Abords d’hémodialyse au membre inférieur Clément Capdevila Service de Chirurgie Vasculaire CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

INTRODUCTION Quand toutes les possibilités d’abords aux membres supérieurs sont épuisées Avantages simple taux de perméabilité sont comparables aux pontages prothétiques aux membres supérieurs prise en charge des complications plus simples qu’à l’étage thoracique Inconvénients infections

DEFINITIONS Perméabilité primaire Perméabilité primaire assistée délai entre la création et la première intervention pour maintenir ou rétablir la perméabilité de l’abord Perméabilité primaire assistée depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour maintenir un accès fonctionnel perméable Perméabilité secondaire depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour rétablir la fonctionnalité d’un abord thrombosé

MONTAGES PROTHETIQUES A : Loop artèrio-veineux entre l’artère fémorale superficielle et la grande veine saphène ou la veine fémorale B : Pontage en ligne entre l’artère poplité et la grande veine saphène ou la veine fémorale

TECHNIQUE Echo-Doppler pré-opératoire Abord longitudinal perméabilité (a/v) , calcifications (afs) Abord longitudinal dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm AFS en première intention AFC en cas d’occlusion FS jonction saphéno-fémorale Tunnelisation sous cutanée 8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol)

MALADES OBESES Inconvénients Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux difficultés techniques risque plus élevé de complications nombre plus élevé de reprises par rapport aux non-obéses Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse Incision au bord médial du sartorius, récliné en dehors tunnelisation antéro-latérale

LOOP FEMORAL A MI-CUISSE

AVANTAGES À distance du pli inguinal Diminution du taux d’infections (21%) Prise en charge des complications (septiques ou anastomotiques) plus simple Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour un futur abord

LOOP PROTHETIQUE ARTERIEL Loop artériel fémoro- fémoral complication ischémique d’un abord précédent insuffisance cardiaque haut débit débit moins important

RESULTATS (1) Cull JD ( J Vasc Surg 2004 ) 100 malades Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et 19% Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et 54% Durée moyenne de survie d’un accès : 28 mois 41% d’infections avec reprise chirurgicale (4% de mortalité) 13 malades avec une ischémie post-opératoire (10 amputations majeures) IMC facteur significatif de reprises

Perméabilité primaire à 12 mois RESULTATS (2) Séries Malades Perméabilité primaire à 12 mois Perméabilité IIre Infections (%) Ischémies (%) 12 mois 24 mois Cull (2004) 100 34 68 54 41 11 Bhandari (1995) 49 85 82 35 Korets (1998) 37 73 65 Khadra (1997) 74 50 63 16 3 Tashjian (2002) 71 83 22 2 Scott (2006) 46 43 21 13

TRANSPOSITION DE LA VEINE SAPHENE Technique prélèvement de la crosse jusqu’au condyle section distale de la veine abord de l’AFS proximale tunnel sous-cutané à la face antérieure de cuisse création d’un loop veineux anastomose termino-latérale sur l’ artère fémorale superficielle

RESULTATS (1) Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004) 7 malades 5 montages fonctionnels 100% sténoses sur la veine perméabilité primaire moyenne de 7 mois perméabilité primaire assistée moyenne de 15 mois avec 3 ATL/malade 57% infections locales

RESULTATS (2) Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002) 4 malades prélèvement endoscopique de la veine 1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an pas de complications locales majeures ni d’infections Gorski TF ( Am. Surg 1998) 5 malades ; VIH + perméabilité primaire à 1 an de 80% pas de complication locale majeure

A RETENIR Les contres-incisions et techniques endoscopiques réduisent les complications locales Diamètre de la veine saphène d’au moins 3 mm Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque d’hématome N’est pas indiquée chez les malades obèses

TRANSPOSITION DE LA VEINE FEMORALE Technique Echo-Doppler pré-opératoire Libération de la veine jusqu’à son origine en respectant la veine fémorale profonde (syndrome des loges)

ligature distale de la veine tunnel sous cutanée à la face antérieure de cuisse en arrière de l’AFS

anastomose termino-latérale sur l’AFS

LOOP COMPOSITE Indications Matériel pouls distaux abolis IPS < 0.85 AFS calcifiée Matériel PTFE 5 mm

RESULTATS Gradman WS ( J Vasc Surg 2001) 25 malades 18 transpositions et 7 loops composites 28% complications locales majeures perméabilités primaire et secondaire à 12 mois de 73 et 86% 1 amputation de jambe pour syndrome des loges 8 reprises pour ischémie symptomatique

COMPLICATIONS ISCHEMIQUES Gradman WS (J Vasc Surg 2005) réduction spatule veineuse à 4.5-5 mm exclusion des malades avec IPS à 0.85 ou pouls distaux absents aponévrotomies si aboli° des pouls en post-op aucune reprise pour ischémie

CONCLUSION Indications très rares Technique simple Complications septiques et ischémiques Pouvoir et savoir faire des fistules natives aux membres supérieurs