Emmanuel Messas MD,PhD, FACC Pôle Cardiovasculaire LA FREQUENCE CARDIAQUE AU CŒUR DE L’ISCHEMIE : UNE NOUVELLE APPROCHE THERAPEUTIQUE Emmanuel Messas MD,PhD, FACC Pôle Cardiovasculaire Service de MEDECINE VASCULAIRE – HTA Centre de Référence des Maladies Vasculaires Rares Hôpital Européen Georges Pompidou INSERM U765 Slide 1 Monsieur le Doyen , Mesdames et Messieurs Je me présente Emmanuel Messas et je suis candidat à un poste de PUPH dans le service de médecine vasculaire-HTA du Pr JN Fiessenger de l’HEGP XXIèmes Congrès du Collège National des Cardiologues Français Paris,le 9 Octobre 2009, Palais des Congrès Porte Maillot 1

Pression et volume du VG Physiologie de l’ischémie myocardique  Apport O2 Ischémie myocardique  Consommation O2 Consommation et apport en O2 sont déterminés par: Temps de la diastole Contractilité + Flux coronaire FC + + Hémoglobine Pression et volume du VG Apport en O2 Consommation d’O2

Fréquence cardiaque et risque d’ischémie n=50 coronariens stables; ECG ambulatoire de 48h “Au-delà de 70 bpm au repos, c’est 70% de risque d’ischémie en plus ! ”

Fréquence cardiaque et rupture de plaque Au-delà de 80 bpm, c’est 3 fois plus de risque de rupture de plaque Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.

Lien entre fréquence cardiaque et pronostique chez les coronariens stables Diaz A, et al. Eur Heart J. 2005;26(10):967-974.

Fréquence cardiaque prédicteur d’évènements CV chez des coronariens stables (TNT study) Analyse post-hoc sur 9580 patients de l’étude TNT, suivi médian de 4.9 ans La fréquence cardiaque est un facteur prédictif de la survenue d’événements CV majeurs indépendant y compris de la prise de BB On retrouve le seuil de 70 bpm de FC de repos à partir duquel le risque d’évènement CV majeurs est augmenté JE. Ho et al. présenté à l’ACC 2009

La fréquence cardiaque un prédicteur d’évènements CV Données prospectives du bras placebo de BEAUTIFUL; 5438 patients avec maladie coronaire stable et DVG Mortalité CV Hospitalisation pour IDM fatal/nonfatal Hospitalisation pour IC Heart rate ≥ 70 bpm Heart rate ≥ 70 bpm Heart rate ≥ 70 bpm Heart rate < 70 bpm Heart rate < 70 bpm Heart rate < 70 bpm HR = 1.34 (1.10 – 1.63) P = 0.0041 HR = 1.46 (1.11 – 1.91) P = 0.0066 HR= 1.53 (1.25 – 1.88) P < 0.0001 Fox K, et al. Lancet. 2008;372:817-821.

Fréquence cardiaque élevée Athérosclérose Augmentation des besoins en O2 Diminution des apports Progression de athérosclérose Rupture de plaque Ischémie Évènements CV majeurs A court terme A long terme By courtesy of Y. Cottin

Caractéristiques de la population 8922 coronariens stables en médecine générale en France dont 97% suivis par un cardiologue Il est intéressant de noter que 46% des coronariens stables présentent des signes cliniques d’angor et que la moitié également ont une FC70 bpm Lorgis et al. Archives of Cardiovascular Diseases (2009) 102, 541-547

Traitements à l’inclusion 8922 coronariens stables en médecine générale en France dont 97% suivis par un cardiologue Traitement chronique Bêta bloquant 62% Antiagrégant 86% Statine 73% IEC 74% Diurétique 28% Inhibiteur calcique 34% Antiangoreux 56% Nitrate 19% Trimetazidine 14% Molsidomine Nicorandil 13% Outre les 62% de patients sous BB et les 34% sous inhibiteurs calciques, 56% prenaient un autre anti-angoreux : dérivés nitrés, molsidomine, trimétazidine ou nicorandil. => Ces patients ont eu ou ont encore des crises d’angor. Adapté de Lorgis et al. Archives of Cardiovascular Diseases (2009) 102, 541-547

Distribution de la FC 8922 coronariens stables en médecine générale en France dont 97% suivis par un cardiologue 54% avec FC70bpm Résultats en accord avec le registre européen de la Euro Heart Survey de patients angoreux stables suivis en cardiologie dont 39% des patients bêta-bloqués et 53% de la population totale ont une fréquence cardiaque 70 bpm Lorgis et al. Archives of Cardiovascular Diseases (2009) 102, 541-547

FC et traitement par bêta-bloquant 8922 coronariens stables en médecine générale en France dont 97% suivis par un cardiologue p<0.001 10 20 30 40 50 60 70 80 Avec bêta-bloquant Sans bêta-bloquant 69±8 73±8 FC moyenne bpm 62% 38% Ces résultats sont en accord avec le registre européen de la Euro Heart Survey de patients angoreux stables suivis en cardiologie qui ont une FC moyenne de 69 bpm sous BB et de 73 bpm dans la population totale. Lorgis et al. Archives of Cardiovascular Diseases (2009) 102, 541-547

Caractéristiques des patients en fonction de la FC 8922 coronariens stables en médecine générale en France dont 97% suivis par un cardiologue Les patients avec une fréquence cardiaque de repos élevée (70 bpm) souffrent plus d’angor que ceux avec une FC<70 bpm Lorgis et al. Archives of Cardiovascular Diseases (2009) 102, 541-547

Enquête INDYCE, traitement BASIC : une excellente prise en charge 3119 coronariens stables en cardiologie de ville en France 343 cardiologues impliqués - Antiagrégants : 88,4 % Statines : 85,9 % IEC/AA2 : 78,8 % Bêtabloquant : 74,6 % (contre 67 % dans l’Euro Heart Survey) 67,1± 46,8 % de la dose théorique (Inhibiteur calcique : 9,0 %) Il s’agit d’une enquête récemment réalisée en cardiologie libérale sous l’égide du CNCF. Ici on note une bonne prise en charge thérapeutique des coronariens stables suivis en cardiologie libérale avec un traitement préventif BASIC bien conduit et notamment 75% de patients BB si on s’intéresse aux anti-angoreux. En dehors des 9% de patients sous inhibiteurs calciques nous ne disposons pas encore des pourcentages de patients traités par les autres anti-angoreux. Ateliers de Pratiques du Collège mai 2009

Enquête INDYCE, Sévérité de la maladie coronaire stable 3119 coronariens stables en cardiologie de ville en France 343 cardiologues impliqués Antécédents Population totale N = 3119 FEVG < 40 % N = 298 Ancienneté de la maladie angineuse 7, 5  6, 5 ans 10, 5  8 ans Atcd d’infarctus 44, 5 % 72, 2 % Atcd de pontage 24, 5 % 30, 2 % Atcd d’ATL 61, 9 % 51, 3 % Atcd de Coronarographie 91, 5 % 89, 3 % Atcd d’hospitalisation pour poussée d’insuffisance cardiaque 15, 2 % 58, 7 % Ici on remarque que 62% des coronariens stables suivis en cardiologie libérale ont des ATCDs d’angioplastie et pour 25% des ATCDs de pontage coronarien, mais aussi une maladie angineuse qui est ancienne. Ateliers de Pratiques du Collège mai 2009

Enquête INDYCE fréquence des crises d’angor 3119 coronariens stables en cardiologie de ville en France 343 cardiologues impliqués 80,8 70,4 19,2 29,6 10 20 30 40 50 60 70 80 90 > / = 1 % 19,2 % des patients ont au moins une crise par mois Et malgré une bonne prise en charge thérapeutique et une maladie angineuse ancienne Population totale FEVG < 40 % Ateliers de Pratiques du Collège mai 2009

Enquête INDYCE, distribution de la fréquence cardiaque % Population totale : 64.5  10.4 bpm FEVG < 40 % : 66.1  11.5 bpm FC (bpm) 30 % des patients ont une FC  70 bpm : 25,4 % des patients sous BB 43,7 % des malades non BB Ateliers de Pratiques du Collège mai 2009