophie professionnelle ou système type Bismarck Système national de santé au Royaume-Uni L’assurance maladie universelle ou système type Beveridge Système libéral américain Le modèle socialiste

3. Exemples de systèmes

Systèmes d’assurance sociale L’Allemagne Les Pays-Bas La Belgique

Le système de santé néerlandais Systèmes d’assurance sociale Le système de santé néerlandais

Systèmes d’assurance sociale : les Pays- Bas Le système de santé néerlandais Responsabilités centrales mais déléguées au secteur privé ces dernières années (décentralisation fonctionnelle) De plus en plus de transfert de compétences pour la gestion du système eu niveau provincial et local

une couverture générale pour les soins courants Systèmes d’assurance sociale : l’es Pays-Bas La couverture du risque maladie Trois blocs: une assurance publique universelle pour les dépenses médicales exceptionnelles = soins coûteux et long séjour une couverture générale pour les soins courants assurance sociale obligatoire pour les revenus de moins de 2560 €/moins 65% et fonctionnaires 5% assurance privée volontaire pour les revenus supérieurs 28% une assurance complémentaire privée ouverte à tous pour les soins non-vitaux (soins dentaires, prothèses.

Assurance dépenses exceptionnelles 41% Dépenses et financement du système Systèmes d’assurance sociale : les Pays-Bas Assurance dépenses exceptionnelles 41% Assurance sociale obligatoire 38% Assurance privées 15% Patients 6% 1. En moyenne le taux de cotisation est de 14%. Plafond = 3375 euros en 2002; en dessous de 325 euros, seul l ’employeur contribue à hauteur de 10% du salaire versé; les caisses de retraite et de chômage prennent en charge la part patronale. 2. Le secteur privé reste plus intéressant pour les personnes jeunes et célibataires 3. Pharmacie, forfait hospitalier de 9euros pour les 14 premiers jours d ’hospitalisation (durant l ’année), transport en ambulance (13 euros), couronnes (de 35 à 50%). Sont exonérés : les pauvres et les moins de 18 ans. Un plafond égal à 2% du revenu annuel est fixé au delà duquel les patients sont exonérés.

La médecine de ville: L’hôpital Médecins généralistes seulement Systèmes d’assurance sociale : les Pays Bas L’organisation des soins La médecine de ville: Médecins généralistes seulement Beaucoup de cabinets de groupe Gatekeeping L’hôpital En dehors des soins urgents, l’accès est soumis à un adressage par le généraliste Tous les médecins spécialistes 90% sont privés à but non lucratif 1. 30% des médecins exercent en cabinet de groupe. Moins de 3% des médecins ont une clientèle relevant exclusivement des caisses privées. 2.Les hôpitaux publics représentent plus de la moitié des lits; le secteur privé à but non lucratif près de 40% et le secteur privé à but lucratif 7%. Le statut de l ’hôpital n ’a pas d ’incidence sur l ’accès des patients à l ’exception de quelques hôpitaux « hors contrat ».

Les ressources humaines Systèmes d’assurance sociale : les Pays-Bas Les ressources humaines * dernière année disponible

Le secteur hospitalier Systèmes d’assurance sociale : les Pays-Bas Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05

La médecine de ville L’hôpital Capitation pour les assurés publics Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes d’assurance sociale : les Pays-Bas La médecine de ville Capitation pour les assurés publics Paiement à l’acte pour les assurés privés L’hôpital Paiement à la pathologie depuis 2000

= introduction de mécanisme de marché Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes d’assurance sociale : les Pays-Bas Les caisses négocient la qualité, la quantité et en partie les tarifs des services qui seront délivrés à leurs adhérents = introduction de mécanisme de marché

A partir du permier janvier 06: Systèmes d’assurance sociale : les Pays Bas Les défis et évolutions Transfert de responsabilité du gouvernement vers les caisses augmentation de la compétition entre les offreurs de soins Discussion de l’introduction d’un financement par cotisation fixe indépendante du risque A partir du permier janvier 06: Une assurance sociale universelle avec un panier de soins minimal Une assurance complémentaire volontaire

Systèmes d’assurance sociale L’Allemagne Les Pays-Bas La Belgique

Le système de santé belge Systèmes d’assurance sociale Le système de santé belge

Systèmes d’assurance sociale : la Belgique Le système de santé belge État fédéral Niveau national responsable de presque toute la gestion du système sauf pour ce qui concerne la prévention et la promotion de la santé: région et niv.local

une assurance sociale nationale obligatoire 99% Systèmes d’assurance sociale : la Belgique La couverture du risque maladie une assurance sociale nationale obligatoire 99% Contribution employeurs et employés et financement par l’impôt Supervise l’organisation générale et redistribue les fonds vers des caisses privées à but non lucratifs (budget prospectif ajusté au risque + rétrospectif) Ces caisses offrent des assurances complémentaires en sus

La médecine de ville: L’hôpital Médecins généralistes et spécialistes Systèmes d’assurance sociale : la Belgique L’organisation des soins La médecine de ville: Médecins généralistes et spécialistes la plupart en cabinets individuels Libre choix Pas de gatekeeping Pas de contrôle du nombre de médecins L’hôpital La majorité est privé (147/218) 1. 30% des médecins exercent en cabinet de groupe. Moins de 3% des médecins ont une clientèle relevant exclusivement des caisses privées. 2.Les hôpitaux publics représentent plus de la moitié des lits; le secteur privé à but non lucratif près de 40% et le secteur privé à but lucratif 7%. Le statut de l ’hôpital n ’a pas d ’incidence sur l ’accès des patients à l ’exception de quelques hôpitaux « hors contrat ».

Les ressources humaines Systèmes d’assurance sociale : la Belgique Les ressources humaines * dernière année disponible

Le secteur hospitalier Systèmes d’assurance sociale : la Belgique Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05

La médecine de ville L’hôpital Paiement à l’acte Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes d’assurance sociale : la Belgique La médecine de ville Paiement à l’acte L’hôpital Paiement à l’acte pour les soins techniques et médicaux Forfait hospitalier pour l’hôtellerie Paiement à la pathologie (avant paiement à la journée)

Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes d’assurance sociale : la Belgique Les tarifs sont négociés au niveau national entre les représentants des offreurs de soins et le comité des caisses d’assurances maladies Individuellement les caisses n’ont pas le droit de passer des contrats avec des professionnels Elles ont donc une influence limitée sur leur comportement et le gain efficience qui aurait pu être attendu est limité

Introduction d’un système de prix de référence pour le médicament Systèmes d’assurance sociale : la Belgique Les défis et évolutions 2 régimes (salariés et non salariés) qui doivent fusionnés en juillet 2006 Introduction d’un système de prix de référence pour le médicament Il existe des remboursements préférentiels et exonérations sociales et fiscales pour faciliter l’accès aux soins Un système de plafonnement des dépenses du patient dépendant de son revenu vient d’être instauré

Le service national de santé du Royaume-Uni Systèmes d’assurance sociale Les services nationaux de santé Le service national de santé du Royaume-Uni Les services de santé décentralisés d’Europe du Nord

Systèmes nationaux de santé Royaume-Uni Danemark

Le National Health Service britannique Systèmes nationaux Le National Health Service britannique

Le NHS est financé à plus de 80 % par l’impôt. Systèmes nationaux : le National Health Service Britannique Un système public financièrement très contraint Le NHS est financé à plus de 80 % par l’impôt. L’utilisation de la majorité des services est gratuite pour les patients. Les dépenses de santé sont relativement faibles : 7 % du PIB. Doté d’un budget limité pour satisfaire des besoins illimités, le NHS a mis en place des critères de répartition entre régions et définis des priorités. 1. Les cotisations au schéma national d ’assurance représentent 12 % du budget et la participation des patients 7,5 % 2. Une franchise est appliquée pour les dépenses pharmaceutiques et les tests de vision mais la moitié de la population( enfants, personnes âgées, bénéficiaires des minima sociaux est dispensée de cette franchise 3. Contre 9,5 % pour la France et 8.1 % pour la moyenne européenne. La France dépense 2,5 points de Pib de plus que le RU pour la santé sans que des indicateurs de qualité comme le taux d ’infection ou celui de mortalité semblent significativement meilleurs. 4. Doté d'un budget limité pour satisfaire des besoins illimités, le NHS respecte des clés de répartition des moyens entre les régions ou les institutions et des critères de priorité : 1) l'enseignement, la recherche et la formation des médecins ; 2) les soins urgents ou les besoins des grands malades ; 3) la médecine de famille ou de premier recours ; 4) Les interventions très coûteuses (dialyses, greffes…) sont décidées selon les résultats d’études coût-efficacité qui peuvent conduire à y renoncer quand le malade est trop âgé ou trop mauvaise santé (d’où refus de dialyser une personne de plus de 65 ans). L’économie de la santé en tant que science de l’optimisation se trouve bien intégrée au processus de décision, bien que de telles décisions posent un redoutable problème éthique qui choque parfois en France. Les publications internationales témoignent de l'excellence des centres hospitalo-universitaires anglais : naissance d’un enfant d'un ovule fécondé in vitro, leaders des transplantations, les Anglais ont aussi de bons médecins de famille et une industrie pharmaceutique puissante (Glaxo-SmithKline).  Pour le reste, on fait pour le mieux avec l'argent disponible : les soins non urgents ou courants (prothèses, soins dentaires, opération des varices) s'obtiennent après de longues attentes : six mois à trois ans.

Systèmes nationaux : le National Health Service britannique existence d’ un secteur privé A côté du NHS public et gratuit au point d ’accès, existe une médecine privée qui compense les faiblesses du NHS (liste d’attente pour les opérations non urgentes ou les soins dentaires par exemple). Cette médecine privée est uniquement régulée par le marché: les prix, le choix du praticien sont libres. 11,5 % des Anglais disposent d’une assurance maladie privée qui leur permet d’échapper aux contraintes du NHS.

La médecine de ville: L’hôpital Systèmes nationaux : le National Health Service anglais L’organisation des soins La médecine de ville: Médecins généralistes cabinets de groupes Libre choix Gatekeepers L’hôpital Les spécialistes exercent exclusivement à l’hôpital et sont salariés. Les hôpitaux appartiennent en quasi-totalité au secteur public et sont gérés par des Trusts indépendants des autorités locales de santé 1. 30% des médecins exercent en cabinet de groupe. Moins de 3% des médecins ont une clientèle relevant exclusivement des caisses privées. 2.Les hôpitaux publics représentent plus de la moitié des lits; le secteur privé à but non lucratif près de 40% et le secteur privé à but lucratif 7%. Le statut de l ’hôpital n ’a pas d ’incidence sur l ’accès des patients à l ’exception de quelques hôpitaux « hors contrat ».

Les ressources humaines Systèmes nationaux : le National Health Service britannique Les ressources humaines * dernière année disponible

Le secteur hospitalier Systèmes nationaux : le National Health Service britannique Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05

La médecine de ville L’hôpital Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes nationaux : le National Health Service britannique La médecine de ville mêle capitation, paiement à l ’acte, primes et enveloppe fixe Le « nouveau contrat » L’hôpital Budget fixe mais introduction du paiement à la pathologie

2. L’instauration d’un quasi-marché interne au sein du NHS en 1991. Systèmes d’assurance sociale : le National Health Service britannique Les trois grandes périodes du NHS 1. Un système très hiérarchisé dominé par la méthode planification/commande/contrôle. 2. L’instauration d’un quasi-marché interne au sein du NHS en 1991. 3. La délégation de la mise en œuvre au niveau local depuis 1999. 2. La réforme Thatcher de 1991a introduit dans des structures demeurées entièrement publiques, des mécanismes concurrentiels. Le marché était dit interne puisque la dépense totale demeurait prédéterminée et contrôlée et qu’offreurs et demandeurs étaient des organes mêmes du NHS. Une séparation claire était instaurée entre acheteurs et fournisseurs, les premiers constitués par les autorités locales de santé (DHA), une partie des médecins généralistes et, dans une bien moindre mesure, les sociétés d’assurance santé privées, les seconds par les hôpitaux devenus, progressivement, fondations autonomes (ou trusts) et les services communautaires. Une des grandes originalités du dispositif était la possibilité ouverte aux médecins généralistes dès lors que leur clientèle dépassait un seuil minimum, de disposer d’enveloppes budgétaires leur permettant “ d’acheter ” certains soins hospitaliers ou de spécialistes pour leurs patients (“ general practitionner fundholder ”). Les hôpitaux devaient couvrir par l’obtention de contrats l’essentiel de leurs dépenses, le système prévoyant la négociation de services entre producteurs et acheteurs. 3. En 1999, la notion de médecin généraliste fundholder  a disparu pour laisser place à des réseaux intégrés de soins primaires (Primary Care Groups ou PCG) composés de médecins généralistes, d’infirmières, de représentants de services sociaux, de l’administration sanitaire. Chaque PCG, qui couvre environ 100 000 personnes, détient une enveloppe budgétaire pour financer l’ensemble des soins spécialisés et hospitaliers. Autorités locales de santé et PCG signent avec les hôpitaux des contrats d’objectifs pour une durée de 3 ans afin de favoriser la coopération entre les différents acteurs. .

Le manque de ressources Systèmes d’assurance sociale : le National Health Service britannique Les défis du NHS L’accès aux soins - Le problème des listes d’attente - Les inégalités de santé et d’accès aux soins Post Code Lottery : - Par exemple, le taux de mortalité infantile varie de 3/1000 à 9/1000 selon le lieu de résidence ; Fortes variations régionales de l’offre de soins (écart de 50 %). Le manque de ressources 2. Ces inégalités se retrouvent au niveau des listes d ’attente : dans certains secteurs plus de 99 % des patients sont admis moins de 6 mois après leur inscription sur une liste d ’attente et dans d ’autre ce n ’est le cas que de 62 des patients. Les secteurs où les listes d ’attente sont les plus faibles sont ceux où la densité de généralistes est la plus faible aussi.

Systèmes d’assurance sociale : le National Health Service britannique Le NHS plan, 2000 6,3 % d’augmentation annuelle des ressources dévolues au NHS sur une période de cinq ans réorganise la délivrance des soins en prenant en compte les priorités de santé publique 2. Ces inégalités se retrouvent au niveau des listes d ’attente : dans certains secteurs plus de 99 % des patients sont admis moins de 6 mois après leur inscription sur une liste d ’attente et dans d ’autre ce n ’est le cas que de 62 des patients. Les secteurs où les listes d ’attente sont les plus faibles sont ceux où la densité de généralistes est la plus faible aussi.

Systèmes d’assurance sociale : le National Health Service britannique Les programmes cadres nationaux Ils définissent des standards et des objectifs nationaux à respecter pour l’organisation des soins dans un champs spécifiques 2. Ces inégalités se retrouvent au niveau des listes d ’attente : dans certains secteurs plus de 99 % des patients sont admis moins de 6 mois après leur inscription sur une liste d ’attente et dans d ’autre ce n ’est le cas que de 62 des patients. Les secteurs où les listes d ’attente sont les plus faibles sont ceux où la densité de généralistes est la plus faible aussi.

gèrent 80 % du budget du NHS Systèmes d’assurance sociale : le National Health Service britannique Application au niveau local : les Primary Care Trust 303 PCT en moyenne 150 000 personnes gèrent 80 % du budget du NHS responsables de l’organisation des service de soins primaires, de l’accès aux soins secondaires et de l’amélioration de la santé pour la population qu’ils couvrent Ils élaborent les « Local Delivery Plan » en relation avec les « Strategic Health Authorities »(28 en moyenne 1, 5 million de personnes) 2. Ces inégalités se retrouvent au niveau des listes d ’attente : dans certains secteurs plus de 99 % des patients sont admis moins de 6 mois après leur inscription sur une liste d ’attente et dans d ’autre ce n ’est le cas que de 62 des patients. Les secteurs où les listes d ’attente sont les plus faibles sont ceux où la densité de généralistes est la plus faible aussi.

réorganisent la délivrance des soins en prenant en compte: Systèmes d’assurance sociale : le National Health Service britannique Les plans locaux d’organisation des soins « Local Delivery Plan » réorganisent la délivrance des soins en prenant en compte: les objectifs de santé publique et les standards d’organisations des soins définis au niveau national les particularités locales en matière de besoins de santé 2. Ces inégalités se retrouvent au niveau des listes d ’attente : dans certains secteurs plus de 99 % des patients sont admis moins de 6 mois après leur inscription sur une liste d ’attente et dans d ’autre ce n ’est le cas que de 62 des patients. Les secteurs où les listes d ’attente sont les plus faibles sont ceux où la densité de généralistes est la plus faible aussi.

Amélioration de l’accès aux soins Recours au secteur privé Systèmes d’assurance sociale : le National Health Service britannique Les évolutions du NHS Amélioration de l’accès aux soins Recours au secteur privé Importance de l’évaluation des techniques médicales « nice » 2. Ces inégalités se retrouvent au niveau des listes d ’attente : dans certains secteurs plus de 99 % des patients sont admis moins de 6 mois après leur inscription sur une liste d ’attente et dans d ’autre ce n ’est le cas que de 62 des patients. Les secteurs où les listes d ’attente sont les plus faibles sont ceux où la densité de généralistes est la plus faible aussi.

Systèmes nationaux de santé Royaume-Uni Danemark

Le système de santé danois Systèmes nationaux de santé Le système de santé danois

C’est en 1973 que le Danemark a institué un service national de santé. Systèmes nationaux de santé : le Danemark Les systèmes de santé des pays du nord de l’Europe reposent sur des principes fondateurs communs : une couverture et un accès aux soins universels, un financement essentiellement assuré par l’impôt, une forte prédominance du secteur public et une structure très décentralisée (principe de subsidiarité en ce qui concerne le rôle de l’État). C’est en 1973 que le Danemark a institué un service national de santé.

Systèmes nationaux de santé : le Danemark Des responsabilités décentralisées L’État détermine les principes généraux et les objectifs des services publics de santé du pays. Les Comtés (14) sont propriétaires et responsables de la gestion des hôpitaux et contrôlent le nombre et l’installation des médecins. Les municipalités gèrent les soins de nursing, les soins dentaires et un certain nombre de politiques préventives pour les enfants. Les 14 comtés ont une population qui varie entre 46 000 et 600 000 personnes

Source essentielle les impôts : 82,5 % des dépenses Systèmes nationaux de santé : le Danemark Les dépenses et le financement 8.8% du PIB en 2002 Source essentielle les impôts : 82,5 % des dépenses Les impôts des comtés représentent 87 %, les impôts nationaux 2 % et les impôts locaux 10 % des dépenses publiques de santé. Les dépenses privées de santé comprennent : - les primes d ’assurance maladie volontaire : 1,5   % - la participation financière des patients : 16 % 1. Les impôts au niveau infra-national sont décidés à ce niveau là avec des plafonds fixés chaque année lors d ’accord enytre gouvernement et les conseils. En 2002 le taux moyen d ’imposition des comtés et des municipalités était de 32.6 %. Les dépenses de santé représentent plus de 70 % des dépenses des comtés. 2. La participation financière des patients concerne les soins dentaires (très élevée), les lunettes, la physiothérapie et les médicaments. En ce qui conerne les médicaments, les patients atteint d ’une maladie chronique peuvent être exonérés. Les personnes âgées et les pauvres peuvent aussi avoir une exonération partielle -en fait les services sociaux prennent le + souvent en charge leurs dépenses.

Systèmes nationaux de santé : le Danemark La couverture des biens et services Il n’existe pas de liste positive des biens et services pris en charge mais certains actes, comme la chirurgie esthétique, sont soumis à l’approbation d’un médecin.

La médecine de ville L’hôpital 2 options pour les plus de 16 ans Systèmes nationaux de santé : le Danemark L’organisation des soins La médecine de ville 2 options pour les plus de 16 ans Accès gratuit au généraliste gatekeeper Accès libre aux médecins mais une participation financière (en 2002 = 1.7% pop) L’hôpital Depuis 1993, les patients choisissent librement leur hôpital dans leur comté de résidence ou à l’extérieur (2,1 % des patients en fait). Ceci conerne les patient du groupe 1 soit plus de 98 % de la population. Les patients de ce groupe n ’ont pas à faire l ’avance des frais. Pour les patients qui ont choisi le groupe 2, l ’accès à n ’importe quel médecin ou hôpital est libre mais ces patients doivent acquitter un TM.

Les ressources humaines Systèmes nationaux de santé : le Danemark Les ressources humaines * dernière année disponible

Le secteur hospitalier Systèmes nationaux de santé : le Danemark Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05

La médecine de ville L’hôpital Spécialistes: paiement à l’acte Systèmes d’assurance sociale : le Danemark Les mécanismes de paiement des offreurs de soins La médecine de ville Spécialistes: paiement à l’acte généralistes schéma mixte : capitation (1/3 de leurs revenus) paiement à l’acte (2/3) L’hôpital Budget global + paiement à la pathologie pour les patients venant d’un autre county Évolution: Introduction lente paiement à la pathologie (20%)

Le problème de la persistance des listes d’attente Systèmes nationaux de santé : le Danemark Les défis du système de santé danois Le problème de la persistance des listes d’attente - le temps d’attente moyen pour une opération de la cataracte était, en 2001, de 128 jours et de 136 jours pour une opération de la hanche. - depuis juillet 2002, la liberté de choix des patients a été élargie - augmentation des dépenses publiques de santé : + 200 millions d’euros Réflexions sur le niveau de décentralisation optimal 1. Depuis juillet 2002, la liberté de choix des patients a été élargie aux hôpitaux privés et étrangers lorsque le service national de santé ne peut pas prendre en charge ces patients dans un délai de deux mois. De plus, le nouveau gouvernement danois vient d’engager 200 millions d’euros pour financer les investissements et les heures supplémentaires des hôpitaux qui réduisent effectivement les listes d’attente. Malgré toutes ces dispositions, les listes d’attente persistent dans de nombreux secteurs. 2. Au Danemark, un comité chargé d’étudier une réforme du système de santé a remis un premier rapport en janvier 2003. S’agissant de l’échelon territorial le plus à même de gérer le système de soins, le comité propose trois solutions possibles. La première serait de supprimer certains des 15 comtés afin de donner à cet échelon décentralisé la taille efficiente pour organiser réellement une planification sanitaire. La deuxième proposition serait la création de régions sanitaires couvrant de 400 000 à 700 000 habitants qui reprendraient les responsabilités du comté dans le secteur hospitalier. Enfin, la dernière solution s’inspire du modèle finlandais et donnerait aux municipalités la responsabilité sanitaire et sociale. Les municipalités seraient libres de faire jouer la concurrence entre les structures et de passer des contrats avec les hôpitaux de leur choix. On retrouve là encore l’inspiration des théories du New Public Management.

Le système de santé américain Un système libéral Le système de santé américain

Quelques points généralement méconnus : Un système libéral : les États-Unis Un modèle libéral fortement contraint Deux points fondamentaux : l’absence d’un système universel et obligatoire d’assurance maladie ; la prédominance des acteurs privés. Quelques points généralement méconnus : Un financement public par l’impôt supérieur au financement par les assurances privées : 44,6 % contre 33 % (1998) ; mais seulement 6.2% du PIB en 2001 (contre 13.9% pour les dépenses totales) Un secteur privé lucratif qui ne concerne que 11 % des lits hospitaliers ; Un contrôle de l’État sur le fonctionnement du système de santé plus important qu’on ne le suppose généralement. 2. Le financement public comprend : les contributions de l ’Etat fédéral : Medicare, Medicaid, la couverture maladie des anciens combattants, celle des militaires les contributions des Etats : medicaid et les hôpitaux psychiatriques les contributions des pouvoirs publics locaux essentiellement les hopitaux municipaux publics Débours nets des ménages : 22%

Un système libéral : les États-Unis La couverture du risque maladie 2 Américains sur 3 âgés de moins de 65 ans sont couverts par une assurance privée liée à l ’emploi. Une prise en charge publique qui ne concerne que 2 catégories : les plus de 65 ans, les familles pauvres. Plus de 42 millions d’Américains, soit 15 % de la population, n’ont aucune assurance.

L’assurance maladie privée Un système libéral : les États-Unis La couverture maladie L’assurance maladie privée Les programmes d’assurance maladie publics : Medicare et Medicaid (25% de la population) Les non-assurés 14%

Un système libéral : les États-Unis La couverture maladie aux Etats-Unis en 1999 Medicare 14 % Pas d'assurance 15 % Autre 5 % Medicaid 9 % Assurance privée liée à l'emploi 57 %

Un système libéral : les États-Unis L’assurance maladie privée Les deux-tiers des petites et moyennes entreprises et la quasi totalité des grandes offrent une assurance maladie à leurs salariés. En moyenne 79 % des employés sont éligibles et parmi ceux-ci 81 % y adhèrent. Depuis 1996, tendance à la hausse des primes mais jusqu ’à présent prise en charge par les employeurs (86 % de la prime pour une personne seule).

En 1999 : 220 milliards de dollars pour 40 millions de personnes Un système libéral : les États-Unis Medicare En 1999 : 220 milliards de dollars pour 40 millions de personnes programme fédéral destiné au plus de 65 ans et financé par des cotisations sociales Deux parties : medicare HI -hospital insurance- et medicare SMI qui couvre certains soins ambulatoires

En 1999 : 190 milliards de dollars, 33 millions de personnes. Un système libéral : les États-Unis Medicaid En 1999 : 190 milliards de dollars, 33 millions de personnes. Medicaid prend en charge certaines catégories de personnes selon des critères de ressources. Le financement est assuré par l’État fédéral à hauteur de 56 % et par les États.

Revenu en % du seuil de pauvreté Un système libéral : les États-Unis L’éligibilité à Medicaid des personnes de moins de 65 ans 0% 50% 100% 150% 200% Femmes enceintes / enfants de moins de 1 an Enfants de 1 à 5 ans Enfants de de 6 à 15 ans Adolescents 16-18 ans Invalides Adultes avec enfant Revenu en % du seuil de pauvreté Marge des Etats Seuil fédéral

Adultes avec enfant(s) avec de bas revenus Un système libéral : les États-Unis Les non-assurés en 1998 19 % 9 % 18 % 35 % Adultes sans enfant avec de bas revenus Autres adultes Enfants à bas revenus Note : Les bas revenus sont définis à 200% du seuil de pauvreté Source : Kaiser Familly Foundation, Urban Institute, US Census Bureau Autres enfants Adultes avec enfant(s) avec de bas revenus

Un système libéral : les États-Unis Le Managed care Un couplage entre fournisseurs de soins et financeurs (assureurs) Le PPO (Preferred Provider Organization) Contractualisation sélective des prestataires de soins. Les HMO (Health Maintenance Organization) Accès à un réseau de soins à partir d’un médecin de premier recours. Le POS (Point of Service plan) HMO avec le droit de sortir du réseau de soins en étant couvert par une assurance maladie traditionnelle.

Dépenses de santé: Quelques éléments de comparaisons internationales Plan de l’exposé Pourquoi étudier et comparer les systèmes de santé Plan d’analyse Exemples de systèmes Dépenses de santé: Quelques éléments de comparaisons internationales

4. Dépenses de santé: Quelques éléments de comparaisons internationales

Part des dépenses de santé dans le PIB, OCDE 2001 Source Eco santé OCDE

Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 1970) Source Eco santé OCDE

Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 1980) Source Eco santé OCDE

Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 1990) Source Eco santé OCDE

Dans les années 80, beaucoup de pays ont ralenti, plus que nous, le différentiel de croissance entre les dépenses de santé et le PIB Capacité de maîtrise des coûts supérieure dans les systèmes nationaux (régulation ancienne de l’offre, budgets globaux / rémunérations forfaitaires, encadrement des patients,…) En gardant un haut niveau de financement public

Dépenses publiques / dépenses totales Source Eco santé OCDE

Dans les années 80, beaucoup de pays ont ralenti, plus que nous, le différentiel de croissance entre les dépenses de santé et le PIB Capacité de maîtrise des coûts supérieure dans les systèmes nationaux (régulation ancienne de l’offre, budgets globaux / rémunérations forfaitaires, encadrement des patients,…) En gardant un haut niveau de financement public Mais payée par les conséquences d’un rationnement plus explicite et relayée par des interrogations sur l’efficience

Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 2002) Source Eco santé OCDE

La France rejoint le ralentissement général dans la deuxième moitié des années 90 La reprise récente semble assez répandue au plan international (cf communiqué presse OCDE en 2003) Les systèmes d’assurances privées ont les hausses de coût les plus fortes – l’effet stabilisateur du managed care concurrentiel aux EU semble avoir atteint ses limites

Out patient antibiotic sales in the EU countries 1997 Source: O. Cars et al; Lancet 2001

Antibiothérapie en France Exemple de pratiques inappropriées 50% des consultations pour rhinopharyngite aigue (sans complication bactérienne) donnent lieu à prescription d’antibiotiques par les généralistes (source : Irdes, 2003)

Utilisation des statines en Europe DDD per 1000 inhabitants per day AUT BEL DNK FIN FRA GER IRL ITA NED NOR PRT SPA SWE UK Statin utilisation by DDD/1000 inhabitants/day in 14 European countries in 2000. Data from the final version of the manuscript of the EURO-MED-STAT project, 23-12-2002

Utilisation des statines en France 1/3 OK 1/3 sans dosage préalable 1/3 avec dosage mais taux de LDL-cholestérol inférieur au seuil défini par l’Afssaps (source : Cnamts, faits marquants 2003)