Audit Régional en endoscopie 2008 Antenne Régionale CCLIN-FELIN

Organisation Régionale de laudit Développement de lactivité endoscopie Développement de lactivité endoscopie Evolution de la législation Evolution de la législation Alertes matériovigilance Alertes matériovigilance EVALUATION DES PRATIQUES Coopération DRASS – FELIN Coopération DRASS – FELIN Amélioration des pratiques : Amélioration des pratiques : –Audit régional par auto évaluation des services endoscopie –Formation régionale FELIN –Inspection DRASS

Méthodologie de laudit Groupe travail FELIN Sud Groupe travail FELIN Sud Elaboration grille daudit : Elaboration grille daudit : –daprès audit CCLINSO –Audit des pratiques par entretien semi-directif, –Réalisé par lEOHH de chaque Ets –Grille cotée sur Excel, avec graphe automatisé Formation régionale des auditeurs de tous les Ets concernés par lactivité Formation régionale des auditeurs de tous les Ets concernés par lactivité Synthèse régionale des Ets participants Synthèse régionale des Ets participants 5 etablissements en mai-juin 2008, 2 ets en juillet, résultats régionaux définitifs sept 2008

Grille daudit 1ère étape : Facultative, intra établissement 1ère étape : Facultative, intra établissement Relevé du parc dendoscopesNon Cotée 2ème étape : 2ème étape : Evaluation de lorganisation20 points 3ème étape : 3ème étape : Evaluation des pratiques40 Points 4ème étape : 4ème étape : Evaluation des LDE40 points Cotation de chaque items selon les exigences de la réglementation Expression en % de résultats attendus ex: 4 points obtenus sur item coté 5 = 80 % de conformité

Participation –7 établissements / % GHSR, CHGM, CJAO, CSB, CD, CHD,CSC –19 services audités, Anesthésie 1 Anesthésie 1 Réanimation4 Réanimation4 Gastro7 Gastro7 Pneumo3 Pneumo3 ORL1 ORL1 Bloc3 Bloc3 –6 LDE évalués

Organisation activité Présentation de la grille 20 pts Présentation de la grille 20 pts

Organisation activité

Principaux points à améliorer Le personnel dédié et formé ( stt en réanimation et au bloc, peu de centralisation) Le personnel dédié et formé ( stt en réanimation et au bloc, peu de centralisation) amélioration en équipement de la salle de traitement (extraction air, bac gradué, vidangeable) amélioration en équipement de la salle de traitement (extraction air, bac gradué, vidangeable) la traçabilité du contrôle du bain de désinfectant la traçabilité du contrôle du bain de désinfectant Les contrôles microbiologiques ( insuffisamment réalisés), Les contrôles microbiologiques ( insuffisamment réalisés), Le protocole de séquestration et de libération dun endoscope en cas d ESST Le protocole de séquestration et de libération dun endoscope en cas d ESST

Contrôles microbiologiques Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN: Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN: Echantillonage prévu par le CLIN47% Echantillonage prévu par le CLIN47% Au retour de réparation11% Au retour de réparation11% Avant utilisation de matériel de prêt5% Avant utilisation de matériel de prêt5% Lors dune alerte nationale et/ou locale74% Lors dune alerte nationale et/ou locale74%

Contrôle du risque de transmission des ESST(dont Creutzfeldt-Jakob) Existe-il une procédure d'identification des patients à risques, des patients suspects et atteints d'E.S.S.T ?68% Existe-il une procédure d'identification des patients à risques, des patients suspects et atteints d'E.S.S.T ?68% Le protocole de séquestration dun endoscope est-il rédigé ?58% Le protocole de séquestration dun endoscope est-il rédigé ?58% La procédure de libération du matériel est elle rédigée ?21% La procédure de libération du matériel est elle rédigée ?21% Une procédure de séquestration de matériel a t-elle déjà été menée dans le service 2 Ets Une procédure de séquestration de matériel a t-elle déjà été menée dans le service 2 Ets

Traitement Manuel Présentation de la grille 40 pts Présentation de la grille 40 pts

Personnel concernésPrétraitement: Praticien 22 (0 à 5) Praticien 22 (0 à 5) IDE 160 (1 à 30) IDE 160 (1 à 30) AS 37 (1 à 19) AS 37 (1 à 19) Autres 28 (3 à 22) Autres 28 (3 à 22) Total 247 (1 à 53) Total 247 (1 à 53) Moyenne/service 13 Traitement: Praticien 0 Praticien 0 IDE 91 (1 à 29) IDE 91 (1 à 29) AS 61 (1 à 19) AS 61 (1 à 19) Autres 27 (3 à 22) Autres 27 (3 à 22) Total179 (1 à 43) 9

Traitement Manuel

Principaux points à améliorer Le nettoyage et la désinfection du bac dimmersion entre deux nettoyages Le nettoyage et la désinfection du bac dimmersion entre deux nettoyages Le contrôle des temps nettoyage et immersion à laide dune minuterie (ou pompe semi-automatique) Le contrôle des temps nettoyage et immersion à laide dune minuterie (ou pompe semi-automatique) volume deau de rinçage (pas toujours adapté) volume deau de rinçage (pas toujours adapté) contrôle microbiologique de leau de rincage contrôle microbiologique de leau de rincage Le séchage de tous les canaux à lair médical détendu Le séchage de tous les canaux à lair médical détendu Le stockage : équipement en armoire adaptée et ventilée Le stockage : équipement en armoire adaptée et ventilée Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou stérilisé Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou stérilisé Tracabilité des différentes étapes Tracabilité des différentes étapes Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, lunette, tablier, masque inadapté) Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, lunette, tablier, masque inadapté)

Séchage - Stockage endoscopes Stockage Séchage

Protection du personnel A manchettes longues : 37% En Nitrile : 32% Protection respiratoire Port de gants

Traitement des matériels et accessoires

Traitement LDE Présentation de la grille 40 pts Présentation de la grille 40 pts

Traitement LDE

Principaux points à améliorer Rédaction dun protocole dutilisation du LDE validé par le CLIN Rédaction dun protocole dutilisation du LDE validé par le CLIN Contrôles visuels des tubulures dalimentation et des niveaux des produits avant le programme Contrôles visuels des tubulures dalimentation et des niveaux des produits avant le programme schémas de visualisation des modes de raccordement des connexions avec des codes couleurs schémas de visualisation des modes de raccordement des connexions avec des codes couleurs La formation des professionnels au LDE (67% formés) La formation des professionnels au LDE (67% formés) Le contrôle de leau de rinçage terminal et la conduite à tenir en cas de non conformité Le contrôle de leau de rinçage terminal et la conduite à tenir en cas de non conformité Traçabilité au niveau du dossier du patient Traçabilité au niveau du dossier du patient

Synthèse globale

Conclusion Nette amélioration des pratiques par la mise en application de la législation Nette amélioration des pratiques par la mise en application de la législation Audit : identification des écarts Audit : identification des écarts Mise en conformité ciblée pour chaque service Mise en conformité ciblée pour chaque service Formation FELIN oct oct 2009 Formation FELIN oct oct 2009 Inspection DRASS en cours Inspection DRASS en cours