BALNEOTHERAPIE Catherine Chapuis Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Hospices Civils de Lyon CChapuis/Balnéo/2009

Piscines et établissements de soin La piscine et la balnéothérapie sont de pratique courante en Médecine Physique et de Réadaptation. Les patients accueillis sont souvent fragilisés et à risque infectieux majoré. Ils peuvent également être source de contamination pour les autres baigneurs CChapuis/Balnéo/2009

Piscines et établissements de soin Bassins, bains collectifs, spas Système clos La même eau sert simultanément ou consécutivement à plusieurs baigneurs, patients de l’établissement ou ambulatoires Plages horaires éventuelle pour public extérieur CChapuis/Balnéo/2009

Normes d’hygiène et de sécurité Pas de réglementation spécifique aux piscines de rééducation La politique de gestion des risques s’appuie sur la législation relative aux piscines publiques Décret du 7 avril 1981 modifié Circulaire  2000-336 relative à la gestion du risque microbien lié à l'eau minérale dans les établissements thermaux CChapuis/Balnéo/2009 5

Risques infectieux liés aux piscines Sources de contamination Eau d’alimentation Contamination apportée par les usagers, patients, personnel La pollution microbiologique est plus intense en surface (film superficiel) Environnement chaud et humide propice au développement des microorganismes Bains bouillonnants Action irritante des produits dérivés du chlore CChapuis/Balnéo/2009 6

Risques infectieux liés aux piscines Pathologies cutanéo-muqueuses Erythèmes et folliculites à Pseudomonas aeruginosa Granulomes à mycobactéries (Mycobacterium marinum) Mycoses à dermatophytes (Tricophyton rubrum ou inter digitale) Verrues plantaires (Papilloma virus) Pathologies ORL et conjonctivales Otites à Pseudomonas aeruginosa Conjonctivites à Staphylococcus aureus Verrues plantaire : contamination par les surfaces, abord du basin, les airs de circulation. Granulomes à mycobactéries : genoux, coudes pied en contact avec les surfaces rugueuses, contamination par eau Mycoses à dermatophytes : surface de la piscine Pyo : + 24h après exposition. On peut ainsi différencier des irritations dues aux produits irritants (plus tôt) Plus fréquent pour les spa pénétration intradermique sous effet de jets de massage Staphylocoque aureus : apporté par les baigneurs par portage ORL, cutanée digestif . Transmission bactérienne se fait par partage de la serviette Otite à pyo : tête sous l ’eau (P favorise pénétration) CChapuis/Balnéo/2009

Risques infectieux liés aux piscines Pathologies respiratoires Adenovirus, M Chelonii, Legionella (b à remous) Pathologies digestives Escherichia coli entéropathogènes GEI virales : Virus de Norwalk, Hep A, enterovirus Cryptosporidium, Giardia Méningo-encéphalite (Naegleria fowleri) Divers Pathologie digestives : contamination fécale Méningoencéphalite : kyste sont sensible au chlore 5 cas aux Etats unis (surveillance environnementale 1999-2000) Prévention : maîtrise de la contamination bactérienne du bassin dont les amibes se nourrissent CChapuis/Balnéo/2009

-Otites -Pneumopathies -Méningites Rare et Fréquente Très grave Angines Rhinites Pharyngites Conjonctivites Dermatoses Verrues plantaires Mycoses Dermatoses infectieuses Et allergique -Pneumopathies - Gastroentérites -Méningites - Hépatites surfaces Sol et Autres Fréquente Bénigne Rare et Très grave Eau Eau Eau Verrues plantaire : contamination par les surfaces, abord du basin, les airs de circulation. Granulomes à mycobactéries : genoux, coudes pied en contact avec les surfaces rugueuses, contamination par eau Mycoses à dermatophytes : surface de la piscine Pyo : + 24h après exposition. On peut ainsi différencier des irritations dues aux produits irritants (plus tôt) Plus fréquent pour les spa pénétration intradermique sous effet de jets de massage Staphylocoque aureus : apporté par les baigneurs par portage ORL, cutanée digestif . Transmission bactérienne se fait par partage de la serviette Otite à pyo : tête sous l ’eau (P favorise pénétration) Virus = enterovirus, hépatite A Méningoencéphalite : kyste sont sensible au chlore 5 cas aux Etats unis (surveillance environnementale 1999-2000) Prévention : maîtrise de la contamination bactérienne du bassin dont les amibes se nourrissent Papillomavirus Champignons Staphylocoques Streptocoques Pseudomonas Légionelles Salmonelles Parasites Amibes Virus L’essentiel pour bien entretenir votre piscine. Ministère de la santé-DDASS Alsace Lorraine, 2001 CChapuis/Balnéo/2009

Prévention des risques infectieux Gestion de la qualité de l’eau Limitation de la contamination de l’environnement Réduction de la contamination apportée par les usagers, patients, personnel Mesures techniques Règles d’hygiène CChapuis/Balnéo/2009

Conception des installations Hydraulique du bassin Architecture générale des locaux et circuits prenant en compte le handicap des patients Bassins Pédiluves Cabines de déshabillages, douches, toilettes… Choix des matériaux CChapuis/Balnéo/2009 7

Thalassothérapie Les piscines d'eau de mer ne subissent en général aucun traitement. La circulaire du 6 juin 1961 relative aux établissements de thalassothérapie précise les critères microbiologiques de l'eau de mer à son pompage. CChapuis/Balnéo/2009

Alimentation des bassins et traitement de l’eau Réseau public ou source autorisée Eau filtrée, désinfectée et désinfectante Produits autorisés Produits chlorés Chlore non stabilisé : Chlore gazeux, Hypochlorite de Na (eau de Javel) Chlore stabilisé (acide isocyanurique) : Désinfectant avec acide isocyanurique, produits combiné agrées par le CSHPF (liste DDASS) L’Ozone Le Brome Chlorhydrate de polyhexaméthylène biguanide (PHMB) Modalités : pas d’injection directe dans bassin, En amont du circuit recyclage CChapuis/Balnéo/2009 7

Alimentation des bassins et traitement de l’eau Filtration avec dispositif de contrôle Recyclage Recyclage de l’eau se fait par la surface pour 50% (skimmer ou débordement) et de durée maximale selon profondeur Renouvellement de l’eau Renouvellement 30 l /patient/jour avant les soins* (Traçabilité) *50 à 80 l Coterehos 2002 CChapuis/Balnéo/2009 7

Alimentation des bassins et traitement de l’eau vidange périodique Gestion de la qualité de l’air Les chloramines Réaction du chlore avec des matières organiques (sueur,salive,urine) Irritante pour la peau, les muqueuses (trichloramine) Les haloformes Réaction de dérivés chlorés avec des molécules carbonées: trihalométhanes Irritation respiratoire Renouvellement 22m3 par h CChapuis/Balnéo/2009 7

Mesures d’Hygiène Respect des contre-indications Règles d’Hygiène Entretien des locaux et des matériels CChapuis/Balnéo/2009 7

Contre-indications (1) Pathologies cutanées Plaies non cicatrisées Infections cutanées Escarres Fixateurs externes Fistules Ulcères Mycoses, Verrues Il existe des combinaison de marche qui permettent de contourner certaines de ces contre indications CChapuis/Balnéo/2009

Contre-indications (2) Conjonctivites virales Infections ORL et pulmonaires Incontinence sphinctérienne Patient porteur de sondes vésicales et de trachéotomie A discuter : stomies, BMR…  Prescription médicale (obligatoire) Incontinence sphinctérienne surtout fécale CChapuis/Balnéo/2009

Règles d ’Hygiène - 1 Doivent être respectées par les baigneurs et les intervenants Information des patients (plaquette) Accès limité à la piscine Séances planifiées et traçabilité du passage des patients CChapuis/Balnéo/2009 7

Règles d ’Hygiène - 2 Circuit des patients Douche obligatoire, savonnage Passage par le pédiluve ? Bonnet de bain? Gestion des serviettes de bains et maillots Fauteuils et matériels réservés à la piscine CChapuis/Balnéo/2009 7

Règles d ’Hygiène - 3 Professionnels Port d’une tenue de travail propre et de chaussure de piscine Schéma de circulation du personnel Mise à disposition de sur-chaussure pour les visiteurs CChapuis/Balnéo/2009

Entretien des locaux et des matériels Quotidien pour les locaux Périodicité à définir pour le matériel Produit agréé usage alimentaire Produit compatible avec le chlore Limiter le matériel immergé CChapuis/Balnéo/2009 7

Surveillance Quotidienne Surveillance technique Mesure du pH et de la teneur en désinfectant (valeurs selon procédé) [6,9 – 7,7] et [0,4 – 1,4] pour traitement par chlore sans présence d’acide isocyanurique Mesure de la température de l’eau Traçabilité des mesures CChapuis/Balnéo/2009 7

Surveillance microbiologique Critères bactériologiques Mesures mensuelle au minimum, surveillance à posteriori Afficher les résultats Plus fréquemment si infection chez les baigneurs ou un dysfonctionnement de la désinfection CChapuis/Balnéo/2009

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Surveillance microbiologique Recherche de Legionella pneumophila - Pour les bains à remous la circulaire ne donne qu’une analyse par an - pour les piscines le CTIN ne fixe pas de seuil d ’action le tableau manque j ’ai mis 1000 comme dans l ’article et la circulaire, le coterehos dit en fonction de l'analyse des risques - dans l ’article on dit qu ’il faut cherchr dan s le bssin si t sup 30 c ’est plutôt une info pour les douches non ?? Existe til une info sur la recherche des légionelles dans le bassin sans remous le CTIN dit que non CChapuis/Balnéo/2009

Gestion des risques infectieux Procédures écrites impératives Critères d’admission des patients Règles d’hygiène des patients et du personnel Entretien des locaux et du matériel Protocole sur la conduite à tenir en cas de non conformité des contrôles Traçabilité Des patients Des contrôles De la maintenance Personnels formés et sensibilisés Carnet sanitaire Démarche d’assurance qualité CChapuis/Balnéo/2009 7

Hygiène en balnéothérapie Politique de gestion des risques Démarche d’assurance qualité Basée sur la législation des piscines publiques en l’attente d’une réglementation spécifique Garante de risques sanitaires faibles CChapuis/Balnéo/2009 7