Infections nosocomiales en anesthésie et réanimation Docteur Joseph HAJJAR Service d’hygiène et d’épidémiologie Centre hospitalier de Valence

Anesthésie – Réanimation Différences Nombre de patients concernés Gravité des patients Fréquence des infections Points communs Procédures invasives Aspects techniques Densité de soins (acte anesthésique, prise en charge en réa)

Nouvelles définitions Abandon du distinguo strict communautaire / nosocomial Infections hospitalières d’acquisition précoce classées comme nosocomiales Colonisations sans signes cliniques classées comme nosocomiales Infections tardives (post-opératoire) non classées comme nosocomiales alors que associées aux soins http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_complet.pdf

Nouvelles définitions

Nouvelles définitions

Ampleur du problème Enquête Nationale en 1996 830 établissements publics et privés 236 334 patients 15 798 infectés avec 18 074 infections 6,7% des patients porteurs d’au moins une infection

Ampleur du problème Enquête Nationale en 2001 1 533 établissements publics et privés 305 656 patients 18 042 infectés avec 19 640 infections 5,9% des patients porteurs d’au moins une infection

Ampleur du problème Enquête Nationale en 2006 2 337 établissements publics et privés 358 467 patients 17 820 infectés avec 19 296 infections 4,97% des patients porteurs d’au moins une infection

Répercussions individuelles et pour la société Prolongation de la DS (7 jours en moyenne) Séquelles physiques et morales Temporaires ou définitives Coût (460 000 000 Euros /an) Décès attribuable (environ 4 000 décès)

Infections liées à l’anesthésie Procédures invasives + + + Cathétérismes intra-vasculaires Contrôle des voies aériennes et ventilation mécanique Abords rachidiens

8 millions d’anesthésies / an Gravité (abcès, spondylite, méningite) Fréquence des INLA Incidence globale mal connue mais faible 1,5% (Gorce, 400 patients, 1995) 0,5% (Hajjar, 7 500 patients, 1998) 8 millions d’anesthésies / an Incidence / anesthésies rachidiennes Études rétrospectives De 1/1 000 (péri) à 1/500 000 (rachi) Gravité (abcès, spondylite, méningite)

Contamination croisée / manuportage Fréquence des INLA Bactériemies, septicémies, hépatites Bien documentées, cas épidémiques Mauvaise utilisation du Diprivan® + + + Même seringue pour plusieurs patients Infections / matériel (à visée respiratoire) Peu documentées Pneumopathies à BGN (P. aeruginosa) Hépatite C Contamination croisée / manuportage

Infections en réanimation Liées aux cathéters Pneumopathies surtout liées à la VA Urinaires Bactériémies Autres (ISO, sinusites)

Infections en réanimation Expression des taux Taux d’attaque : / 100 patients Tous les patients, patients de DS  48 heures Taux spécifiques : / 100 patients exposés (ventilés,...) Taux (densités) d'incidence : jours d’exposition Bactériémies jours de présence en réa ou jours de cathétérisme Pneumopathies nosocomiales et jours de ventilation Effet de la durée moyenne d'exposition (2 X 10 jours ou 10 X 2 jours) Effet de la réduction de la durée d'exposition (extubation précoce)

Taux de PNEU de deux services de réanimation B A 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 A B 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 O. Keita Perse, P. Berthelot. Hygiènes 2005;4:255-56

Infections en réanimation Problème des définitions Ajustement à la gravité des patients IGS II (SAPS II), APACHE II Défaillance d'organe Comorbidités Gravité initiale Age, sexe Importance de la densité de soins et les moyens en personnel (sous-effectifs, suractivité) Charge de travail (OMEGA)

Infections en réanimation Prise en compte des BMR Stratégie de dépistage (acquis / importés) SARM et les autres Provenance des patients Type de réanimation

Infections nosocomiales en réanimation adulte Résultats nationaux 2005 Coordination nationale REA - RAISIN Dr A. SAVEY B. TRESSIERES C.CLIN Sud-Est Infections nosocomiales en réanimation adulte Résultats nationaux 2005 RAISIN Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales C.CLIN Est, C.CLIN Ouest, C.CLIN Paris-Nord, C.CLIN Sud-Est, C.CLIN Sud-Ouest, InVS

REA RAISIN Période janvier-juin 2004 Services de réanimation adulte 6 mois de surveillance Services de réanimation adulte Patients hospitalisés > 2 jours Application informatique EPI-INFO Réseaux coordonnés par chaque CCLIN Méthodologie et résultats http://www.invs.sante.fr/raisin

REA RAISIN 151 services de réanimation 86% publics (CHU-CH) Taille variable de 4 à 32 lits 20 632 patients hospitalisés + de 2 j 119 patients inclus par service (méd.) 1,09 % de données manquantes

Participation 151 services Type d'établissements Spécialité des réanimations 54% 76%

Participation par région 151 services

Description des patients âge (méd.) 66 ans sex-ratio 1.62 DS (moy) 11,2 j (méd.) 6 j décès 17.0 % IGS2 (méd.) 38 immunosupp. 12.0 % ATB à l'adm. 52.2 % provenance patient extérieur 54.3 % SSR-SLD 4.4 % court séj. 38.4 % réa. 2.8 % catégorie diagnostique méd. 68.0 % chir. urgente 16.9 % chir. réglée 15.1 % trauma 9.4 %

Distribution des patients par classe d'IGS II Patients inclus 7

Exposition au risque Ratio d'exposition = nb de j d'exposition x 100 nb de j d'hospitalisation

Répartition des patients selon l'exposition aux D.I.

Cultures des CVC Parmi les patients avec un CVC Globalement patients avec 0 CVC ôté dans le service 41.6 % patients avec 1 CVC ôté dans le service 44.1 % patients avec 2 CVC ôtés dans le service 9.3 % patients avec 3 CVC ôtés dans le service 3.0 % patients avec 4 CVC et + ôtés dans le service 1.9 % Globalement CVC envoyés au labo / CVC ôtés = 86 %

Infections et traitements par site surveillé 12.5 % de patients infectés (PNE, ILC, BAC, URI) COL CVC : 3.6 %

Délai d’apparition (en j) Par rapport au début du séjour (méd) pneumopathie 8 colon. CVC 13 BN 10 inf. U 11 Par rapport au début de l'exposition au DI pneumopathie 8 (intub.) colon. CVC 12 (CVC) inf. U 11 (SAD)

Indicateurs de résistance S. aureus 47.5 % Méti-R Enterococcus f+f 18.5 % ampi-R 1.8 % vanco-R Entérobactéries 17,2 % C3GR A. baumanii 78,6 % CAZ-R P. aeruginosa 22,6 % CAZ-R S. maltophilia 48,5 % CAZ-R

Taux d'incidence pour 1000 j. d'exposition Taux spécifiques Taux d'incidence pour 1000 j. d'exposition Pneumopathie 17,58 (intubation) Colonisation C.V.C. 5,54 (CVC) ILC 2,24 (CVC) Bactériémie 3,32 (séjour) Infection urinaire 7,88 (sondage)

Evolution des taux d’incidence dans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004

Distribution des services Caractéristiques patients  moy. ± ds min. P25 méd. P75 max. Nombre de patients 136,6 61,6 30,0 97,0 119,0 176,0 393,0 Age moyen 61,9 5,9 33,0 59,3 62,4 65,9 72,8 IGS II moyen 40,2 7,1 15,6 37,0 41,1 44,7 58,0 Durée de séjour moyenne 11,8 3,9 5,1 9,6 10,8 13,1 30,7 % de décès 17,4 6,9 2,5 12,9 17,3 21,5 39,2 % de patients avec ttt ATB 54,3 21,0 0,0 41,8 56,9 69,1 90,3 % de patients immunodéprimés 10,0 4,6 16,5 65,5 % de patients méd. (vs chir) 68,3 21,7 0,6 60,3 73,8 82,9 100,0 % de patients traumato 9,9 9,7 3,4 8,1 13,3 52,5

Distribution des services Exposition au risque  moy. ± ds min. P25 méd. P75 max. % patients intubés 59,3 18,0 4,5 47,4 61,1 71,4 99,4 % patients sous VNI 16,8 11,8 0,0 8,7 15,4 22,9 56,7 % patients avec cathé .VC 56,9 20,0 43,7 58,0 72,5 96,6 % patients sondés à demeure 77,1 18,7 71,0 80,7 88,6 100,0 durée moyenne d'intubation 11,5 2,6 8,78 11,0 13,8 30,4 durée moyenne de CVC 12,8 4,1 4,7 10,0 12,0 14,8 27,8 durée moyenne de sondage 11,3 3,9 4,2 8,9 10,3 13,2 29,2 REDI intubation 55,6 15,6 7,6 46,8 57,0 66,4 88,1 REDI cathé. V. C. 60,7 19,2 6,4 48,6 63,6 74,7 95,9 REDI sonde U. 73,3 19,1 66,7 77,0 85,7 98,6

Distribution des services  TAUX D’INFECTIONS moy. ± ds min. P25 méd. P75 max. Site pulmonaire Pneumop. / 100 patients 10,2 7,1 0,5 5,0 8,5 14,4 37,0 Pneumop. / 100 pat. intubés 16,3 10,5 0,0 8,9 14,5 21,3 66,7 Pneumop. / 1000 jours d'intubation 19,4 11,3 11,0 17,1 25,1 53,4 Site cathéter veineux central Colon. CVC / 100 pat. cathé. 6,7 6,8 1,9 4,9 9,7 32,1 Colon. CVC / 1000 j. de cathé. 5,6 6,3 2,0 4,3 7,5 52,0 ILC / 100 pat. cathé. 3,0 4,4 1,69 3,7 25,0 ILC / 1000 j. de cathé. 2,4 3,6 1,4 27,4 Site bactériémie Bactériémie / 100 patients 3,1 1,3 3,3 5,4 19,0 Bactériémie / 1000 j. de séjour 4,7 10,8 Site urinaire Inf. urinaire / 100 patients 9,6 27,2 Inf urinaire / 100 pat. sondés 6,6 11,4 32,7 Inf. urinaire / 1000 j. de sondage 8,3 6,1 33,3

Distribution des services selon les taux d'incidence pour 1000 j REA-RAISIN 2005 - 151 services Distribution des services selon les taux d'incidence pour 1000 j d'exposition

FR identifiés (données 2004) Pneumopathies durée d'intubation +++ sexe masculin caractère traumatologique > 1 réintubation catégorie diagnostique IGS II (sauf classes très élevées) Colonisation de cathéter veineux central durée de cathétérisme +++ catégorie diagnostique provenance du patient Infection urinaire durée de sondage +++ sexe féminin antibiothérapie à l'admission (protecteur)

Autres facteurs communs Comportements Organisation du travail Architecture Bloc opératoire SSPI Réa

Risque infectieux professionnel Après un AES + + + Surtout les virus Facteurs principaux de séroconversion Blessure profonde Aiguille creuse de gros calibre Sang et virus Absence de port de gants Autres microorganismes et voies de transmission HVB = 30% HVC = 3% HIV = 0,3%

Mesures préventives Générales Spécifiques Lutter contre la transmission Identifier et contrôler les réservoirs de germes Respecter les règles d'asepsie et les bonnes pratiques de soins Contrôler l'utilisation des antibiotiques Spécifiques

Stratégie d’application IDENTIFIER ET SURVEILLER LES INFECTIONS INFORMER ET FORMER LE PERSONNEL CHOISIR ET METTRE EN PLACE LES MESURES PREVENTIVES

1 - Identifier et surveiller

D’autres arguments pour convaincre Réduction de 32% des IN par un programme * Sans programme de maîtrise des IN Avec programme de maîtrise des IN *Senic Project 1970-75. Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985; 121:182-205

2 - Informer et former

3 - Choisir et mettre en place les mesures de prévention - Critères validés - Protocoles rédigés

Niveau de preuves Force de la recommandation Niveau de preuve Absence de recommandation

4 - S'assurer de l'application des mesures - Réalisation d’audits

Observance Revue* des études publiées (1994-2006) 37 (questionnaire et observation) sur le taux d’observance des PS Observance sub-optimale, variable en fonction de la précaution étudiée et du professionnel concerné 13 sur les programmes d’amélioration (formation seule ou associée à d’autres stratégies) Amélioration immédiate obtenue, mais maintien dans la durée non évalué ou constat d’un retour rapide au niveau initial ? Raisons invoquées : charge de travail, perception du risque, disponibilité des ressources… * Gammon J et Al. A review of the evidence for suboptimal compliance of healthcare practitioners to standard/universal control precautions. J Clin Nurs

Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy Observance De nombreuses études en faveur des mesures de base Différents freins à leur application (socio-culturel, organisationnel) Importance dans les programmes d’amélioration des approches multidisciplinaires et des interventions multimodales Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy Larson E. A J I C 2005;33:548-57

Evaluation des pratiques en anesthésie exposant au risque infectieux par transmission croisée C. Auboyer (Sfar), A. Carbonne (CCLIN PN), J. Hajjar (SFHH), B. Veber (Sfar) www.sfhh.net

Objectifs de l’enquête Re-sensibiliser les professionnels au risque infectieux Notamment au risque hématogène

Objectif – Méthodologie Evaluer les pratiques en anesthésie au bloc opératoire Ciblant la prévention de la transmission croisée Évaluation déclarative Questions rédigées à partir des recommandations de la SFAR 1997 et concernant Mesures de base (port du masque, hygiène des mains, précautions lors d’actes invasifs, traitement du matériel) Risques infectieux professionnels Formation en hygiène 10 841 questionnaires envoyés / 1 343 questionnaires retournés et analysés

Port du masque Toujours en salle d’intervention MAR = 79% ; IADE = 68% Toujours lors de l’intubation MAR = 75% ; IADE = 82% Positionnement correct MAR = 85% ; IADE = 90% Changement du masque si plus positionné sur le visage Rarement ou jamais (71%)

Quasi systématique au bloc opératoire Hygiène des mains Disponibilité des SHA Salle d’intervention = 94% ; SSPI = 97% Quasi systématique au bloc opératoire Port de bijoux Salle d’intervention = 41% SSPI = 45% Pas de différence MAR / IADE

Hygiène des mains Avant contact avec un nouveau patient = 52% MAR = 45% ; IADE = 69% (p<10-4) Durée d’exercice > 20 ans = 58% ; < 20 ans 48% (p=0,0005) Après contact avec un liquide biologique = 96% Après retrait des gants = 31% MAR = 33% ; IADE = 21% (p<10-4)

Vaccination hépatite B Vaccinés 93 % Efficacité de la protection connue 79%

Accident exposant au sang Au cours des 3 dernières années 1 AES rapporté par 577 professionnels (43%) 1 AES déclaré par 333 professionnels

Recommandations Sfar Année de parution connue = 31% MAR 34% IADE 22% RECOMMANDATIONS concernant l'hygiène en anesthésie Les textes des recommandations détaillées élaborées par le groupe de travail sur l'hygiène en anesthésie sont disponibles dans le n° 10 du volume 17 des Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, 1998. 1ère édition - Décembre 1997   www.sfar.org

Formation en hygiène hospitalière 1 formation au cours des 3 dernières années = 18% MAR = 16% ; IADE = 22% Pas de différence Entre MAR et IADE En fonction de l’ancienneté de l’exercice (< ou > 20 ans)

Lames de laryngoscope Développement de l ’usage unique Systématiquement: 77 % Non systématiquement: 23 % Dont 5 % rarement ou jamais Dont 19 % font seulement un nettoyage (4 % du total)

Filtre bactérien et viral Systématiquement utilisé: 99 % Changement entre deux patients Toujours MAR: 95 % IADE: 97 % Donc pas toujours pour 3 à 5 % des soignants…

Partage de flacons entre patients Jamais: 81 % Rarement: 10 % Fréquemment: 8 % Partage de seringues entre patients Jamais: 98 % Rarement: 2 %

Indicateurs Réanimation Accord fort Disposer d’un tableau de bord des ratio patients/infirmier et patients/aide-soignant Mesurer 1 fois/an le % de personnels ayant reçu une formation en hygiène Vérifier 1 fois/an l’identification d’un correspondant médicale et d’un correspondant infirmier Utiliser la méthode de l’audit clinique pour évaluer la qualité d’une professionnelle (ou l’application d’une procédure technique) et d’exprimer les résultats d’un audit par le taux d’observance de procédures correctes / opportunité et par catégorie professionnelle Recommandations des experts de la SRLF. Réanimation 2002;11:250-6