Pr. A. OURRAI LES ARTHRITES JUVENILES IDIOPATHIQUES (AJI).

--  -- OBJECTIFS --  -- Définir les et établir le diagnostic d’une AJI, Citer les facteurs de genèse des AJI Les particularités cliniques, biologiques et immunologiques et évolutifs de chaque forme clinique des AJI, Connaitre les signes extra-articulaires caractérisant les arthrites systémiques, Connaitre les principales complications de chaque forme d’ AJI, pour les dépister et les traiter précocement, Connaitre les différents stades radiologiques de Steinbroker, Connaitre les moyens thérapeutiques et leurs indication.

I - Introduction et définition II - Épidémiologie III - Étiopathogénie IV - Formes cliniques A- Arthrite systémique B- Oligoarthrite C- Polyarthrite sans Facteur Rhumatoide D- Polyarthrite avec Facteur Rhumatoide E- Enthésite en rapport avec l’arthrite (ERA) ou spondylarthropathies juvéniles F- Rhmatisme psoriasique V – Traitement VI - Quiz PLAN --  --

AJI : 4 éléments – Toute arthrite (synovite) aseptique qui débute avant 16 ans, qui évolue plus de 6 semaines et qu’on arrive pas à expliquer (cause inconnue - Dc d’exclusion) Polymorphe (groupe), classé par la clinique et la biologie Evolution variable: 10 à 15 ans. (adulte) Conséquences sévères: organisme en Dvp. Nouvelles connaissances  nouveaux médicament et protocoles (Biothérapie). INTRODUCTION - DEFINITION <16 ans > 6 sem

EPIDEMIOLOGIE L’incidence : / enfants/an. Prévalence: 16 à 150/ enfants. 2 pics de fréquence: – Entre 3 et 4 ans. (sex-ration = 1) – Entre 9 et 14 ans.(prédominance féminine) 2/3 des AJI avant 6 ans

Rhumatologie ostéochondrites et épiphysiolyse. AJI = DIAGNOSTIC D’EXLUSION Arthrite infectieuse RAA, APS Lyme, Infections virales : Parvovirus B19, adenovirus, EBV. Immuno-hémato Drépanocytose, déficit immunitaire, hémophilie. Oncologie Leucémie, neuroblastome. Maladies systémiques DPMJ, Behçet, BBS, MICI Auto-immunes LEAD Vascularites. Psycho

CLASSIFICATION selon L'ILAR (International League of Associations for Rheumatology) 7 groupes D’AJI: – Arthrites systémiques(AS) (10 à 20%); – Oligoarthrites(OA) (40 à 60 %); – Polyarthrites avec facteur rhumatoïde (5 à 10 %); – Polyarthrites sans facteur rhumatoïde (20 à 25 %); – Enthésite en rapport avec l’arthrite (ERA); – Rhumatisme psoriasique(RP) (5%); – Arthrites indifférenciées.

– Synovite : Œdème Infiltration lymphoplasmocytaire et macrophagique. Hypersecretion du liquide synoviale. Hyperplasie synoviale (pannus synovial). ANATOMOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE Destruction Cartlagineuse.CYTOKINES Réaction inflammatoire en cascade TNF  IL-1, l’IL-6 et le TNF   l’IL-1ra, l’IL4 et le TGF   Destruction ostéo-articulaires.

ETIOPATHOGENIE Multifactorielle : Facteurs immunogénétiques: L’expression de certains Ag HLA. Dysrégulation immunitaire (complexes immuns circulants et d’ACAN). + Facteurs environnementaux: infection (hémophilus influenzae, le streptocoque hémolytique, borrélia burgdorferi, certains virus tels le virus de la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Epstein barr, le parvovirus B19), traumatisme, stress, toxique….. = AJI

FORMES CLINIQUES D’AJI A- Arthrite systémique. B- Oligoarthrite. C- Polyarthrite séronégatives. D- Polyarthite séropositives. E- Enthésite en relation avec l’arthrite ou spondylodiscite juvénile. F- Rhumatisme psoiasique.

ARTHRITE SYSTEMIQUE (AS) 10% à 20% des AJI. 1 et 5 ans, sex-ratio=1. Rarement après 7 ans. 3 arguments Diagnostic d’AS = 3 arguments Arthrite avec les 3 éléments + fièvre > 2 semaines (avant ou après) + signes extra-articulaires (>1).

ARTHRITE SYSTEMIQUE Signes cliniques  Signes articulaires : arthrites  Au début dans 75% des cas.  Reste absente 5 à 10%.  Arthralgies et myalgies au début.  Symétriques (2/3).  Crises fluxionnaires.  Grosses articulations:

Grands pic à 39°- 40° survenant 1 à 2 fois/j. Courbe thermique ++++ peu ou pas influencée par les antipyrétiques. Dure 2 à 3 semaines, Au moment de l’acmé thermique, l’enfant est abattu, triste et hostile. Fièvre Signes cutanés Tissus lymphoïdes séreuses SIGNES EXTRA-ARTICULAIRES

des cas à l’acmé thermique. Souvent rash érythémateux évanéscent. ( KOEBNER) Parfois, intense et confluente, pseudo- urticariennne, scarlatiniforme ou éythème polym. Fièvre Signes cutanés 90% Tissus lymphoïdes séreuses

Signes extra-articulaires 20 à 30 % des cas. Adénopathies superficiels modérées, indolores, symétriques, mobiles, de consistance élastique. Adénopathies profondes : douleurs abdominales. Une splénomégalie modérée peut être retrouvée. Hépatomégalie: rare. Fièvre Signes cutanés Tissus lymphoïdes Séreuses

Signes extra-articulaires 25% des cas. Péricardite minime +++. Pleurale souvent asymptomatique, péritonéale: douleurs abdominales Fièvre Signes cutanés Tissus lymphoïdes Séreuses

ARTHRITE SYSTEMIQUE Signes biologiques  Syndrome inflammatoire MAJEUR ++  VS > 100 mm à H1.  CRP >100 mg/l voire 200mg/l.  Hyperleucocytose >50000 à E/mm³.  Plaquettes > à 1 million E/ mm³.  Anémie progressive.  HyperGammag, CH50 élevé.  Bilan immunogénétique NEGATIF ++:  Sérologie rhumatoïde négative.  Anticorps anti-nucléaires négatifs.  Absence d’expression HLA caractéristique.

ARTHRITE SYSTEMIQUE Signes radiologiques  Les 4 stades de steinbroker  Stade 1 : oteopénie, appositions périostées, infiltration des parties molles,  Stade 2 : En plus, pincement des interlignes  Stade 3 : En plus, érosions sous-chondrales  Stade 4 : En plus, fusion des interlignes

50% : forme à rémissions (1 à plusieurs puis guérison). 50% : forme chronique: séquelles orthopédiques +++. Complications sont: L’amylose secondaire, grave+++, n’ importe quel moment Le retard de croissance Le syndrome d’activation macrophagique (déclenché par l’infection, médicaments (AINS, ETANERCEPT). Infections +++. (IS) Accidents cardiaques. ARTHRITE SYSTEMIQUE Evolution

Eruption et volumineux kyste synovial du bras au cours d'une poussée systémique

Lymphoedème du membre inférieur droit chez un enfant âgé de 6 ans, en rémission actuelle d'une forme systémique ayant débuté à l'âge de 11 mois.

Adolescente âgée de 16 ans Forme chronique flessums malgré un traitement bien conduit.

FORMES CLINIQUES D’AJI A- Arthrite systémique. B- Oligoarthrite. C- Polyarthrite séronégatives. D- Polyarthrite séropositives. E- Enthésite en relation avec l’arthrite ou spondylodiscite juvénile. F- Rhumatisme psoiasique.

L’OLIGOARTHRITE ( L’OLIGOARTHRITE ( 1 à 4 articulations) La plus fréquente des AJI. ≤ 4 articles pendant les 6 premiers mois. Fille âgée de 3 à 4 ans (80%). la classification de l’ILAR: critères d’exclusion – Pas de psoriasis personnel ou familial – Maladie avec antigène HLA B27 positif chez un parent de premier degré – FR positif – Garçon > 6 ans.

L’OLIGOARTHRITE L’OLIGOARTHRITE Les signes cliniques Les manifestations articulaires Grosses articulations Membres inférieurs (30 à 50 %) Asymétrique. Peu douloureuses +++. Parfois: simple gonflement fortuit ou, ou boiterie. Souvent: monoarthrite du genou prêtant confusion avec une arthrite septique.

Élément clinique majeur +++: Uvéite latente et fréquente (70%): Après 5 à 7 ans. Avant arthrite (10%) Souvent asymptomatique. Examen opht/3 mois. Evolution par poussées indépendantes (FAN+++) Pronostic visuel.

L’OLIGOARTHRITE L’OLIGOARTHRITE Les signes biologiques Le syndrome inflammatoire est modéré : la VS s’élève rarement au delà de 30mm/1ère h. La NFS est souvent normale, FAN positifs (70%). FR négatif. Une association fréquente aux allèles: HLA-A2, DRB 1*11, et DRB 1*08.

Atteinte articulaire : ILAR ◦ OA persistante : 2/3 des cas ◦ < 4 articulations après 6 ème mois d’évolution. ◦ Bon pronostic. ◦ OA est dite étendue ou extensive: ◦ > 4 articulations après 6 mois d’évolution. ◦ Mauvais pronostic. Atteinte oculaire : ◦ L’évolution des uvéites chroniques non granulomateuse: ◦ Cataracte, kératopathie en bande, glaucome chronique. ◦ Cécité. L’OLIGOARTHRITE L’OLIGOARTHRITE Evolution

FORMES CLINIQUES D’AJI A- Arthrites systémiques. B- Oligoarthrites. D- Polyarthrites séropositives. C- Polyarthrites séronégatives. E- Enthésites en relation avec l’arthrite ou spondylodiscite juvénile. F- Rhumatismes psoiasiques.

LA POLYARTHRITE SÉROPOSITIVES (FR+) ( LA POLYARTHRITE SÉROPOSITIVES (FR+) ( ≥ 5 articulations > 6 mois) Rare. Filles de ans (80%). Arthrites ( Fluxionnaire ou sèche), Symétriques, des petites articulations des mains et des pieds. Uvéite chronique.

Le syndrome inflammatoire est d’importance variable. Le facteur rhumatoïde, par définition, est toujours présent dans cette forme. 2 examens intervalle d’au moins 3 mois +++. Le latex est supérieur à 1/40 et le Waler rose à 1/32. FAN peut être positive. L’Ag HLA DR4 est souvent noté. LA POLYARTHRITE AVEC FACTEUR RHUMATOIDE LA POLYARTHRITE AVEC FACTEUR RHUMATOIDE Signes biologiques

FORMES CLINIQUES D’AJI A- Arthrites systémiques. B- Oligoarthrites. C-Polyarthrites séropositives. D-Polyarthrite séronégatives. E- Enthésites en relation avec l’arthrite ou spondylodiscites juvéniles. F- Rhumatismes psoiasiques.

LA POLYARTHRITE SERONÉGATIVES (FR -) 3 à 6 ans avec une prédominance féminine. 3 formes: Oligoarthrite mais nbre d’articles > 4. Polyarthrite rhumatoïde mais sans FR. Synovite sèche: enraidissements articulaires progressifs.(mauvaise réponse au traitement) Le risque majeur réside dans l’atteinte oculaire en cas de présence de FAN. L’Ag HLA DR1 est souvent noté.

FORMES CLINIQUES D’AJI A- Arthrite systémique. B- Oligoarthrite. C- Polyarthrite séronégatives. D- Polyarthite séropositives. E- Enthésite en relation avec l’arthrite ou spondylodiscite juvénile. F- Rhumatisme psoiasique.

ERA OU SDJ L’ERA représente 20% des AJI, Garçon (70%) et âge moyen 12 ans. Arthrite: Arhrites asymétrique dans 80% ( genoux, pieds puis les hanches). Caractéristique: gros orteil, interphalangiennes proximales, sacro-iliaques et rachis = SPA Enthésite: Insertion calcanéenne du tendon d’Achille Aponévrose plantaire et le tarse. Uvéite antérieure aiguë douloureuse.

Critères diagnostic ERA Arthrite et enthésite Ou Arthrite ou enthésite + – Garçon > 8ans – Sensibilités sacro-iliaques – Rachialgies – Uvéite antérieure aiguë – Famille: SPA, MICI, uvéite – HLA B27

ERA Il existe un syndrome inflammatoire modéré. L’Ag HLA B27 est positif dans 70 à 80% des cas. L’évolution se fait par poussées itératives dans 80% des cas. Le risque évolutif majeur est la survenue d’une coxite destructrice.

Uvéite antérieur aiguë

FORMES CLINIQUES D’AJI A- Arthrites systémiques. B- Oligoarthrites. C- Polyarthrites séronégatives. D- Polyarthrites séropositives. E- Enthésites en relation avec l’arthrite ou spondylodiscites juvéniles. F- Rhumatismes psoriasiques.

LE RHUMATISME PSORIASIQUE Le diagnostic du RP repose sur : – Les critères majeurs: arthrite et psoriasis cutané. – Les critères mineurs: Dactylite, les ongles ponctués(Dés), et les ATCD familiaux de psoriasis. Diagnostic certain si 2 critères majeurs. Diagnostic probable si arthrites + 2 critères mineurs.

LE RHUMATISME PSORIASIQUE Biologie : – Syndrome inflammatoire modéré. – Ag HLA DR1 et DR6. – FAN sont présents dans 50 à 60% des cas. Radiologie: – Interphalangiennes des doigts et des orteils, – coexistence d’érosions et de proliférations osseuses est évocatrice. – L’évolution se fait en règle par des poussées. le pronostic reste relativement bon.

Formes inclassées Atteintes articulaires inflammatoires chroniques ne rentrant dans aucune des catégories précédentes ou rentrant dans plusieurs à la fois.

TRAITEMENT 1)BUTS 2)MOYENS 3)INDICATIONS

BUTS Contrôler l’inflammation systémique et articulaire. Préserver la fonction articulaire. Maintenir une vie normale

MOYENS 4 volet: Traitement médical Anti-inflammatoires(AINS, corticoides) Traitement de fond Biothérapie Traitement chirurgical Kinésithérapie articulaire +++ Soutien psychosocial  Équipe pluridisciplinaire 

Anti-inflammatoires AINS ( Action rapide) Salicylés : 80 à 100mg/kg/j (salicylémie efficace de 20 à 30 mg/l. (F. systémique) Autres AINS : ibuprofène(35mg/kg), naproxène et diclofénac(1 à 3 mg/kg). (F.non systémiques) Mais aussi: célécoxib et le méloxicam. Corticoïdes – Per os Si échec des AINS péricardite sévère dans l’AS, poussée grave de la maladie. – Infiltrations: héxacétonide de triamcinolone très éfficace dans les formes mono ou oligoarticulaires

Traitements de fonds Méthotrexate: référence +++: – action anti-inflammatoire lente à faible doses et effets secondaires acceptables. – Arthrites persistantes et actives – 5mg/m2/sem. Amélioration en 6 à 12 semaines Autres : Sulfasalazine, Cyclosporine, thalidomide...

1. Anti TNF: Etanercept(0.8mg/kg/sem) et adalimumab: -Bonne tolérance et efficacité prouvée -F. Polyarticulaires réfractaires au methothrexate, -ERA études en cours.. 2. AntiIL6 (Tocilizumab ®) : - Bonne tolérance et efficacité prouvée - AS réfractaires (AINS, corticoides, methothrexate. - Formes polyart en cours. 3.AntiIL1 (Anakinra ® Canakinumab ®) ­ Bonne tolérance et efficacité prouvée et rapide +++ ­ AS réfractaires +++ ­ Canakinumab: 1seule injection effet prolongé. Biothérapie

Indications Oligoarticulaire persistante AINS ± Infiltration corticoïdes Méthotrexate Anti TNF…? Polyarticulaire Méthotrexate d’emblée ++ IL1 +++ Ou IL6 Ou méthotrexate IL1 +++ Ou IL6 Ou méthotrexate Systémique Sacroiliite active. Anti –TNF..? Anti TNF +++ AINS Méthotrexate ou la Sulfasalazine Salicylés Ou corticoides formes graves ++ Salicylés Ou corticoides formes graves ++

2- Traitement chirurgical Synovectomie, Ténosynovectomie, Remplacement prothétique. 3- Kinésithérapie articulaire +++ Immobilisation par des attelles Rééducation isométrique. 4.Soutien psychosocial

QUIZ

CAS CLINIQUE

QUESTIONS

Merci