METHODES DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Dr. S. Malavaud Unité Opérationnelle d’Hygiène R-LG-L CHU de Toulouse Avril 2006

I Caractéristiques générales de la surveillance épidémiologique II La surveillance épidémiologique appliquée aux infections nosocomiales

I - Généralités - Définition “Veiller avec attention, autorité et souvent avec défiance, contrôler“ concept de surveillance épidémiologique développé par le Dr. A. Langmuir, CDC

Processus systématisé et standardisé de collecte de données (recueil) compilation (saisie informatique) analyse statistique des données interprétation des résultats rétro-diffusion rapide de l’information n’est pas en soi une finalité mais un moyen: les informations fournies doivent aider à la prise de mesures de prévention “la surveillance, c’est de l’information appelant de l’action“ (J. Kostrzewski)

Définition des objectifs de la surveillance Détermination de la méthodologie Population et indicateurs Méthode de recueil Méthode d’analyse et de diffusion Production d’indicateurs Analyse Interprétation diffusion Effets sur les problèmes de santé Décisions et actions correctives

Objectifs d’un programme de surveillance décrire un problème de santé publique pour mieux le comprendre définir des priorités d’action déterminer des objectifs quantifiés de prévention, de lutte, de contrôle choisir une stratégie d’action évaluer les efforts accomplis dans le cadre d’un programme de santé publique suggérer des pistes de recherche épidémiologique

Les sources d’information maladies à DO, dispositif de signalement des IN, centres de référence laboratoires d’analyses médicales systèmes d’information hospitaliers réseaux sentinelles (ex: GROG) population générale: assurance maladie MSA, CPAM, artisans et commerçants…; résidents dans telle ou telle zone registres de cancers... RNIPP …

Choix des données à recueillir Critères cliniques, biologiques, µbiologiques, imagerie médicale... simples, utilisables par des personnels ayant des niveaux de qualification différents Reproductibles (stables dans le temps) Standardisés (stables dans l’espace)

Modalités de surveillance Passive: déclarations spontanées des acteurs de terrain (rejoint le signalement) Active: personnels dédiés qui vont rechercher les données en contactant les acteurs de terrain selon des règles pré-établies Semi-active ou passive stimulée: l’acteur de terrain qui a omis de se manifester dans les délais prévus est systématiquement recontacté /recherche de cas supplémentaires à partir d’un premier cas déclaré

II - Surveillance appliquée aux IN Surveillance des IN est une activité essentielle, car elle produit les informations indispensables pour: mesurer le niveau des risques infectieux définir la politique de prévention à mener par le CLIN et l’UOH évaluer l’efficacité de la politique de prévention: les données de la surveillance peuvent fournir des indicateurs pour évaluer l’impact des mesures prises c’est une obligation réglementaire circulaire DGS/DHOS, n°645 du 29 décembre 2000, qui persiste au-delà du dispositif signalement

Participation aux réseaux en place à privilégier Programme d’action: Enquête de prévalence initiale Mesure de l’incidence des infections de site opératoire, ajustée aux facteurs de risque = prioritaire Surveillance continue de la fréquence des BMR et de la consommation de certains AB Participation aux réseaux en place à privilégier Lettre circulaire du 27 novembre 2003 Résolution du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales (2 juillet 2003) Surveillance ISO au moins 3 mois/an, méthodologie CCLIN

Discours ministre de la santé 20 janvier 2004 ISO en continu, SARM (résultats), consommation AB et SHA (qualité), indicateur composite activité des CLIN (ICALIN, moyens) Discours ministre de la santé 6 février 2006 ICALIN, rendu publique le 6/02 ISO /type d’acte opératoire (ciblés?), fin 2006 Vol SHA/1000j, fin 2006 SARM/1000j, fin 2007 Conso AB, fin 2007

Efficacité du programme de surveillance Il doit permettre de: détecter les tendances et les changements dans la fréquence de survenue des cas détecter les épidémies, ou tout phénomène nouveau ou inhabituel sensibiliser et motiver le personnel (la simple surveillance permet de réduire de 10% les IN) évaluer et améliorer les pratiques professionnelles stimuler la recherche épidémiologique sur les facteurs de risque, sur les moyens de prévention produire des évaluations chiffrées (accréditation, COM, tableau de bord).

Logique épidémiologique Description de la situation endémique Suivre les tendances Identifier les variations anormales (alerte épidémique) Logique d’évaluation Résultats des mesures préventives mises en œuvre Mesures de référence et positionnement; réseaux de surveillance Surveillance épidémiologique Logique de communication Motivation, renforcement de la vigilance Logique de recherche Évolution des risques infectieux; facteurs de risque endogènes et exogènes

Quelles méthodologies utilisables dans la LIN? Etudes épidémiologiques descriptives CP: Etudes transversales Etudes épidémiologiques analytiques Observation Enquêtes cas-témoins Enquêtes de cohorte intervention

Enquêtes descriptives Fréquence et répartition d’événements ou de facteurs de risque dans une population, dans le temps et dans l’espace Unité de temps et de lieu la plus appropriée à choisir Description des données: paramètres statistiques simples Fréquences (%) et intervalle de confiance, pour les variables qualitatives Moyenne et écart-type ou valeurs extrêmes, pour les variables quantitatives Complété par des figures pertinentes: histogrammes, camemberts, nuages de points…

Résultats permettent d’orienter une enquête étiologique Ex: variation concomitante d’une IN et d’un facteur de risque Informations recueillies de façon systématique Registres, surveillance des IN en réseau Ponctuellement, enquêtes spécifiques

ex: intubation  PP et PP  intubation Enquête transversale: exposition au facteur de risque et infection nosocomiale sont mesurés simultanément ex: intubation  PP et PP  intubation Leur répétition permet d’étudier la variation au cours du temps de certains phénomènes Ex: enquêtes de prévalence répétées Mais à quoi sont dûes les variations???

Enquêtes transversales + - Mesure de la prévalence Rapidité de réalisation Simplicité Coût Résultats descriptifs Difficulté pour affirmer l’enchaînement chronologique Biais de sélection P = I x D

Enquête de prévalence des infections nosocomiales EVOLUTION de 1993 à 2006 Taux de prévalence %

 Enquêtes analytiques  D’observation: but=tester une association entre un facteur de risque (ou un facteur protecteur) et la survenue d’une IN Enquêtes cas-témoins: +++ en épidémiologie d’intervention et investigation d’épidémies Enquêtes de cohorte: inclusion sur la base de l’exposition au facteur étudié. Probabilité de survenue de l’IN chez les exposés Probabilité de survenue de l’IN chez les non exposés   Risque Relatif

- Enquêtes de cohorte + Nombre élevé de sujets Durée longue (moins si cohorte retrospective) Coût Perdus de vue Difficile pour les maladies rares Population spécifique, pas forcément représentative de la population générale Mesure l’incidence, le RR Groupe restreint de la population Étude de l’exposition à des facteurs mésurés précisément (ex: jours de sondage) Exploration de xx conséquences pour une exposition Pathologie survenant rapidement après l’exposition Séquence chronologique entre exposition et ses effets: causalité interprétable

La surveillance des IN: plusieurs étapes identification des patients ayant contracté une IN (importance des définitions des cas) recueil des données épidémiologiques pertinentes (facteurs de risque) sur l’ensemble des patients “exposés“ calcul et analyse des taux d’infection retour d’information rapide et mise en œuvre, s’il y a lieu, de mesures de prévention

Les taux d’infection évaluent le niveau de risque pour un groupe défini de patients

taux de patients infectés≤taux d’infections (possibilité de xx IN pour un même patient) taux global taux spécifiques densités numérateur = les infections toutes ou certains types d’infections patients infectés dénominateur = les patients exposés au risque global= présents, ou sortis ou entrés, j d’hospitalisation spécifique: exposés au FDR prépondérant: opérés, sondés, cathéterisés, ventilés... et à la durée d’exposition: nb de j de cathéters, de sondage, de ventilation...

Méthodologie utilisable Incidence longitudinale enregistre les nouveaux cas d’IN situation pour un patient évaluée pour l’ensemble du séjour hospitalier Prévalence transversale à un moment donné tous les cas d’IN actifs, en cours d’évolution situation de chaque patient évaluée qu’une seule fois

1 2 3 4 5 6 Intervalle de temps

Enquête nationale de prévalence des IN (2006)

Méthodologie Raisin-InVS Volontariat « Un jour donné » Présents depuis au moins 24h en hospitalisation complète ou de semaine, en court séjour, SSR et SLD Données Établissement Services Patients: âge, sexe, imm.dépression Facteurs de risque: opérations, KT, SU, intubation Anti-infectieux Infections: nature, origine, germes et R

Résultats(1): participation 2337 établissements (80% des ETS concernés) 42%publics, 41% privés, 17% PSPH 438 474 lits (95% des lits couverts) 91% des lits publics, 55% des lits privés ou PSPH Patients: 358 467 présents 36% en CH, 18% en CHU et 15.6% en CMCO privé

Facteurs de risque infectieux Age:  65 ans = 55,7%, âge médian 69 ans (0-114) Sexe: Femme = 56,3% Indice de gravité Mac Cabe: 0 = 66,5% - 2 = 7,9% Immuno- dépression: 9,5% des cas Intervention chirurgicale dans les 30 j: 21,3% Dispositifs invasifs: sonde urinaire - le jour de l’enquête: 6,2% - dans les 7 jours: 3,2% intubation/ trachéo = 1,8% cathéter vasculaire = 24% Au moins un dispositif invasif = 26,6%

Cathéter vasculaire (24%) dont

Résultats: Infections nosocomiales 17 820 malades infectés, 19 296 infections Taux de prévalence des infectés 4.97% Taux de prévalence des infections: 5.38% 3 721 (19.3%) IN étaient importées d’un autre ETS

Par catégorie d’établissement ETS Tx infectés Tx IN acquises Tx IN importées CHU 6.77 6.54 0.94 CH 5.03 4.66 0.78 Hop locaux 5.84 4.69 1.45 Cliniques MCO 3.62 3.25 0.76 SSR/SLD 5.95 3.50 2.70 CLCC 9.29 9.68 1.22 total 4.97 4.34 1.04

Facteurs de risque et prévalence des infectés et des I.N Ratio de prévalence % infections  65 ans 6,14 1,76 6,62 Sexe: Homme 5,49 1 6,03 Mac Cabe:2 13,15 4,13 14,75 Immuno-dépression 10,75 2,47 11,96 Intervention dans les 30j 7,53 8,37 Cathéter vasculaire 9,16 2,51 10,35 Sonde urinaire le jour de l’enquête Intubation /trachéotomie 17,07 22,03 4,39 4,73 19,65 26,29

Part relative des principaux sites infectieux

Part relative des micro- organismes les plus fréquents

Résistances SARM: 52.4% des 2819 S. aureus ERV: 2.4% des 545 E.faecalis 7.3% des 96 E.faecium Pseudomonas: 24.9% CAZR (sur 1532) Entérobactéries:17.9% CTXR (sur 5641) Acinetobacter: 46.7% CAZR IMPS (sur 120 souches) 1.7% CAZS IMPR 10.0% CAZR IMPR 64% en 2001 18% en 2001 10% en 2001

Part relative des traitements anti- infectieux

Traitements anti- infectieux: B Lactamines (49,71%) dont

Evolution 2001-2006 pour les 1345 ETS ayant participé aux 2  4% prévalence patients infectés 38% prévalence des patients infectés à SARM

Stratégie de surveillance Propre à chaque établissement mais priorités nationales définie par le CLIN, adhésion CME, DG modalités doivent préciser: quoi, où, comment, par qui? services et patients concernés types d’IN surveillées et les informations collectées modalités de collecte règles de circulation de l’information, confidentialité, CNIL

Sites d’infection, Secteurs cibles durée et fréquence recommandées Recommandations CTIN 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN, édition 1999 Tableau de bord des indicateurs, programme de LIN 2005-2008

PREVALENCE au moins une fois par an faire un état des lieux, sur l’ensemble des secteurs: mesure “d’existence”, d’observation, pas de fréquence sensibilise le personnel permet de voir des tendances évolutives, sur plusieurs années indicateur acceptable, nv établissement ou à l’échelon régional, national surestime les infections de longue durée assez facile à organiser

INCIDENCE Sur 3 mois d’inclusion au moins, ou jusqu’à obtention d’un nombre défini d’inclusions permet de voir les variations endémo-épidémiques mesure de la “survenue” d’une IN; (le patient infecté reste à risque si descriptif, pas si FDR) permet l’étude de facteurs de risque nécessite du personnel formé autorise certaines comparaisons, dans des groupes rendus le plus homogènes possibles, du moins pour les facteurs de risque indépendants les plus forts

Score NNIS dans les ISO Pour un type de chirurgie donné, permet de comparer des classes de malades “comparables“ pour le niveau de risque infectieux, en intégrant: la classe de contamination ACS (flore endogène  du patient au niveau de la zone opérée) le score ASA (gravité de(s) pathologie(s) sous-jacente(s)) la durée de l’intervention> au 75° percentile (difficulté technique du geste)

Nature des données recueillies démographiques: n° d’ordre, âge, sexe, date d’entrée, de sortie relatives à l’infection: nature de l’infection, micro-organismes en cause, délai de survenue relatives au terrain: immunodépression (éléments objectifs), score ASA, autres index de gravité: IGS: 14 paramètres, cotés de 0 à 4 Apache II: 12 paramètres+âge+mal. chronique Mac Cabe: patho chronique dans les 3 M avant l’entrée: A:pas de maladie ou non fatale B: fatale dans les 5 ans C: fatale dans l’année

Critères de Mc Geer (soins de suite et réadaptation) exposition aux facteurs de risque, durée de l’exposition Cumul de jours d’exposition sur tout le séjour? Ou uniquement jusqu’à l’apparition de la 1ère infection, pour les infectés? sondage urinaire, durée dispositifs intravasculaires: type, durée des cathéterismes intubation/trachéotomie; ventilation et durée intervention chirurgicale: nature, classe de contamination, score ASA, durée (en minutes, de l’incision à la fermeture de la peau)

Il faut définir au départ: les critères d’inclusion ex: patient présent tel jour; patient sorti pendant la période, hospitalisé pendant 48 heures au moins… - si nécessaire, les critères de non inclusion reprise chirurgicale moins de 30 j après l’intervention inaugurale gestes endoscopiques à visée diagnostic ou thérapeutique Biopsies, stimulateurs, pompes à médicaments... - le ou les sites anatomique d’infection à surveiller la durée de suivi, les dates de point (dernier contact), les modalités de sortie le support de recueil, l’outil de saisie et analyse

A l’arrivée, les patients se retrouvent en plusieurs groupes non infectés non infectés à l’entrée, infectés nosocomiaux pour l’établissement qui surveille infectés non nosocomiaux à l’admission infectés nosocomiaux à l’admission (IN d’ailleurs), infectés à l’admission, non noso ou noso d’ailleurs, faisant une nouvelle infection, nosocomiale pour l’établissement qui surveille

Sources de données Sources de données multiples, mais de sensibilité variable . Ex: ISO: déclarations obligatoires (15 à 35%) température (47%) AB (48%) asso °T+AB (59%) labo microbio (positifs) (33 à 65%) Id + dossiers de soins +réadmission (82 à 94%) dossier médical (50 à 89%, mais consommateur de temps+++) µbio+ contact services +dossiers (76 à 89%)

Evaluation de la qualité de la surveillance Contrôle de l’exhaustivité En cours de surveillance (registre des entrées/sorties, tableau opératoire accompli, système d’information médicale…) Sur un échantillon limité de patients, comparer: le nombre d’IN identifiées par la méthode de routine au nombre d’IN identifiées par une méthode de référence, par exemple révision systématique de l’ensemble des dossiers médicaux et infirmiers, ou le cas échéant, examens de laboratoire, par un enquêteur compétent.

Surveillance et indicateurs de qualité “donnée objective quantitative, qui permet d’évaluer le niveau de qualité“ ISO: bon indicateur si: NNIS 0 ou 1 ASA < 3 cl ACS < 3 stratification sur d’éventuels autres fdr non maîtrisables

IDIV: bon indicateur, car: pneumopathies: trop de facteurs liés au patient, critères non consensuels IDIV: bon indicateur, car: peu de fdr liés au patient définition et diagnostic consensuels qualité des soins en 1ère ligne IU sur sonde: pê indicateur de qualité, car: fréquent peu de risques liés au patient et bien identifiés en partie évitable

Mise en place d’un programme de surveillance Progression recommandée évaluation initiale par une enquête de prévalence utilisation des résultats de laboratoire mise en place d’une surveillance sélective sur les secteurs à haut risque extension progressive de la surveillance, en s’appuyant sur l’informatique et le DIM, en lien avec les réseaux existants des CCLIN et du RAISIN

Difficultés désintérêt des praticiens (voire l’aversion) ... pourtant référent médical fondamental méfiance à l’égard de la surveillance ± compliance à la notion d’évaluation critères de définition souvent critiqués: Nosocomial ≠ iatrogène Nosocomial ≠ évitable spécifiques à certains sites ex: pneumopathies rarement en temps réel épuisement du système Adhésion variable des autres partenaires (laboratoire, pharmacie), des instances et de la direction

spécifiques à certains sites: ISO après la sortie du patient, car processus parfois torpides durée de séjour diminue chirurgie ambulatoire augmente inventer de nouvelles modalités de surveillance!

En France Enquêtes de prévalence Incidence hôpital propre I et II, en région parisienne nationale en 1996 et 2001 inter-régionales: C-CLIN européènne sur les IU, 29 février 2000 Incidence réseaux C-CLIN: maternitéSO et SE interC-CLIN: RAISIN: ISO, Rea, Réacath, BMR, AES Euronis (Réa- OMS) particulières: Aspergilloses, Légionelloses...

Eléments d’interprétation d’une enquête épidémiologique Epidémiologie = étude de la distribution des maladies dans une population et de leurs déterminants Soit population entière, « source »: reflet fidèle (aux variations spontanées près du phénomène) Soit population d’étude: le plus souvent « échantillon », dit représentatif si aléatoire (par tirage au sort), mais le hasard peut toujours influer sur les résultats (biais de sélection)

L’échantillon est-il représentatif de la population étudiée? Est-il le résultat d’un tirage au sort? Y a-t-il des sources de biais? Les différents calculs se font sur cet échantillon: or les moyennes et les % que l’on cherche à calculer sont celles de la population source « théoriques ». Les résultats observés sur l’échantillon sont-ils représentatifs et généralisables à la population dont l’échantillon est issu? Évaluer la part de l’intervention du hasard sur les résultats observés

Enquêtes descriptives Étudie la fréquence et la répartition de facteurs de risque dans les populations Permet le calcul de fréquences, % et taux Variables qualitatives: décrites par des proportions Variables quantitatives: moyenne, avec son écart-type ou son intervalle de confiance

Intervalle de confiance Intervalle où la vraie moyenne théorique se trouve dans 95% des cas ou IDC 95% = il y a moins de 5 chances sur 100 de se tromper en disant que, dans la population dont l’échantillon est représentatif, le paramètre mesuré est compris entre les deux bornes de l’IC95% Plus l’intervalle est étroit, plus la précision de l’estimation est grande Plus l’étude est puissante plus l’IC est étroit Un résultat doit être assorti de son IC

Enquêtes analytiques Analysent le rôle des facteurs susceptibles d’influencer la survenue de la maladie (en les  ou en les ) 2 types: EXPOSE/NONEXPOSE CAS-TEMOINS

Trois étapes dans l’analyse Dénombrer (tableau de contingence) Évaluer l’association entre le facteur de risque et la maladie (RR et OR) Tester la stabilité de l’association (« p » et IC95%)

Tableau de contingence Malades (ou cas) « sains » (ou témoins) Exposés a b Non exposés c d L1 L0 C1 C0

Risque Relatif (enquête exposés/non exposés) Rapport du nombre e malade parmi les exposés sur le nombre de malade parmi les non exposés RR= (a/L1)/(c/L0) Le risque d’être malade chez les exposés est égal au risque d’être malade chez les non exposés, multiplié par une quantité RR (effet de l’exposition)

Odds Ratio (enquête cas-témoins) Rapport de la cote d’exposition des cas et de la cote d’exposition des témoins Cote= probabilité de survenue de l’événement divisé par la probabilité de survenue de l’événement opposé) OR= (a/c) / (b/d)

<1: facteur protecteur >1: facteur aggravant Interprétation Évalue la force de l’association Donne la direction de l’association <1: facteur protecteur =1: pas d’association >1: facteur aggravant

Stabilité de l’association La valeur du RR ou OR sur l’échantillon n’est pas la « vraie valeur » de la population « source » mais une estimation Donc il faut tester l’association: la relation entre le facteur de risque et la maladie est-elle significativement différente de 1 Existe-t-elle vraiment dans la population source et pas seulement dans l’échantillon?

Seuil de significativité « p » Risque a = probabilité de conclure à tort à une différence qui n’existe pas Seuil à 5% (p<0.05): on ne considère comme significatifs que les résultats ayant une probabilité < 5% d’être dûs au hasard Lorsqu’une différence n’est pas significative p>0.05: soit il n’existe probablement pas de différence dans la population, entre les paramètres étudiés soit il en existe une mais elle est trop faible pour être mise en évidence dans les conditions de réalisation de l’étude , par manque de puissance

Intervalle de confiance à 95% Intervalle dans lequel le RR ou l’OR a 95% de chances de se trouver dans la population source Si cet intervalle comprend la valeur 1 (=neutralité), c’est qu’il n’y a pas d’association réelle dans la population source

La puissance du test et le nombre de sujets nécessaires Plus l’effectif de l’échantillon se rapproche de celui de la population, moins le rôle du hasard est probable, plus l’étude est puissante Plus la différence à mettre en évidence est faible, plus il faut être puissant Plus la variabilité des mesures entre individus est importante, plus il faut être puissant

Facteurs de confusion et ajustement Inf noso post-op Durée de séjour âge Confusion: l’interprétation de la relation entre un facteur d’exposition et l’événement mesuré est perturbée par un ou des facteur(s) lié(s) au facteur d’exposition et à l’événement mesuré Ajustement: permet de mesurer l’association entre deux variables indépendamment de la présence ou de l’absence des autres variables

Toujours s’interroger: Sur les biais possibles: lors de l’échantillonnage, lors du recueil des données, lors de l’analyse Sur la plausibilité de la causalité: il peut y avoir association statistique sans qu’il y ait causalité entre deux facteurs! Il faut que l’association ait un sens! La concordance des résultats avec ce qui était connu jusqu’alors.