Comment je fais une oesophagectomie Dr E Roland Hôpital Saint Louis

Deux situations Urgence : ingestion de caustique Chirurgie réglée : cancer

Urgence Ingestion de caustique Soude caustique (Destop) Javel concentrée Amoniaque ou Acide Recherche de toxiques

Ingestion de caustique Triple Evaluation Digestive : endoscopie digestive Bronchique : fibroscopie ORL : laryngoscopie

Ingestion de caustique classification endoscopique Stade 3 : Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue Stade 4 : Perforation

Ingestion de caustique Nécrose oesophagienne diffuse

Ingestion de caustique Nécrose gastrique étendue

Ingestion de caustique Plages de nécrose oesophagienne

Ingestion de caustique Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique

Ingestion de caustique traitement chirurgical Oesophagite et gastrite stade 3 b : oesophagectomie +/- gastrectomie Laparotomie et cervicotomie

Ingestion de caustique traitement chirurgical

Stripping de l’œsophage

Nécrose oeso-gastrique totale

Ingestion de caustique Evolution des lésions caustiques diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage (trachée) fibroscopie trachéo bronchique est systématique

Ingestion de caustique Evaluation des lésions bronchiques □ 2 types lésions à différencier: - diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de trachée, BSG) - inhalation (lésions diffuses surtout bronches droites)

Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité

Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité

Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité 1° temps : thoracotomie 2° temps : cervico-laparotomie

Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL lésions ORL chez 40 % des patients dysphonie, dyspnée laryngée. intubation en urgence parfois difficile Fibroscopie+++

Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL

Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL laryngoscopie: pas d’extubation sans examen ORL. si oedème : extubation différée à J2 si brûlures : trachéotomie à J 2

Ingestion de caustique Particularités anesthésiques Evaluation trachéo-bronchique Évaluation laryngée

Ingestion de caustique particularités anesthésiques Difficulté principale = abord laryngé - potentiellement difficile - estomac plein … de produits caustiques Ventilation bi-pulmonaire Saignement modeste car hémostase spontanée Antibio-prophylaxie = C1G Analgésie post-op = mal évaluée terrain ψ +++

Ingestion de caustique population 1996 - 2001 216 patients référés / 81 opérés (37,5%) 52 résections (64%) 45 œso-gastrectomies (86%) 5 œso-gastrectomies élargies (9%) 2 oeso-gastrectomies avec thoraco (4%) 24 jéjunostomies (30%) 5 résections non réalisées (6%)

Chirurgie réglée du cancer cancer de l’œsophage : oesophagectomie et reconstruction épidermoïde vs adénocarcinome : 60%- 40 % 1/3 inférieur

Anesthésie du Cancer de l’œsophage Chirurgie : stade local et loco régional d’évolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée :  mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique  Particularité de l’anesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - l’analgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce

Cancer de l’œsophage Qui opère t’on? survie 5 ans dépistage in situ 85 % < 5 % T1 40 - 80 % T2-T3 30 - 40 % T1T2 N1 20 – 40 % > 50 % T3-T4 N1 8 – 20 % M1 0 % 45 %

Cancer de l’œsophage efficacité équivalente chirurgie et radiochimio □ découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % cas □ médiane de survie si cancer à un stade loco-régional (n = 400) chirurgie 16 mois traitement radio-chimiothérapie 10mois chirurgie et néoadjuvant 19 mois N Engl J Med 1998

Cancer de l’œsophage Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (2003) 1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade opérable : la chirurgie reste le traitement de référence 2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs traitements acceptables soit chirurgie seule soit chimio radiothérapie définitive soit radio chimiothérapie associée à la chirurgie 3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à déterminer

Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transhiatale

Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transhiatale

Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transthoracique

Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transthoracique

Cancer de l’œsophage traitement chirurgical  traitement de référence  n’est pas standardisé voie transhiatale vs transthoracique droite n = 200 Transhiatal Transthoracique p mortalité 2 % 4% ns morbidité 27 % 57 % 0.001 survie 5 ans 29 % 39 % ns New Eng J Med 2002

Cancer de l’œsophage Chirurgie lourde l’agression chirurgicale majeure : réponse inflammatoire systémique et dépression immunitaire postopératoire altération mécanique ventilatoire et reflux terrain souvent dénutri et immunodéprimé

Cancer de l’œsophage oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire élevation Cortisol ,CRP, IL6 Nutrition 1999 hyperinflammation = dysfonction d’organe ALI   

Cancer de l’œsophage oesophagectomie diminue fonction immune oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire suivie d’ une immunodépression nutrition 1999 altération immunité = infection  

Cancer de l’œsophage mortalité non nulle 1980 - 1990 13 % 1995 - 2005 2 à 5 % facteurs prédictifs de mortalité opératoire après oesophagectomie Br J Surg 2005 n = 773 mortalité 37/773 (5%) facteurs prédictifs : age VEMS  1/3 moyen

Cancer de l’œsophage morbidité élevée complications postopératoires : 40 % complications respiratoires : > 50 % complications pneumopathie bactérienne agression pulmonaire (Acute Lung Injury) SDRA complications respiratoires : 50 % des décès

Cancer de l’œsophage mortalité non nulle : causes de mortalité mortalité J30 = 3.4 % n = 710 Ann Surg 2001 nécrose de plastie 2 % fuite anastomotique 9 % récidive 21,5 % respiratoire 45,5 % cardiaque 11 %

Cancer de l’œsophage évolutions des complications postopératoires B.P. Whooley Ann Surg 2001     mortalité J 30 mortalité hospitalière ALI pneumopathie

Cancer de l’œsophage nutrition entérale précoce Oesophagectomie Nutrition entérale précoce H + 6  durée ileus post-op  durée séjour en USI  durée séjour hospitalier mortalité inchangée Gabor S Br J Nutr 2005

Cancer de l’œsophage la prévention des complications respiratoires La kinésithérapie La nutrition La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire

Cancer de l’œsophage la kinésithérapie respiratoire réduit les complications pulmonaires  chirurgie abdominale lourde randomisation  groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) préparation préopératoire J - 3 expiration forcée, mobilisation diaphragme inspiration maximale soutenue, mobilisation précoce 10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7  réductions des complications respiratoires intergroupes : 7 % vs 19 % groupe à risque : 8 % vs 24 % CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

Cancer de l’œsophage dénutrition  BMI & NI abaissés sont des facteurs de complications postopératoires TAKAGI Nutrition 2001  dénutrition majeure (- 15% poids) : critère d’inopérabilité ?  NPT ou NE débutée à J-7 et dès J+1 : diminue de 20 % les complications post-opératoires du sujet dénutri (SFAR )

Cancer de l’œsophage dénutrition la mortalité et morbidité postopératoire après oesophagectomie est corrélé à la dépression immunitaire pré-opératoire immuno-suppréssion pré-opératoire évaluée sur test laboratoire prolifération induite de cellules mononuclées Nutrition 2001

Cancer de l’œsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires  étude prospective, randomisée n = 206  chirurgie abdominale oncologique  nutrition entérale stantard vs enrichie (arginine, arn,  3 AG)  J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H 6 Braga Arch Surg 1999

Cancer de l’œsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires       Non-Dénutris Dénutris

Cancer de l’œsophage inhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003

Cancer de l’œsophage inhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003 PATIENTS 0H 24 H 24H 48 H 48 H 72 H 1 @ J 5 6 3 - 2 4 1 5 7 8 9 10 @ J8 11 12 13 14 15

Cancer de l’œsophage prévention de l’inhalation trachéale Aspiration de la plastie Position 45 °

Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-op chirurgie colorectale restriction hydrique perop (4 ml/kg/h vs 12 ml/kg/h) limitation de prise de poids diminue les complications :infectieuses chirurgicales cardio-pulmonaires Bandstrup Ann Surg 2003 Nisanevitch Anesthesiology 2005

Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-opératoire  oesophagectomie transthoracique  restriction hydrique per-op (4 vs 12 ml/kg/h)  limitation compensation perte 2 ml/kg/h si PVC < 5  échec d’extubation à J1  fibro-aspiration  trachéotomie  séjour hospitalier Kita J Clinical Anest 2002

Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-opératoire oesophagectomie transthoracique restriction hydrique  mortalité J30 = 0 %  morbidité respiratoire = 0 % sans dysfonction rénale Neal J Reg Anesth Pain Med 2003

Cancer de l’œsophage la prévention des complications respiratoires La kinésithérapie La nutrition La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire

Cancer de l’œsophage particularité de l’anesthésie l’antibioprophylaxie : C1G cefazoline la surveillance hémodynamique la ventilation et l’extubation l’analgésie locorégionale postopératoire la réhabilitation postopératoire

Cancer de l’œsophage Modification hémodynamique per-opératoire Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

Cancer de l’œsophage Modification hémodynamique per-opératoire Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

Cancer de l’œsophage modalité ventilatoire intubation trachéale : transthoracique intubation sélective : transhiatale

Cancer de l’œsophage modalité ventilatoire oesophagectomie transthorac VUP vs VBP n = 30 complications respiratoires : 33 % vs 27 % TACHIBANA, Can J Anaesth 1994 PCo2 maxi PO2 postop PO2 mini perop

Cancer de l’œsophage extubation extubation précoce plèvre libre pas trouble de ventilation normothermie efficacité analgésie vigilance

Cancer de l’œsophage analgésie postopératoire analgésie péridurale thoracique rachianalgésie morphinique relais par PCA +/- bloc paravertébral

Cancer de l’œsophage analgésie péridurale perop intérêt de l’APD D10-D11 AL + sufenta limitation analgésie perop meilleure vigilance postop extubation précoce Brodner G Anesth Analg 1998

Cancer de l’œsophage analgésie péridurale perop aucun effet sur stress chirurgical améliore pas immunodépression Yokoyama M Anesth Analg 2005

Cancer de l’œsophage analgésie péridurale post-op intérêt de l’APD D10-D11 AL + sufenta efficacité douleur statique = PCA efficacité douleur dynamique >> PCA  iléus postopératoire  durée séjour USI Brodner G Anesth Analg 1998 aucun effet sur fonction pulmonaire

Cancer de l’œsophage analgésie péridurale postop  complications ? : mortalité et morbidité = si PCA J Cardiothorac Vasc Anesth 2005  fistule anastomotique ? : APDT facteur indépendant  fistule Chest 2005

Cancer de l’œsophage réhabilitation postopératoire retour précoce à autonomie antérieure : extubation précoce mobilisation et lever précoce reprise précoce de la nutrition entérale reprise précoce du transit APD Thorac gestion efficace de la douleur APD Thorac but : meilleur confort diminution morbidité et mortalité ?

Anesthésie du Cancer de l’œsophage Chirurgie : stade local et loco régional d’évolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée :  mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique  Particularité de l’anesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - l’analgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce