Comment contrôler les BMR ? Bruno GRANDBASTIEN CHRU de Lille – Faculté de Médecine « Henri Warembourg » Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille

Le contexte en 2008 Epidémies récentes Expériences de maîtrise du SARM en France  identification des patients  et « isolement » Développement +++ des précautions standard (PS) Epidémies récentes

Apports de la gestion des épidémies

Epidémie de K pneumoniae multi-R : tableau synoptique - Sectorisation - « Cohorting » - Limitation d’activité December January March February April May June July August Control measures 1 Control measures 2 1 Rectal swab 2 3 Blood Broncho-pulmonary 4 Urine 5 Urine 6 Rectal swab-Blood-Abdominal 7 Rectal Swab 8 Rectal swab ICU First isolation of KP 4th floor 3rd floor N. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HP diapo : JC Lucet No link link Medecine unit

Epidémie de A baumannii VEB-1 : courbe épidémique (pour 1 établissement de la région Nord – Pas de Calais) Fermeture du service aux entrées + mesures strictes « contact » 12 11 10 Réouverture du service Mesures strictes « contact » 8 7 2 7 4 6 4 1 4 2 sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin Première période source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN Paris-Nord)

Epidémies à ERV, AP-HP La stratégie « search and isolate » est efficace S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucet

Cibles microbiologiques de ces mesures

Cibles microbiologiques Micro-organismes à haut potentiel épidémique (hors champ de ces recommandations) BMR prioritaires SARM Entérobactéries bLSE Acinetobacter baumannii IPM-R ou t-R sauf IPM Pseudomonas aeruginosa ? Selon l’épidémiologie « locale »

Cible patient : porteurs vs infectés SARM absence de prélèvements de dépistage 30 à > 50 % des patients  ignorés Girou E, CID 1998 risque de transmission augmenté validé en réa ++, en MCO, mais en SSRLD ? Modèle pour d’autres agents Épidémiologie particulière pour EbLSE ubiquitaire (tous les services) diversité des souches … mais E coli CTX-M ? diffusion alors que SARM semble contrôlé

A-t-on des preuves de l’efficacité de mesures des prévention ?

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ? Hygiène des mains : preuve de son efficacité Port des gants preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile (Johnson,Am J Med 1990;88:137-40) pas d’autre preuve, toujours associé à d’autres mesures. but essentiel = protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques (# diminuer les infections liées aux soins chez les patients) Le port de surblouses en non tissé, à usage unique études non concordantes retarderait seulement la transmission (Klein,N Engl J Med 1989;320:1714-21)

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ? Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR les aspects épidémiologiques le patient les mesures de prévention appliquées la compliance du personnel à ces mesures le ratio soignant/soigné l’application du « cohorting » des patients ou des soignants modélisation mathématique pour l’évaluation des différentes mesures de prévention Pour l’instant, hors l’hygiène des mains, l’efficacité des autres mesures proposées n’est pas clairement démontrée !!!!

Intérêt de la chambre individuelle (1) Méthodes 3 réanimations (18, 10 et 4 lits) Dépistage : admission, 1/semaine, sortie 3 périodes P1 (3 mois) et P3 (3 mois) : chambre individuelle ou regroupement P2 (6 mois) pas de déplacement pour SARM  Précautions « standard   » pour tous les patients : tablier pour tous les patients gants dans le cadre des seules PS Cepeda JA et al, Lancet 2005

Intérêt de la chambre individuelle (2) SARM acquis SARM importé Isolt géo Pas d’isolt géo Nombre de présents Pression de colonisation Hôpital A Hôpital B Cepeda JA et al, Lancet 2005

Intérêt de la chambre individuelle (3) SARM acquis SARM importé Isolt géo Pas d’isolt géo Nombre de présents Pression de colonisation Hôpital A Mais : Durées médianes de séjour : 6 à 7 jours 20% de patients non dépistés à l’admission Prévalence des cas importés : 19.4% Taux d’acquisition : 13.8% P. de colonisation élevée, parfois > 50% Pas d’isolement préventif à l’admission Observance : de l’hygiène des mains : 22%, malgré un ratio I/P = 3.3 à 4.3 du changement de tablier entre chaque patient ? Hôpital B Cepeda JA et al, Lancet 2005

Expérience HUG (1) 28 1.2 Consommation de SHA (l / 1 000 jh) 24 0.99 Incidence de SARM acquis 24 1.0 23 20 0.73 0.8 19 16 17,5 0.6 0.65 12 0.33 0.29 0.4 10 8 0.44 7 0.2 4 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Pittet D, Lancet 2000

Expérience HUG (2) Mais : Taux d’IN initialement élevés 28 1.2 Consommation de SHA (l / 1 000 jh) 24 0.99 Incidence de SARM acquis 24 1.0 23 20 0.73 0.8 19 Mais : Taux d’IN initialement élevés Mesure des IN par enquêtes de prévalence Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM) Autres interventions : contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004) 16 17,5 0.6 0.65 12 0.33 0.29 0.4 10 8 0.44 7 0.2 4 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Pittet D, Lancet 2000

Expérience CHU Mondor (2) 5 10 15 20 25 2000-1 2000-2 2001-1 2001-2 2002-1 2002-2 2003-1 2003-2 4 8 12 16 semestres Consommation SHA (L/1 000 jh) Incidence (/100 patients) Septicémies nosocomiales SARM acquis 52% 59% 76% Incidence des septicémies nosocomiales (/100 patients) (c² tendance : p=0,01) Incidence de SARM acquis (/100) (c² tendance : p=0,03) Girou E, ICAAC 2004

Expérience CHRU Lille (3) consommation des ATB ciblés « SARM » Consommation de SHA 60 Incidence de SARM acquis (/1 000 jh) 1.2 50 1.0 40 0.8 (SHA: L/1 000 jh ou Antibiotiques: DDJ/1 000 jh) Consommation Incidence 30 0.6 20 0.4 10 0.2 2003 2004 2005 2006 2007 CHRU: donnée non publiées

Respect des précautions standard Cook County Hospital Secteur des urgences et de soins intensifs Observation directe 1 446 occasions d’un geste d’hygiène des mains Observance : 0,2% Ponce de Leon S, Lancet 2005

Respect des précautions standard Cook County Hospital Secteur des urgences et de soins intensifs Observation directe 1 446 occasions d’un geste d’hygiène des mains Observance : 0,2% Ponce de Leon S, Lancet 2005

Politique « tout PS » Renforcement de l’hygiène des mains 4 établissements : 1 témoin et 3 soumis à l’action Intervention: PHA, posters, sensibilisation, …  23 à 46% From 30 to 50% From 35 to 43% 32 and 31%  23 à 46% From 30 to 50% From 35 to 43% 32 and 31%  23 à 46%  30 à 50%  35 à 43% 32 et 31% Décroissance de SARM (p= 0,08) Taux de SARM stable Trick WE, Infect Control Hosp Epidemiol 2007

Limites méthodologiques des études en hygiène (1) Unité d’analyse : service ( patient) Devis d’étude : pas d’études randomisées en double aveugle, études écologiques (avant – après)

Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials (Smith GCS et al, BMJ 2003) Results: we were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention. Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that (…) the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute. diapo : JC Lucet

Limites méthodologiques (2) Unité d’analyse Devis d’étude Études habituellement courtes (< 2-3 ans) : variations dues au hasard ? régression à la moyenne, phénomènes épidémiques ajustements ? causes extérieures au phénomène étudié Généralisation des résultats (réa vers SSR ?) Quelles mesure(s) testée(s) ? rarement évaluée une a une, mais en « bundle », interaction entre mesures ? Respect des mesures ? (audits)

Choix de terminologie Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous les patients ; les précautions complémentaires viennent en complément Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie « précautions complémentaires de type contact »

Maîtrise du SARM Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée Place de la maîtrise de l’antibiothérapie

Peut-on maîtriser le risque de transmission en se reposant exclusivement sur les PS ?

Peut-être, mais … sous certaines conditions : mise à disposition de PHA au plus près des soins observance de l'hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d'observations niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans les gestes d'hygiène des mains bon usage du port des gants expertise / expérience solide de l'EOH et du CLIN connaissance solide de l'épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)

Maîtrise du SARM Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée Place de la maîtrise de l’antibiothérapie