Qualité et sécurité du traitement des endoscopes souples non autoclavables Protocole de visite de risques Chantal LÉGER, Sophie VAN DE STEENE , Muriel PEFAU

Complexité des dispositifs Canal opérateur Aspiration Canal de liaison

Complexité des dispositifs

Complexité des dispositifs Canal érecteur sur duodénoscope Extrémité distale de l’endoscope

Complexité des dispositifs diamètre des canaux Bronchique Digestif Opérateur 1,2 à 2,6 - 3,2 mm 1,8 à 4,2 mm Air, eau, auxiliaire 1,2 à 1,5 mm Aspiration 3,7 à 4,8 mm Appareil Canal

Complexité des dispositifs Adéquation des écouvillons Importance du diamètre brosse / canal à nettoyer Grattage Lissage

Complexité des dispositifs Adéquation des brosses et écouvillons

Complexité des procédures

Facteurs à l’origine de contaminations d’endoscopes Année Auteur Spécialité N.de cas M.O. Cause 1997 Agerton T Bronchique 2 faux positifs 2 transmissions M. tuberculosis nettoyage et désinfection insatisfaisants Michele TM Digestif 2 immersion incomplète absence de séchage pas de stérilisation des pinces à biopsie 1998 Da Silveira R Helicobacter pylori rinçage à l’alcool ou au glutaraldéhyde entre deux patients 1999 Ouzan D 3 Virus de l’hépatite C désinfection insuffisante 2002 Ramsey A 10 absence de test d’étancheité / gaine trouée 2005 Corne P 4 infections / 16 transmissions P. aeruginosa canal opérateur endommagé par pince à biopsie défectueuse

But et objectif du protocole Élaborer une méthode reproductible pour évaluer la qualité et la sécurité du traitement des endoscopes souples non autoclavables. Objectif général : Évaluer le ou les risques de défaillance dans l’organisation de l’activité et les pratiques professionnelles

Objectifs intermédiaires Répertorier et analyser les sources d’information existant dans l’établissement Vérifier le niveau de conformité des pratiques avec la réglementation et les recommandations de bonnes pratiques Rechercher des mécanismes existants ou des barrières à activer permettant l’identification de non conformités avant la survenue d’un évènement indésirable grave chez les patients ou chez les professionnels de santé Repérer niveau de connaissances, d’implication et le rôle de chaque acteur de la gestion des risques lié au traitement des endoscopes

Facteurs influençant la gestion des risques Endoscopes :   Nombre Type (canaux) Propriété de E de S Matériel Matières Produits Milieu Main d’oeuvre Méthode Pinces à biopsies Bacs de traitement Brosses et écouvillons LDE Détergent Désinfectant Risque chimique Risque AES Salle : Organisation Ergonomie Traitement de l’air Rendement / pression Direction de soins Praticiens Equipe responsable du traitement Responsable biomédical Médecin du travail Cadre de santé du service EOH et CLIN Gestionnaire des risques Rapport accréditation Signalements IN Protocoles Evaluation risque ESST Formations des professionnels Traçabilité Procédure de séquestration Niveau de risque infectieux / acte Stockage des DM Transport des DM Fiches de poste Qualité du traitement manuel des endoscopes non autoclavables Bouchons de lavage irrigateurs Evaluation des pratiques Recherche par familles, autour des 5 M : Main d’œuvre : les professionnels de toute catégories, en y incluant la hiérarchie Matériel : l’équipement, les machines, le petit matériel, les locaux… Matière : tout ce qui est consommable ou l’élément qui est à transformer par le processus. Méthode : correspond à la façon de faire, orale ou écrite (procédures, instructions…) Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel… Facteurs influençant la gestion des risques concernant le traitement manuel des endoscopes non autoclavables  

Quelle méthode utiliser ? La visite de risques

La visite de risque Méthode utilisée dans le secteur industriel et de l’assurance conçue pour aider à cerner l’activité dans son ensemble Dans le secteur de l’assurance : permet d’étudier qu’un risque identifié est pris en compte et anticipé, que l’incident ou l’accident qu’il doit couvrir relèverait de l’aléa = risque subi, par distinction avec une prise « volontaire » de risque La méthode de la visite de risque a été transposée au secteur de la santé dans le cadre de la « sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé » par le CCECQA en 2003

Visite de risque et traitement des endoscopes Méthodologie Quand et pourquoi ? A la demande d’un établissement de santé Démarche a priori : pour évaluer les défaillances de l’organisation existante et mettre en place des barrières dans le cadre d’une démarche qualité Démarche a posteriori : pour évaluer les conditions d’organisation de l’activité dans le cas d’une investigation

Visite de risque et traitement des endoscopes Méthodologie Comment ? Groupe de travail : au moins un professionnel du site demandeur et un référent ARLIN Différentes étapes : Rencontre initiale avec les membres du groupe de travail Entretiens individuels Observations de l’organisation et des pratiques Analyse de documents Restitution en fin de visite Envoi d’un rapport final Chaque étape de la visite fait l’objet d’une fiche technique qui précise les objectifs, les interlocuteurs, le lieu, les modalités de réalisation, des conseils et la durée à prévoir.

Entretiens individuels Professionnels concernés : cadre de santé du service gestionnaire des risques praticiens réalisant des endoscopies responsable service biomédical médecin du travail Objectifs : mesurer les connaissances, la prise de conscience et les actions mises en place et croiser les informations recueillies Thèmes communs + thèmes spécifiques

Thèmes X Cadre de santé Gestionnaire de risques Praticiens endoscopistes Médecin du travail Responsable biomédical Protocole, formation X Endoscopes Architecture, équipements Désinfectant Procédures de traitement Traçabilité Alertes Équipe Patient Évaluation

Exemple de planification de visite

Engagements de l’établissement Disponibilité totale du correspondant local Information / participation de tous les professionnels concernés Préparation de la visite 10 jours au moins avant la date programmée : planning de la visite (déroulement) mise à disposition des documents Évaluation des pratiques de traitement des endoscopes avant ± pendant ± après la visite  fiche CAT en cas de dysfonctionnement grave lors du traitement Suivi dans le cadre de la démarche qualité

Missions de l’ARLIN Méthodologie et formation du correspondant local Expertise (réglementation, bonnes pratiques en matière de gestion du risque infectieux et traitement des endoscopes) Participation active à la visite et réalisation des entretiens Co-animation de la restitution Analyse et exploitation des observations et entretiens Rédaction du rapport final en collaboration avec le correspondant local

Principaux résultats L’architecture et les équipements Les endoscopes L’équipe Les procédures Les pratiques L’organisation de l’activité Les risques professionnels La gestion des risques a priori et a posteriori Le risque ATNC Calcul de scores

Retours d’expérience en région Midi-Pyrénées

Préparation de la visite Recherche documentaire permet d’associer des personnels qui ne seront pas forcément présents lors de la visite assez longue (plusieurs personnes en congé en août) mais instructive Ex : pas de protocole de séquestration des endoscopes en cas de MCJ

Le déroulement de la visite Points positifs Implication des acteurs au-delà des agents responsables de la désinfection Bonne mobilisation du personnel paramédical et médical Effet « regard extérieur » Echanges dans un climat de confiance Formation sur les écouvillons pour l’EOH Audit externe de la désinfection des endoscopes Retentissement au niveau de la direction

Le déroulement de la visite Points moins positifs Seule la désinfection des endoscopes est abordée Pas le risque dans son ensemble Ex transmission de BK en SSPI Comportement des opérateurs en salle Risque lié aux mauvaises conditions de stockage (pannes…)

Après visite Ressenti des équipes difficile à évaluer Une direction dans l’attente du rapport mais très à l’écoute des 1es conclusions PH hygiéniste plutôt rassurée Sur les endoscopies en pneumologie Une procédure globalement respectée La formation entre collègues paraît effective

Après visite – les actions correctives Commande des petites brosses réactivée Visite des locaux en pneumologie Besoins en formation des personnels extérieurs au bloc opératoire Mise en place des prélèvements systématiques après réparations (organisation labo, formation des personnels aux prélèvements)

Après visite –les actions correctives à mettre en oeuvre Commande des écouvillons adéquats Gestion des gants à revoir pour un agent Formation in situ en associant les personnels réa et pneumo Rédaction d’un protocole de séquestration si MCJ et sensibilisation du personnel à ce risque + les surprises du rapport

Conclusion Une démarche pro-active : se situe avant la survenue d’un accident facilite la participation et la prise de conscience des défaillances par les professionnels concernés au niveau local pourrait être complétée par une analyse de scénario Proactif : qui définit un cadriciel de gestion fondée sur la liberté de choix et axée sur quatre familles d'options génériques : options attentistes ou de laissez faire, options conformistes (minimum pour ne pas s’attirer d’ennuis), options actives (jouer le jeu et faire ce qui est pratique courante ou normale telle la norme ISO9000), et options proactives, c'est-à-dire convertir une menace en opportunité favorable, prévenir un risque (un conflit ou une crise), créer des occasions sans égal ou maximiser les bénéfices et l'avantage compétitif, quelle que soit la situation. Si possible, faire bien mieux avec le moins des ressources, voire même changer les règles du jeu.