Chirurgie B - Hôpital Ibn Sina Complications de la chirurgie du cancer du rectum: revue de la littérature Dr M. Traoré, Pr R. Mssrouri, Dr J. Sabar, Pr S. Benamr, Pr J. Mdaghry, Pr K. Lahlou, Pr A. Taghy, Pr A. Settaf Chirurgie B - Hôpital Ibn Sina Rabat

Introduction et objectif: Le cancer du rectum est un cancer fréquent, c’est le troisième cancer et la troisième cause de mortalité par cancer au Maroc. La chirurgie d’exérèse est le traitement de choix du cancer du rectum. C’est un procédé lourd, impliquant un risque important de complications per et post opératoires. Notre objectif est de rapporter les complications de la chirurgie du cancer du rectum en per et post opératoire et leurs moyens de prévention. Matériel et Méthodes: Notre travail consiste en une revue de la littérature ayant pour objectif une étude des complications de la chirurgie du cancer du rectum, afin de mieux les connaitre pour mieux les prévenir. Nous excluons de ce travail les complications liées à l’anesthésie et celles communes à toute chirurgie, à savoir les complications thrombo emboliques, cardiovasculaires et respiratoires. Nous nous focalisons sur les complications spécifiques de la chirurgie du cancer du rectum.

Résultats (1) Complications hémorragiques: rares (3%) mais taux de décès significatif. Hémorragies per opératoires, post opératoires précoces ou tardives, intraluminale ou extraluminale. Facteurs de risque: infection, Fistule Anastomotique, âge avancé et dénutrition. Prévention: Bonne connaissance de l’anatomie, hémostase méticuleuse, expérience du chirurgien, surveillance post opératoire. Traumatismes de l’uretère: rares mais morbidité importante. Facteurs de risque: mauvaise connaissance de l’anatomie, importance du geste d’exérèse, hémorragie per opératoire. Prévention: bonne connaissance de l’anatomie, bonne exposition, respect des règles de sécurité du geste opératoire. Plaies digestives: principalement le grêle et le colon. Prévention: bonne visualisation du site opératoire, inspection du grêle et du colon en fin de procédure, réparation de toute plaie en per opératoire, surveillance post opératoire. Complications infectieuses: FDR: situation d’urgence, terrain (corticothérapie et dénutrition), irradiation locale, difficulté technique. Prévention: préparation mécanique et antibioprophylaxie, protection des sutures par une stomie temporaire, anastomose sans tension, drainage pelvien.

Résultats (2) Fistules anastomotiques: complication majeure, précoce. Facteurs de risque: suture sous tension, compression, nombre de points trop élevé: ischémie, drain rigide au contact, irradiation pelvienne préopératoire, sexe masculin, stéroïdes, diabète, ASA, tabac, alcool, difficulté opératoire, expérience du chirurgien. Prévention: préparation mécanique du colon, drainage pelvien, stomie temporaire de protection. Troubles fonctionnels digestifs: Syndrome de résection antérieure du rectum. Facteurs de risque: délai par rapport à l’intervention, longueur du rectum restant, hauteur de l’anastomose par rapport à la MA, l’âge et le sexe du patient (plus de 70 ans, femmes), radiothérapie préopératoire, complications septiques postopératoires. Prévention: préparation colique, réservoir colique en J améliore le résultat fonctionnel, irrigations coliques quotidiennes, PEC multimodale (rééducation, électrostimulation, conseils comportementaux) Troubles urinaires et sexuels: incontinence urinaire, troubles de la vidange vésicale, la dysfonction érectile et troubles de l’éjaculation, dyspareunie et sécheresse vaginale, sténose vaginale. Facteurs de risque: âge avancé, facteurs socioculturel et psychologique, localisation tumorale, AAP plus risquée que la RA, durée opératoire, sexe masculin, opiacés à forte dose, troubles urinaires pré existants, irradiation post opératoire.

Conclusion La chirurgie du cancer rectal est une chirurgie greffée de nombreuses complications per et post opératoires, dont chacune nécessite d’être reconnue et prise en charge précocement. L’hémorragie doit être prise en charge avant l’installation du choc hémorragique. Les plaies urétérales doivent être dépistées et réparées en per opératoire autant que possible. Le pronostic des plaies d’organes digestifs, grêle et colon, des infections post opératoires est lié à la rapidité de leur prise en charge. La fistule anastomotique est une complication majeure en chirurgie carcinologique rectale, son diagnostic et sa prise en charge doivent être précoces car mettent en jeu le pronostic vital par choc septique. L’exérèse du rectum s’accompagne de troubles génito urinaires dont le taux s’est réduit depuis l’avènement de l’exérèse totale du méso rectum grâce à la préservation des structures nerveuses. Bibliographie: Bisset IP, Hill GL: Extrafacial excision of the rectum for cancer: a technique for avoidance of the complications of rectal mobilization. Semin Surg Oncol 2000; 18: 207-215 Nesbakken A, NygaardK, Bull-Njaa T, Carlsen E, Eri LM: Bladder and sexual dysfonction after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2000; 87: 206-10 Rullier A, Gourgou-Bourgade S, Jarlier M, et al. Predictive factors of positive circumferential resection margin after radiochemotherapy for rectal cancer: the French randomised trial ACCORD12/0405 PRODIGE 2, Eur J Cancer 2013; 49: 82-9