HRB, Tabac et anesthésie Dr Loïc TUAL Service du Pr Gilles DHONNEUR CHU Jean Verdier, Bondy Janvier 2007

Complications respiratoires Peropératoires: Bronchospasme 5/200 000 à 2% Postopératoires Après AG: Insuf. Respiratoire postop. 1,7%, VM > 24h 0,9%, atélectasies et/ou pneumonies 2,6% Maladie respiratoire obstructive = complication (Odds ratio 3,06) Hatton F, 1983, Ann Fr Anesth Reanim/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Pedersen T, Acta Anaesthesiol Scand, 1992/Jayr C, Chest, 1993/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2006 & N Engl J Med, 2000/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

Complications respiratoires L’obstruction est liée à l’asthme parfois mais surtout au tabac (15% des fumeurs). Atélectasies = pneumopathies (suspecté mais pas prouvé). Ces complications sont fréquentes après chir. Abdo. (9,6%), sources d’une durée d’hospitalisation prolongée et d’une mortalité accrue! Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2000 & 2006/Warner DO, N Engl J Med, 2000/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003

Effet du tabac sur les voies aériennes Jeune fumeur Paralysie du tapis muco-ciliaire Hyperréactivité bronchique Hypersécrétion de mucus par les cellules caliciformes Destruction des bronchioles (bronchiolite tabagique = 10 PA)

Effet du tabac sur les voies aériennes Cellules ciliées trachéales

Effet du tabac sur les voies aériennes Vieux fumeur Métaplasie malpighienne Bronchorrhée secondaire à l’hyperplasie des cellules caliciformes (50% des fumeurs ont une BC sans obstruction) Fibrose bronchiolaire Aggravation de l’obstruction Siafakas NM, Eur Resp J, 1995

Bronchiolite tabagique et ECL Barnes PJ, N Engl J Med, 2000 Bronchiolite du fumeur avec fibrose de la paroi bronchiolaire, rupture des attaches alvéolaires, et encombrement bronchique par le mucus

Physiopathologie : BPCO Obstruction: Œdème/inflammation Mucus Hyperéactivité bronchique: Contraction anormale et non spécifique du muscle lisse Hypertrophie du muscle lisse péribronchiolaire Fibrose et distorsion Destruction des fibres élastiques et perte des attaches alvéolaires péribronchiolaires Barnes PJ, N Engl J Med, 2000/Willemse BW, Eur Respir J, 2004

Gravité de la BPCO Stade BPCO Caractéristiques VEMS VEMS/CVF Autre 0: à risque de Nl DEM25-75↓ BC I: légère >80% <90% BC II: modérée IIA IIB 80-50 50-30 III: sévère <30% Ou IRespi ou ICDte BC

Asthme et tabac L’effet du tabac sur l’asthme reste discuté La prévalence des symptômes est ↑ chez les fumeurs jeunes Si le tabac n’induit peut être pas l’asthme, il en aggrave la symptomatologie Troisi RJ, Chest, 1995/Frank P, BMC Pulm Med, 2006

Tabac FDR de complications pulmonaires postopératoires (> 20 PA+++) Risque d’éventration après laparo RR 3,93 Passage en réanimation RR 2,02 à 2,86 Lâchages de sutures digestives RR 3,18 et fistule 3 Thrombose vasculaire RR 3,09 Arrêt 6-8 semaines avant et 3 semaines après supprime ce risque surajouté. Conférence d’experts, SFAR, 2005

Tabac Si arrêt: 48h à 1 semaine = ↓ HbCO, ↑ clairance muco-ciliaire, ↓ stimulation cardiovasculaire liée à la nicotine 2 semaines = ↓ bronchorrhée; disparition HRB 4 à 6 semaines = amélioration clinique et fonctionnelle, réduction des complications chir. 8 semaines = ↓ complications pulm. Postopératoires Persistance: fibrose, destruction alvéolaire et hyperplasie des CML Jayr C, Chest, 1993/Bluman LG, Chest, 1998/Kuri M, Anesthesiology, 2005/Warner DO, Anesthesiology, 2006/Conférence d’experts, SFAR, 2005

Tabac A l’arrêt: Combien de temps avant la chirurgie? ↑ la bronchorrhée? Oui, RR 2,7. ↑ la toux et les épisodes de rhume pendant quelques mois? Oui. Combien de temps avant la chirurgie? 1 mois: ↑ complications discutée mais il ne faut pas décourager nos patients, même 24 h avant. Sevrage n’accroît pas le Stress. 12 semaines ↓ complications Faut-il prescrire des substituts nicotiniques? Oui, la substitution est « sans risque » comparée au tabagisme. Warner DO, Anesthesiology, 2004, 2006 & Anesth Analg, 2005/Ussher M, Tobacco Control, 2003/Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Conférence d’experts, SFAR, 2005

Substitution nicotinique Effet sur l’abstinence et le stress au cours du périopératoire proche discuté Réduction de la consommation 1 mois après chirurgie Bénéfice sur l’abstinence lors sevrage débuté 2 mois avant? La programmation d’une chirurgie est une bonne raison de proposer un sevrage tabagique Warner DO, Anesthesiology, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2005/conférence d’experts, SFAR, 2005

Substitution nicotinique Un sevrage tabagique non substitué accroît les besoins en analgésiques. Les substituts donnés par voie orale ne constituent pas une rupture du jeûne. Conférence d’experts, SFAR, 2005/

Effets de l’AG sur la fonction ventilatoire Déprime l’activité des centres respiratoires ↓ CRF Dégradation des rapports ventilation/perfusion Dysfonction diaphragmatique  ↓ CV ↓ Nbre et activité des macrophages alvéolaires ↓ Clairance muco-ciliaire ↑ Activité NO synthétase Sensibilise les CML vasculaires pulmonaires Forbes AR, Anesthesiology, 1979/Kotani N, Anesth Analg, 1995/Pajewski TN, Anesthesiology, 1996/Chen B, Am J Physiol, 1992/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003/ Warner DO, Anesthesiology, 2000

Anesthésie et HRB Bronchospasme: 1,7% périopératoire mais parfois grave Seuls 1 patient sur 2 ont un ATCD d’asthme, de BPCO et/ou de tabagisme Bronchospasme: 69% induction, 25% entretien, 6% au réveil Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

Anesthésie et HRB Si HRB instable, non traitée  Contrôle avant anesthésie 15 jours : 2  LDA + corticoïdes de longue durée d’action BPCO: 2 + ipratropium (BPCO), place des corticoïdes?? Oui, si HRB, instabilité.  corticothérapie par voie générale prednisone 60 mg/j x 5j Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/ Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

Anesthésie et HRB Objectif: DEP ou VEMS > 80 % théorique ou de la valeur habituelle Si corticothérapie au long court interrompue récemment, HSHC 100 à 300 mg/j Si infection « prouvée » et seulement si, alors ATB adaptée aux germes (Pseudomonas…) et chirurgie reportée… Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

Anesthésie et HRB Prémédication car stress = bronchoconstriction Hydroxyzine 1 mg/kg voire BZD si non CI Bronchodilatateurs en prémed. : 2  anticholinergique 2 à 4 bouffées salbutamol ou terbutaline 2 bouffées d’ipratropium (formes combinées) BPCO+++ Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

Anesthésie et HRB AG: Propofol, kétamine, gaz halogénés (tous) bien que pas d’effet supplémentaire à l’effet 2 Morphinomimétiques: stimulation parasympathique et vasoconstriction chez le sujet sain. Intérêt de l’atropine en préventif??? Curares: célocurine et pachycurares autorisés. Atracurium: effets respiratoires non différents de ceux du vécuronium. Eames WO, Anesthesiology, 1996/Pizov R, Anesthesiology, 1995/Wu RS, Anesth Analg, 1996/Cheney FW, 1991/Simpson DA, Br J Anaesth, 1985/Caldwell JE, Anesthesiology, 1995/Cohendy R, Br J Anaesth, 1992/Cigarini I, Acta Anaesthesiol Scand, 1990

Anesthésie et HRB Est-il CI de décurariser? Non, ni le BPCO, ni même l’asthmatique. L’atropine (15 µg/kg) prévient l’effet de la prostigmine (40 µg/kg). Sauf si instabilité de la maladie? Extubation « sous AG » ou bien réveillé? Pas d’argument bibliographique fiable. Gal TJ, Anesth Analg, 1996/Hirshman CA, Can J Anaesth, 1991/Bourgain J-L, Acta Anaesthesiol Scand, 1993/

Anesthésie et HRB ALR: Technique de choix car évite IOT, protège du bronchospasme réflexe mais pas allergique ou peropératoire 20% des bronchospasmes surviennent quand même sous ALR Groeben H, Anesthesiology, 1994/Downes H, Br J Anaesth, 1980/Cheney FW, Anesthesiology, 1991

Anesthésie et HRB Bronchospasme peropératoire: Diagnostic d’élimination: intubation œsophagienne, sélective, sonde coudée ou obstruée, PNO… Difficile!! Arrêt des stimulations douloureuses et médic. dans le cadre d’une suspicion d’accident anaphylactique Monitorage SPO2, EtCO2 (grad. Alv./art. > 10 mmHg), Ppulmonaires Ventilation manuelle si Pinsufl. > 50 cmH2O Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Anesthésie et HRB Bronchospasme peropératoire: Approfondissement de l’AG: PA nle: iso. ou sévoflurane, propofol PA basse: kétamine Admin. répétées de 2 : salbutamol ou autre en aérosol (±anticholinergique) Si insuffisant : salbutamol IV (0,1 à 0,5 µg/kg/min), voire adrénaline (titration 1 mg/10 ml, puis 0,1 µg/kg/min) Corticoïdes IV: Méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Anesthésie et HRB Bronchospasme peropératoire: VM FiO2 = 1, ↓ VT 8 ml/kg, Débit inspiratoire 60-90 l/min, ↓ ratio I/E 1/3 à 1/5, FR 15/min max, ZEEP. Interruption chir.? A discuter et reprise seulement après GDS, Rx Thorax Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Postopératoire Analgésie postopératoire ALR: Analgésie efficace, amélioration des paramètres fonctionnels mais efficacité sur les complications incertaine. IV, PCA pas de CI liée au terrain, surveillance à adapter (SAS,…) Manœuvres de recrutement: réduisent les complications respiratoires lorsque effectuées par le patient (CPAP, exercices de respiration profonde…). Au mieux, elles sont expliquées au patient en préopératoire. Warner DO, Anesthesiology, 2000/Jayr C, Anesthesiology, 1993/Thomas JA, Phys Ther, 1994/

Conclusion Le tabagisme périopératoire est dangereux, il génère des complications et un surcoût. Les médecins anesthésistes comme les chirurgiens doivent tout faire pour obtenir un arrêt du tabagisme en périopératoire. La prise en charge périopératoire adaptée du patient ayant une maladie respiratoire obstructive réduit le risque de complication. Conférence d’experts, SFAR, 2005/Warner DO…

Conclusion Préopératoire Encourager arrêt du tabac > 8 semaines avant Traiter l’obstruction bronchique Traiter une infection respiratoire si elle est certaine Débuter l’éducation du patient aux manœuvres de recrutement (BPCO et/ou résection +++) Prémédication par 2-agonistes Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

Conclusion Peropératoire Limiter la chirurgie à 3 heures Utiliser rachi-anesthésie ou péridurale CI le pancuronium Laparoscopie > laparotomie Adapter l’ambition du geste chirurgical à l’état du patient Smetana GW, N Engl J Med, 1999

Conclusion Postopératoire Exercices de recrutement Utiliser la CPAP Analgésie épidurale (chirurgie Thoracique à haut risque, vasculaire et abdominale haute) Smetana GW, N Engl J Med, 1999

A lire Warner DO, Anesthesiology, 2006 (perioperative abstinence from cigarettes)… Les mentions sur les paquets de cigarette: Fumer tue…