MYASTHENIE Physiopathologie Défaut de transmission neuromusculaire Atteinte de la membrane post-synaptique  des récepteurs membranaires (70 % à 80 % de la normale) Maladie auto-immune Anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine Détectable dans 85 à 90 % des patients Rôle favorisant du thymus Association avec thymome Serait le siège de la sensibilisation des lymphocytes (mais autre source de production car les taux d’anticorps persistent après thymectomie).

MYASTHENIE Fréquence Incidence 2-5/an/million d’habitants Prévalence 4 – 6 100/000 Incidence 2-5/an/million d’habitants Atteint surtout les femmes avant 30 ans Après 40 ans, atteint les deux sexes Corrélation avec certains phénotypes HLA Forme familiale exceptionnelle

MYASTHENIE Signes cliniques  Fatigabilité musculaire. Les signes apparaissent à l’effort. Ils s’atténuent au repos. Variabilité +++ des signes. tous les muscles peuvent être atteints : ptosis uni ou bilatéral Diplopie Troubles de la phonation , de la déglutition (risque vital) Parésie faciale Atteinte des masticateurs Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque) Atteinte des membres (racines) Atteinte des muscles respiratoires (risque vital) Tableau ± complet. Extrême diversité des manifestations cliniques.

MYASTHENIE Evolution Par poussées : Gravité variable. Risque ++ d’atteinte respiratoire Fréquence et poussée variables. S’atténue habituellement avec le temps Parfois les paralysies persistent même en dehors des poussées Facteurs déclenchant des poussées : Infections. Médicaments (cf liste) Acte chirurgical Début de corticothérapie Grossesse (1er trimestre) Surdosage en anticholinestérasiques Pas de facteur retrouvé

Médicaments contre-indiqués MYASTHENIE Médicaments contre-indiqués Médicaments formellement contre-indiqués Aminoside Colimycine Polymyxine Cyclines injectable Quinine-chloroquine Quinidine Procaïnamide Diphényl-hydantoïne Triméthadione Bêtabloquants Dantrolène D-pénicillamine Tous les Curarisants Médicaments à utiliser avec précaution Les Neuroleptiques Les Benzodiazépines Les Phénothiazines Carbamazépine

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC Evaluer l’atteinte respiratoire (clinique : orthopnée  recherche d’une atteinte diaphragmatique) Evaluer l’atteinte des paires crâniennes et des muscles des membres (score) A l’examen clinique, les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. Pas de trouble de la sensibilité. Test au Tensilon Action rapide, injection de 2 mg. Amélioration au bout d’une minute. Objectivée par les variations de score ou de capacité vitale. Test non spécifique EMG A la recherche d’un décrément : diminution de l’amplitude des potentiels d’actions de – 10 % lors d’une stimulation supramaximale de 2 à 3.5 Hz. Le décrément est à rechercher dans le territoire atteint. Pas toujours discriminant. Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le potentiel d’action de deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice) Dosage des anticorps anti-RACh Spécifique. Positif dans 90 % des cas;

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 1 Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéroposition pendant 150 secondes 15 pendant 100 secondes 10 pendant 50 secondes 5 Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuisses pendant 75 secondes 15 pendant 50 secondes 10 pendant 25 secondes 5 Flexion de la tête en décubitus dorsal Contre résistance 10 Sans résistance 5 Impossible 0 Passage de la position couchée à la position assise sans l’aide des mains 10 Impossible 0 Oculomotricité extrinsèque Normale 10 Ptosis isolé 5 Diplopie 0

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 2 Occlusion palpébrale complète 15 incomplète 10 nulle 5 Mastication Normale 10 Diminuée 5 Nulle 0 Déglutition Dysphagie sans fausse route 5 Dysphagie avec fausse route 0 Phonation Voix normale 10 Voix nasonnée 5 Aphonie 0

EVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUE Difficile +++ du fait de la variabilité des signes : Score Capacité vitale Indice d’activité Cinq stades Rémission complète Symptômes mineurs permettant une activité normale Symptômes modérés permettant une activité partielle Symptômes importants entraînant l’arrêt de l’activité Symptômes majeurs. Pas d’autonomie. Nécessité d’une ventilation mécanique.

Mesures symptomatiques TRAITEMENT Mesures symptomatiques Mesures spécifiques

Mesures symptomatiques de la poussée TRAITEMENT Mesures symptomatiques de la poussée Importance de la fonction respiratoire Mortalité de l’ordre de 30 % avant les mesures de réanimation, actuellement 5 à 10 % Contrôle des troubles de la déglutition Intubation (CV < 50 %). Se fait sur des critères cliniques (polypnée). Anomalies gazométriques trop tardives pour être décisionnelles et décision difficile. Sevrage. Il doit être lent et progressif. En cas d’échec, discussion de la trachéotomie.

TRAITEMENT Mesures spécifiques Anticholinestérasiques Traitement de base : inhibiteur de l’hydrolyse de l’acétylcholine, prolongation de l’action des neurotransmetteurs. ⃠ Attention au surdosage : Blocage de la transmission (crampes, fasciculations) Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation, diarrhées) Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour Forme retard pour le Mestinon Ne pas associer des anticholinestérasiques La prise doit se faire à jeun Souvent associé à un atropinique (éviter l’hypersalisation)

Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénie Médicaments Administration Début Durée de l'effet d'action Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court quelques (Tensilon) minutes Néostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures (Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg) en I.V. ou I.M. 15 minutes 2 heures Pyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures (Mestinon) Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heures retard Ambenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)

ECHANGES PLASMATIQUES IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES Objectif : diminution du taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine Echanges plasmatiques : efficaces rapidement (3 à 5 séances en 15 jours) mais technique contraignante circulation extra-corporelle, risque d’infections, problème de voies d’abord veineux IgIV : 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours Efficaces Mieux tolérées Coût direct plus élevé  Indication des deux traitements aux poussées graves de myasthénie. Traitement à court terme. Risque de rebonds +++

CORTICOIDES IMMUNOSUPPRESSEURS Traitement de fond mais forme invalidante Corticothérapie : 1 mg//kg/jour pendant un mois puis décroissance lente Imurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie. Thymectomie : Impérative si thymome De principe chez la femme jeune Suivi Maladie chronique. Nécessité d’un suivi prolongé. Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées.