POURQUOI LE DÉPISTAGE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

La rétinopathie diabétique (RD) est une affection fréquente et peut être grave La RD : parmi les 5 premières causes de cécité et de malvoyance 1e cause de cécité et de malvoyance avant 65 ans (dans la population active) Apparaît après environ 7 années de diabète

Cécité et malvoyance peuvent être prévenues par un diagnostic précoce de la RD , sa surveillance régulière et un traitement adapté “longue phase préclinique dépistable, mais totalement asymptomatique “ de la RD (15 ans) la baisse visuelle ne survient qu ’au stade des complications Nécessité d'un dépistage systématique

Preferred Practice Pattern. American Academy 1995 , Recommandations de l’ALFEDIAM 1996, Guidelines for Diabetic Retinopathy . The Royal College of Ophthalmologists 1997, Recommandations de l’ANAES 1999…… Surveillance annuelle du fond d’œil de tout patient diabétique

DÉPISTAGE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE En France, CNAMTS 1999 : 611 080 diabétiques de type 2 traités par hypoglycémiants oraux seuls 39,3 % avaient consulté un ophtalmologiste dans l’année (la plupart pour prescription de verres correcteurs et non pour un dépistage de la RD …) Endocrinologiste: 58,6% Médecin généraliste: 38% 2000 : amélioration du pourcentage à 41,5%

Connaissance et application insuffisante des recommandations de l ’ANAES Méconnaissance de leur maladie et compliance insuffisante des patients (dilatation pupillaire ) Actuellement, le dépistage de la RD est réalisé au cours d ’une consultation chez l ’ophtalmologiste Problème d ’accès aux soins lié à la démographie médicale ++

FOND D’ŒIL ANNUEL: EST-CE REALISABLE ?

La population diabétique croît : EPIDEMIE MONDIALE Europe : 18 millions de diabétiques de type 2 en 1994, 23 millions en 2000 et 28 millions en 2010 En France (rapport ministériel de B Kouchner, 2001) 2 à 2.5 millions de diabétiques (3% de la population ) Augmentation de prévalence de 4.8% entre 1994 et 1999

Causes multiples: - sédentarité, surnutrition, vieillissement de la population , obésité ++ - amélioration du dépistage du diabète - modification des critères diagnostiques du diabète

Le nombre des ophtalmologistes décroît Actuellement, environ 5000 ophtalmologistes (soit 400 patients diabétiques /ophtalmo) Vers 2015: baisse prévisible du nombre des ophtalmos de 48% 2015: 3 millions de diabétiques pour 2500 ophtalmologistes (env 1200 patients /ophtalmo) Un examen annuel de chaque diabétique par un ophtalmologiste semble un objectif difficilement réalisable

Alternatives à l ’examen du FO ? Ophtalmoscopie Angiographie en fluorescence Photographies couleur du fond d’œil

ANGIOGRAPHIE EN FLUORESCENCE L ’angiographie en fluorescence n ’est pas un examen de dépistage de la RD (ANAES) caractère invasif, coûteux (K35) de l’angiographie effets secondaires (effets secondaires sévères: 0,05%, décès: 1/220 000) nécessité d’un technicien entrainé Elle est utile au stade de RD avérée, et est un complément de l ’examen du fond d ’œil

LA PHOTOGRAPHIE DU FOND D’ŒIL

LA SOLUTION PRÉCONISÉE : DÉPISTAGE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE PAR PHOTOGRAPHIES DU FOND D ’ŒIL + TÉLÉTRANSMISSION

PHOTOGRAPHIES DU FOND D’ŒIL Méthode de dépistage largement répandue en Europe de Nord ( GB +++ et Danemark) et aux USA depuis une quinzaine d ’années Sensibilité de dépistage de la RD supérieure à celle de l ’examen du fond d ‘ œil

PHOTOGRAPHIES DU FOND D’ŒIL Sensibilité Spécificité Pugh 1993 3 x 45 S 81% 97% Kohner 1995 2 x 50 NS 85% 92% Massin 2001 92-100% 90,5% 5 x 45 OPHTALMOSCOPIE 75% 99%

Principe général du système de dépistage Photos du fond d ’œil /Rétinographe non mydriatique Lecture différée des photographies du fond d’œil (diapos 35 mm) par un lecteur entraîné Sélection des 30 % de patients diabétiques ayant une forme modérée de RD ou + sévère , qui seront adressés à un ophtalmologiste pour bilan approfondi et éventuel traitement

“ Rétinographes non mydriatiques” système de mise au point infrarouge (peu éblouissant ) facilité d ’emploi moins chers que les rétinographes classiques

3 clichés par œil

Numérisation des images ( moindre coût, archivage ++) Transmission des images (JPEG) Organisation de système de dépistage en réseaux

CENTRE DE LECTURE SITES DE DÉPISTAGE AVEC RÉTINOGRAPHE NON MYDRIATIQUE Compte-rendu TELETRANSMISSION + informations cliniques CENTRE DE LECTURE (15 à 20 patients / heure)

Dépistage - réalisé par un(e) technicien(ne) - sans dilatation pupillaire - durée : moins de 15 minutes Télétransmission des photos + data anonymes Lecture différée par un ophtalmologiste (15 à 20 patients à l’heure) Compte-rendu de la lecture envoyé par Internet indiquant au médecin (diabéto ou MG) la conduite à tenir

AVANTAGES DU SYSTÈME Amélioration du dépistage de la RD (objectif ANAES: 100%) Economie de temps médical Pas de perte d ’activité pour les ophtalmologistes Autorise une organisation en réseau, un même centre de lecture pouvant desservir plusieurs services de diabétologie ou sites de dépistage localisés en ville

Ce système se conçoit en milieu hospitalier : installation d’un rétinographe dans les services de diabétologie ou de médecine interne Exemples, Site pilote dans le service de diabétologie du Pr Marre à l’hôpital Bichat et télétransmission vers le service d’ophtalmologie de Lariboisière depuis 2 ans Sur 2003, 1100 patients ont été dépistés. RD chez 33% d’entre eux Consultation d’ophtalmologie chez 18,5% d’entre eux. Mission Télémédecine APHP + e-Santé 2002 du Ministère de la Santé : Extension à 4 autres sites de l’AP-HP en 2003-2004

Ce système se conçoit aussi en ville: l’installation de rétinographes en ville , notamment au sein des « réseaux diabète » de médecins libéraux, dans des centres de Santé , ou dans des sites mobiles Projet CNAMTS 2001: installation d’un site de dépistage dans le 18ème arrondissement , en connexion avec le Réseau de Santé Paris-Nord Sur 2003, 912 diabétiques adressés par 240 médecins généralistes. RD chez 22,5% d’entre eux 28 patients (4%) avaient une forme sévère de RD méconnue Consultation d’ophtalmologie chez 18,4% d’entre eux.

Centre de lecture OPHTALMO ReveDiab Prison de Fresnes RESEAU OPHDIAT Réseau Paris-Nord MG MG KB AP-HP Avicenne Bichat CH V Larib CR HDieu Images + données cliniques CR CR CR Serveur Bessières sécurisé : - photos - base de données OphC@re Serveur Images + données cliniques Services de diabétologie Compte-rendu ophtalmo Centre de lecture OPHTALMO CH: centre hospitalier hors AP V: ville CR: compte-rendu MG: médecin généraliste Lecteurs OPH

Logiciel OPHDIAT pour la télétransmission conforme aux règles de responsabilité et de sécurité des informations transmises ,et permettant le stockage des informations médicales sur un serveur sécurisé Preuves de l'échange télématique: archivage sécurisé de l'ensemble des images avec leur interprétation horodatage de l'ensemble des transactions Sécurité des informations: mot de passe d'accès cryptage des informations : clé de 128 bits (inviolabilité) signature du compte-rendu des photos: identification de l'émetteur du message transmis

Identification patient :

Dossier clinique

Photographies rétiniennes :

Analyse des photographies : OPHDIAT

Conclusion et la conduite à tenir : OPHDIAT

Signature : OPHDIAT

Récupération compte-rendu

Compte-rendu de la lecture envoyé par Internet indiquant au médecin (MG ou diabéto) la conduite à tenir

OPHDIAT (OPHtalmo-Diabète-Télémédecine)

Centre de lecture OPHTALMO ReveDiab Prison de Fresnes RESEAU OPHDIAT Réseau Paris-Nord MG MG KB AP-HP Avicenne Bichat CH V Larib CR HDieu Images + données cliniques CR CR CR Serveur Bessières sécurisé : - photos - base de données OphC@re Serveur Images + données cliniques Services de diabétologie Compte-rendu ophtalmo Centre de lecture OPHTALMO CH: centre hospitalier hors AP V: ville CR: compte-rendu MG: médecin généraliste Lecteurs OPH

Les partenaires Réseaux: Prison de Fresnes Services hospitaliers (diabéto-médecine interne): Hôpital Bichat Hôpital Avicenne Hôpital Lariboisière Hôpital Hôtel-Dieu Hôpital Kremlin-Bicêtre (Hôpital de la Pitié Hôpital Cochin Hôpital Saint-Louis Hôpital Jean Verdier ) Réseaux: Réseau Paris-Nord (ALIS 75) Réseau REVEDIAB Réseau DIABORNE Prison de Fresnes

 CENTRE DE LECTURE Assurance qualité +++ Médecins hospitaliers et libéraux Lecteurs validés (selon des normes à définir) Masse critique de dossiers pour utiliser au mieux le temps médical Création d ’une activité transversale : amélioration et standardisation des pratiques “ Observatoire ” de la RD: futures études épidémiologiques

Centre de lecture OPHTALMO ReveDiab Prison de Fresnes RESEAU OPHDIAT Réseau Paris-Nord MG MG KB AP-HP Avicenne Bichat CH V Larib CR HDieu Images + données cliniques CR CR CR Serveur Bessières sécurisé : - photos - base de données OphC@re Serveur Images + données cliniques Services de diabétologie Compte-rendu ophtalmo Centre de lecture OPHTALMO CH: centre hospitalier hors AP V: ville CR: compte-rendu MG: médecin généraliste Lecteurs OPH

OPHDIAT (OPHtalmo-Diabète-Télémédecine) AP-HP--Ile de France 2005: 12 sites de dépistage (hôpitaux , prison, réseaux de ville) 2006: 10 sites supplémentaires prévus (centres de santé)

Schémas d’organisation Multiples.. Sites de dépistage hospitaliers, en ville, ou hospitalier ouvert sur la ville Fixe ou mobile (Béthune++PREVART) Télémédecine ou pas …. Mais toujours dans le cadre d’une assurance qualité

Modalités du déploiement La généralisation de ce système doit s’accompagner de de « Recommandations » , en cours d’élaboration (Groupe de travail dans le cadre du « plan diabète » de la DGS ) Recommandations médicales (standardisation et harmonisation des pratiques, choix du rétinographe, méthodes de validation des lecteurs et des techniciens, procédures d’assurance qualité…..) Recommandations techniques (transmission des données, sécurité.. , conditions d’accès….) LES FREINS : Financement pour l’équipement et le fonctionnement Rémunération de l’acte de lecture (prise de photographies du fond d’œil: + interprétation: K9)

LIMITES DU DEPISTAGE DE LA RD par photographies du FO Performances moindres chez les sujets âgés Ne remplace pas un examen ophtalmologique complet Alternative supplémentaire pour améliorer le dépistage de la RD

LIMITES DU DEPISTAGE DE LA RD par photographies du FO Manque de lecteurs ? Logiciel de détection automatique de la RD (Centre de Morphologie Mathématique de l ’Ecole des Mines de Paris) Financement ALFEDIAM

Dépistage à 100% ? Les autres…. Diabétiques « captifs » d’un système (service hospitalier, Réseaux Diabète) : se donner les moyens d’assurer un dépistage à 100 % Les autres…. Campagnes de sensibilisation des MGs et des patients Sites de proximité : sites mobiles+++ Parmi les patients dépistés, combien seront effectivement pris en charge par l’ophtalmologiste ? La mise en place d’un site de dépistage ne peut se faire qu’avec la collaboration des ophtalmologistes locaux

AU TOTAL Dépistage de la RD par photographies du FO et télétransmission vers un centre de lecture ophtalmologique : seule solution susceptible d’améliorer le dépistage de la RD National Programme for DR screening in Scotland (2004-2006) National Programme for DR screening in Great Britain (NHS) Fundus net Project (Spain) Joslin Vision Network (Joslin Clinic -Boston)