Communication autour du risque infectieux nosocomial et Information du patient La Réunion – 1er et 2 octobre 2008 Épidémie de légionellose nosocomiale P. PARNEIX * * C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux

Épidémie nosocomiale Qu’est-il arrivé ? Alerte externe : 9 juillet 2002 : * 2 cas de légionelloses diagnostiqués par le biologiste d’un CH chez deux patients hospitalisés au préalable dans un autre établissement de santé (ES) voisin, * IDE HH du site « source » alertée.

Épidémie nosocomiale Qu’est-il arrivé ? Alerte externe : 10 juillet 2002 : * 4 DO recensées par DDASS et InVS sur le secteur : - 2 cas nosocomiaux certains, un possible et un communautaire.

Épidémie nosocomiale Qu’est-il arrivé ? Début investigation 10 juillet DDASS-CIRE, Appel CCLIN par le Directeur adjoint de l’ES concerné : demande premières mesures à prendre.

Épidémie nosocomiale Investigation Authentifier l'épidémie

Épidémie nosocomiale Authentifier Définition d'une épidémie 100 recommandations - CTIN 1999 La survenue d'au moins deux cas groupés dans le temps et dans l'espace d'une infection nosocomiale remarquable par sa rareté (spondylodiscite post-opératoire), par sa gravité (aspergillose pulmonaire), ou par le fait que le micro-organisme responsable soit identique dans chaque cas, répond également aux critères de définition d'une épidémie »

Épidémie nosocomiale Authentifier Sources potentielles Réseau ECS (prélevé), Deux tours aéro-réfrigérantes (TAR) : TAR1 : pour groupe frigorifique cuisine, faible puissance, maintenance par l’hôpital, TAR2 : climatisation de l’ES (bloc opératoire, secteur de soins), maintenance confiée à un sous-traitant.

Épidémie nosocomiale Authentifier Suivi disponible Réseau ECS (prélevé) : suivi conforme à la législation (deux points faiblement + en 2001, aucun en 2002), TAR : aucun suivi microbiologique, maintenance TAR1 (?), TAR2 correcte.

Épidémie nosocomiale Investigation II Instaurer des mesures d'urgence

Épidémie nosocomiale Urgence Pour éviter de nouveaux cas : Augmentation température ECS à 54°C (10/7), Arrêt douche (10/7), Surchloration ECS (2ppm) (11/7), Nouveaux prélèvements incluant les TAR (12/7), Arrêt TAR 1 (12/7).

Épidémie nosocomiale Urgence Évolution : 11 juillet : 7 cas (dont 2 hospitalisés), 12 juillet : 11 cas : répartis dans tous les services.

Épidémie nosocomiale Urgence Évolution : 12 juillet : 1ère réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : fermeture ES sauf urgence (et bloc si nécessaire), sortie accélérée si possible des patients hospitalisés, prélèvements d’eau quotidiens (20 points), cellule de crise avec permanence téléphonique.

Épidémie nosocomiale Urgence Rappel de patients exposés : courrier du Directeur de l’ES le 12 juillet à tout les patients hospitalisés depuis le 20 juin, débat autour des visiteurs temporaires (ambulanciers). Premier communiqué de presse du Directeur (12/7).

Épidémie nosocomiale Urgence Évolution : 13 juillet : expertise ECS, 14 juillet : choc chloré sur réseau ECS et TAR, 15 juillet : 2ème réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : prélèvements du 10 sur ECS négatifs, pas de cas depuis le 12, fermeture maintenue.

Épidémie nosocomiale Urgence Évolution : 17 juillet : Réunion de crise sur site (DDASS-CIRE-CCLIN) : 15 cas (dernier en date 14/7), Expertise des TAR : TAR1 : fonctionne en continue, TAR2 : remise en service le 26 juin, « flou » autour de la maintenance,

Épidémie nosocomiale Urgence Évolution : 17 juillet (18 h) : TAR2 positive le 12 pour Légionella pneumophila à une concentration estimée à 105 UFC/l !!!!! TAR1 négative, Nouvelle désinfection TAR2 programmée pour le 18, maintien arrêt TAR1,

Épidémie nosocomiale Urgence Évolution : 18 juillet : Choc chloré TAR2, Réflexion sur éjecto-convecteurs : chauffage et climatisation des unités de soins, soufflage air extérieur grossièrement filtré, prise d’air en contrebas des TAR, Rapport CCLIN SO,

Épidémie nosocomiale Urgence Évolution : 19 juillet : 3ème réunion téléphonique de crise avec la DGS : Confirmation TAR2 + à 6 .105 UFC/l, Arrêt TAR2 et expertise demandée, un point positif à 400 UFC/l sur une douche.

Épidémie nosocomiale Urgence Dédramatiser la situation !!! Informer, Communiquer, Dépassionner les débats, Déculpabiliser  les acteurs, Implication et rôle déterminant de l’infirmière hygiéniste, du Président de CLIN et du Directeur de l’établissement

Épidémie nosocomiale Investigation Définir et compter les cas III Définir et compter les cas

Épidémie nosocomiale Compter Définition d'un cas : cas certains : « toute personne présentant une pneumopathie avec confirmation biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté l’hôpital à partir du 26 juin et dans les 10 jours précédant le diagnostic »

Épidémie nosocomiale Compter Définition d'un cas : cas probable : « toute personne présentant une pneumopathie avec un titrage de sérologie supérieur au 1/256 et ayant séjourné ou fréquenté l’hôpital » cas possible : « toute personne présentant un tableau infectieux avec un diagnostic biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté l’hôpital »

Épidémie nosocomiale Compter Bilan 31 cas dont 6 décès (létalité de 19%) : 23 cas certains ou probables dont 4 décès (létalité de 17%), 8 cas possibles dont 2 décès (létalité de 25%), imputabilité du décès toujours difficile à analyser : 1 seul décès sans co-morbidité (cas communautaire), létalité 13% pour les cas communautaires et 32% pour les cas nosocomiaux (France 2002).

Épidémie nosocomiale Investigation IV Décrire l'épidémie

Infections nosocomiales Compter Épidémie de légionellose - Juillet 2002 - 35 DO reçues 21 cas certain, 2 probables, 8 possibles, 4 non cas D’après rapport DDASS-CIRE Jour début maladie

Infections nosocomiales Compter Épidémie de légionellose - Juillet 2002 - 31 cas 26 nosocomiaux (5 contacts brefs), 5 communautaires D’après rapport DDASS-CIRE Jour début maladie

Épidémie nosocomiale Investigation Formuler des hypothèses

Épidémie nosocomiale Hypothèses Hypothèses basées sur : Description épidémie, Données littérature : Épidémies de LP (ECS, TAR, eau à usage médical).

Épidémie nosocomiale Comprendre Épidémie de légionellose Mise en service TAR2 1ers cas 1er diagnostic et alerte Dernier cas Début enquête 1ere analyse positive 1er choc 2ème choc Arrêt TAR2 26/6 2/7 9/7 10/7 14/7 17/7 18/7 19/7 26/7 5 cas 24 cas 28 cas 30cas 31cas

Épidémie nosocomiale Investigation Valider les hypothèses VI Valider les hypothèses

Épidémie nosocomiale Valider Confirmer le diagnostic : 2 souches cliniques et 16 souches issues de la TAR2 identiques (génotypage CNR) Expertise TAR2 du 23 juillet : anomalies multiples de conception et d’exploitation : procédé biocide non validé, erreur de produit à l’ouverture, « mise en eau » début juin, suspension officielle par arrêté préfectoral le 25 juillet,

Épidémie nosocomiale Investigation VII Instaurer des mesures de contrôle

Infections nosocomiales Mesures Arrêt définitif TAR2 : recherche groupe froid de location, Arrêt provisoire du système d’éjecto-convecteurs : projet de nettoyage et désinfection des gaines, Retour à une chloration 0,8 ppm de l’ECS.

Infections nosocomiales Mesures Et maintenant on peut ouvrir à nouveau ?????

Épidémie nosocomiale Mesures Évolution : 23 juillet : Nouvelle réunion sur site (DDASS-CIRE-CCLIN) : épidémie contrôlée, 24 juillet : Demande de réouverture par le Directeur, 25 juillet : Autorisation DDASS (aval DGS).

Épidémie nosocomiale Mesures Évolution : 29 juillet : réouverture sauf bloc, 2 août : arrêté préfectoral autorisant à nouveau l’exploitation des installations réglementées, 3 août : mise en route groupe froid location, 5 août : reprise chirurgie.

Épidémie nosocomiale Investigation VIII Rendre-compte

Infections nosocomiales Synthèse Que s’est-il passé Épidémie de légionellose nosocomiale (23 cas au moins) lié à la contamination d ’un tour aéro-réfrigérante, Comment l’événement est survenu ? Gestion inadaptée de l’installation par un sous traitant auquel l’ES accordait une entière confiance.

Épidémie nosocomiale Pouvait-on faire mieux ? Épidémie de légionellose : contamination TAR2 Mise en service TAR2 600 000 UFC/L 1er choc Arrêt TAR2 250 UFC/L 1 250 UFC/L 20 000 UFC/L 60 000 UFC/L 2ème choc 500 UFC/L 26/6 12/7 14/7 15/7 16/7 17/7 18/7 18/7 19/7 19/7 Premier résultat positif connu

Infections nosocomiales Pouvait-on faire mieux ? Analyse rétrospective Un cas de légionellose en 1997 chez un agent travaillant dans le bâtiment des TAR : origine nosocomiale ? Pratique non usuelle en 2002 de la recherche de légionellose devant une pneumopathie (pas d’antigènémie urinaire demandée en routine).

Infections nosocomiales Synthèse Les atouts de l’investigation Communication maîtrisée : communiqués de Presse écrits rédigés en commun, cohérence des données diffusées, Directeur ayant un vécu très humain de l’épisode.

Les atouts de l’investigation Infections nosocomiales Synthèse Les atouts de l’investigation Collaboration de toutes les structures : Direction, IDE HH, CLIN, CCLIN, DDASS, CIRE, InVS, ARH, Préfecture, DGS. Mais complexité accrue du circuit la décision et de la répartition des taches

Infections nosocomiales Synthèse Les enseignements maîtrise de la sous-traitance nécessaire : manque de compétence en ingénierie des petits ES : recrutement d’un ingénieur depuis par l’ES.

Infections nosocomiales Synthèse Les enseignements maîtrise nécessaire des installations à risque : mauvaise connaissance de la législation et des recommandations : diffusion large fin 2002 par le CCLIN du guide national, mise en place en 2003 d’une tour sèche air définitive.

Infections nosocomiales Synthèse Les enseignements maîtrise nécessaire des installations à risque : désinfection des gaines de ventilations et programme de nettoyage-désinfection étalé sur 2003-2005.

Épidémie nosocomiale Investigation Poursuivre la surveillance IX Poursuivre la surveillance

Épidémie nosocomiale Poursuivre Pas de nouveau cas depuis dans l’établissement, Détection par le CNR en 2003 d’un cas dans le département avec la souche épidémique.

Épidémie nosocomiale Conclusion Épidémie majeure de légionellose dans un ES, Rôles très courageux et positif joués par l’IDE HH et le CLIN, Importance de la communication !!! Apport potentiel de techniques d’analyse rapide de l’eau, Importance de la détection clinique précoce.

Épidémie nosocomiale Épilogue Été 2003