L’ éducation des patients atteints de maladie thromboembolique. Philippe Leger Clinique Pasteur Toulouse

Complication des TT anticoagulants Risque Hémorragique: Hémorragie majeur: 1,2 a 5,6 pour 100 Patient/ année de traitement Hémorragie fatal: 0,24 à 0,8 pour 100 Patient/ année de traitement Risque thrombotique: 1 à 6% en fonction de la pathologie En France traitement AVK Temps passé dans la fourchette thérapeutique 50 % Ruivard J Gen Intern Med 2003 COMPLICATIONS DES AVK Risque hémorragique : Hémorragies majeures : 1,2 à 5,6 pour 100 Patient/Année de traitement Hémorragies fatales : 0,24 à 0,8 pour 100 Patient/Année de traitement Risque thrombotiques: 1 à 6 % fonction de la pathologie

Non adhérence au traitement AVK première cause de mauvais équilibre Waterman, Am J Health-Syst Pharm. 2004; 61:1258-64

Éducation thérapeutique: Une des réponse au problème? Buts de cette éducation Réduire les complications hémorragiques et thrombotiques Améliorer la qualité de vie du patient

Qui éduque le patient? IDE Médecins Pharmacien Psychologue Patient déjà éduqué Équipe multidisciplinaire

Moyens Consultation Individuel En groupe Équipe multidisciplinaire Livret sur le traitement anticoagulant oral Adapté a la langue et a la compréhension du patient Carnet de suivi Vérifier le suivi et équilibre du TT a chaque consultation Mise en situation Manipulation des comprimes, CAT en fonction des résultats ou d’une situation clinique Questionnaire d’évaluation des connaissances

Ou faire l’éducation? Chez le médecin A la Pharmacie A l’hôpital En centre spécialisé Clinique d’anticoagulant A la Maison

Messages au patient Information sur la maladie Buts du traitement anticoagulant Méthode de surveillance du traitement Complications possibles Vie pratique Conduite a tenir pratique devant une complication

Exemple Questions essentielles à poser lors d'une consultation initiale et/ou de suivi , à un patient qui va avoir à observer un traitement anti thrombotique ?

Pour aborder la connaissance générale et la représentation de la maladie  et du traitement.  Question : " Pour vous qu’est ce que c’est , qu’estce que cela vous évoque une embolie pulmonaire, une TVP ?"  Question : " Quel traitement avez-vous  ? "  Question : " Quand vous prenez un traitement vous arrive-t’il de l’oublier ? " Question : " Qui s’occupe de vos médicaments ?" Question : " Quelle est votre activité professionnelle, quels sont vos loisirs ?

Question : Quand vous prenez un traitement vous arrive t’il de l’oublier ? Réponse : Oui de temps en temps surtout pour un traitement de plusieurs jours. Analyse de la réponse : La compliance est sûrement moyenne Mettre en place un moyen ou microprojet pour l’améliorer : Faire sonner le portable ou un réveil ou une montre à l’heure de la prise, prendre systématiquement le TT avant de se coucher, au moment du repas, … Ces microprojets sont à choisir avec la patiente

Conseils à l’éducateur Utilisation de mots simples Savoir écouter le patient Savoir qui gère le traitement Multiplicité des supports Faire reformuler le patient Seul moyen de savoir s’il a compris Mise en situation du patient Éduquer le patient à distance du diagnostic de la maladie

Contrat minimal de sécurité Pourquoi je prend ce médicament? Quels sont les effets du médicament? Comment je vérifie les effets du médicament? Qu’est ce que je fait avec les résultats? Qu’est ce que je fais en cas de saignement?

METHODE: Comparaison avant intervention puis apres 3 mois Impact d'un programme d'éducation thérapeutique sur les attitudes de prévention vis-à-vis du risque iatrogène : étude pilote contrôlée visant les patients sous anticoagulants oraux pour maladie thromboembolique veineuse S. Léger J Mal Vasc. 2004 METHODE: Comparaison avant intervention puis apres 3 mois 2 cohortes de patients hospitalisés traités par AVK pour MTE Groupe intervention: une séance d'éducation avant la sortie de l'hôpital Groupe témoin pratique courante Evaluation Connaissances, Comportements d'anticipation du risque Stabilité de l'INR Accidents hémorragiques

Resultas 59 patients :29 groupe intervention et 30 groupe controle Après 3 mois, dans le groupe intervention 1) Meilleurs connaissances (p<0.05) 2) Comportements d'anticipation du risque, Stabilité de l'INR (p<0.05) 3) Analyse multivariée: Le groupe control est le seul item lie au risque hémorragique p=0.05; odds-ratio=4.5, interval of confidence: [1-21] Conclusion La probabilité d'avoir une hémorragie sous AVK est en moyenne 4 fois plus élevée chez un patient n'ayant pas suivi le programme d'éducation (en analyse multivariée).

Self management Patient sélectionnés et éduques Ameliore la compliance Meilleur contrôle INR Reduction des complications Moins d’hemmorragie Moins de thrombose Reduction de la mortalité Patients sélectionnés et bien éduqués +++ Soignants avantages Aide à la compliance Meilleure fréquence dans le maintien de l’INR cible Moins de complications hémorragiques

Self management réduit d’un tiers la mortalité des AVK Henegha. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 404–11

Nadya Kagansky Safety of Anticoagulation Therapy Only 21.3% of the patients defined the education on OAT that they received from the medical staff as satisfactory. More than 17% of the patients defined the education as insufficient, and 61.1% declared that they did not receive any education at all. The rate of major bleedings was highest among the patients who received an insufficient explanation: 5.2 bleeding events per 1000 patient- Table 2. Rates of Bleeding Events in Different Patient Subgroups Variable Subgroup Major Bleeding (n = 22) Minor Bleeding (n = 20) Incidence Density* P Value Incidence Density* P Value Age, y 80-89 2.5 .20 2.2 .60 90 0.1 3.1 Sex Female 3.3 .04 1.9 .40 Male 1.2 2.7 Residential status Home 2.0 .26 2.7 .27 Nursing home 3.7 0.9 Dementia Yes 2.0 .50 2.3 .90 No 2.7 2.3 Anemia Yes 3.8 .10 .70 No 2.0 2.3 Calcium channel blockers Yes 2.7 14.0 No 2.2 1.6 Education on oral anticoagulation therapy None 1.1 .001 2.5 Insufficient 5.2 3.7 .30 Good 0.5 1.9 Total No. of medications 7 1.8 .01 2.0 .30 7 5.1 3.2 *Incidence density per 1000 patient-months. 100 60 80 90 70 50 30 20 40 10 0 50 100 150 200 250 Duration of Treatment, mo Percentage of INR Measurements INR Level 2-3 <2 >3 International normalized ratio (INR) levels and treatment duration. Table 3. International Normalized Ratio (INR) Values in Patients With and Without Major Bleedings* INR Major Bleedings† Without Major Bleedings† P Value 2 34.2 ± 27.8 54.0 ± 26.2 .001 2-3 28.6 ± 16.5 30.5 ± 20.8 .69 3 37.1 ± 32.7 15.4 ± 17.2 .008 *Data are given as mean ± SD unless otherwise indicated. †Percentage of total INR measurements. (REPRINTED) ARCH INTERN MED/VOL 164, OCT 11, 2004 WWW.ARCHINTERNMED.COM 2047 ©2004 American Medical Association. All rights reserved. months (P.005) vs 1.1 among the patients who did not receive any explanation at all and 0.5 bleeding events per 1000 patient-months among the patients who received a satisfactory explanation (P.001). There were more INR values below the therapeutic range (59.3% of all measurements) among the patients who did not receive any explanation (P.001). The percentage of INR values in the therapeutic range was higher among the patients who received a satisfactory explanation (45.1% of INR values) vs an insufficient explanation (34.9%), and vs patients who did not receive any explanation at all (20.0%) (P.001). On the other hand, the percentage of INR values above the therapeutic range was the highest among the patients who received an insufficient explanation (17.3%, vs 11.7% and 14.4% in the other 2 groups) Nadya Kagansky Safety of Anticoagulation Therapy in Well-informed Older Patients Arch Intern Med. 2004;164:2044-2050

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