ANESTHESIE POUR CESARIENNE Marie-Claire NGHE DAR Robert Debré

Évolution des pratiques enquêtes de périnatalité 1998 et 2003 Nombre de naissance 740 000 760 300 Age maternel <30 ans 55,4% 52,1% <0,001 > 30 ans 44,5% 48% Grossesse multiple 1,6% 1 ,7% Césariennes 17,5% 20,2% Césarienne avant le début du travail Primipares Multipares et utérus cicatriciels 9,2% 19,6% 63,6% 12,5% 23,3% 64,6% - Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7% Anesthésie (% de femmes) - analgésie péridurale 58% 62,6% - rachianesthésie 8,5% 12,3% - anesthésie générale 2,6% 1,7% - aucune 29,5% 22,5%

Mortalité maternelle aux USA (1991-1997) et au Royaume-Uni (2000-2002) Causes % de décès maternels USA (N= 3201) Nombre de décès maternels Au Royaume-uni Maladie embolique 21% 30 Pré éclampsie 19% 14 Hémorragie 13% 17 Infection 114 Cardiopathie 10% 45 Anesthésie 2% 6

Évolution de la mortalité maternelle due à une complication anesthésique Nombre de morts maternelles par million d’accouchements vivants Périodes USA Royaume-Uni 1979-1981 4,3 8,7 1982-1984 3,3 7,2 1985-1987 2,3 2,6 1988-1990 1,7 1991-1993 1,4 3,5 1994-1996 1,1 0,5  2000-2002 - 3

TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNE

ANESTHESIE GENERALE Principales causes de l’AG sont : En France, moins de 5% des césariennes sont réalisés sous AG (20% en 1988) et 40% en urgence Principales causes de l’AG sont : - Contre-indication à l’ALR (dont l’urgence absolue) ou manque de temps: 86% - refus de la parturiente: 3,5% - échec à l’ALR Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum Périodes AG ALR Risque relatif 1979-1984 20 8,6 2,3 1985-1990 32,3 1,9 16,7 1991-1996 16,8 2,5 6,7 Hawkins JL . Clin Obstet Gynecol 2003;46:679-87

GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 2000-2002: 6 décès sur 6 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation

Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire) 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG ( anesthésistes confirmés vs débutants) Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62 Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), l’incidence de l’intubation impossible passait de 1/1984 à 1/250 Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4. → problème pour l’enseignement des internes → intubation vigile par fibroscope → algorithme IOT difficile (masque laryngé)

Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubation Découverte après l’induction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation facile Ventilation inefficace Urgence obstétricale Détresse maternelle et foetale Masque laryngé et maintien du Sellick Abord trachéal direct Position déclive + Ventilation avec agents inhalatoire

GESTION DE L’AG Souvent urgence, ♀ fragilisée Équipe anesthésique et obstétricale Retard de la vidange gastrique avec risque inhalation pulmonaire du contenu gastrique au cours AG → Prophylaxie gastrique anti-acide (Citrate de sodium 30ml à 0,3 mol + cimétidine) 2 voies veineuses périphériques (16G si urgence) et RL DLG ou coussin sous la fesse pour éviter la compression aorto-cave

Monitorage ( PNI, Sp02, ECG, PetCO2) ↓ CRF entraînant une hypoxémie à l’induction et intubation → Pré02 ( Fe 02 > 95% ) Crush induction: thiopental 5 mg/kg (ou propofol,si hémodynamique instable: etomidate) succinylcholine1.5 mg/kg IOT avec sonde de 7 Fr Si ♀ hypertendus, toxémiques → alfentanil, remifentanil

Entretien EtC02 entre 30-35 mmHg Fraction expirée en halogéné à 0,7 MAC +/- N2O Si curarisation → monitorage Passage en 02 pur (+halogéné) à l’hystérotomie Après extraction du nouveau-né → antibioprophylaxie (C1G) après clampage du cordon → sufentanil 0.5µg/kg → ocytocine 5UI IVD + 15 UI IVL Pinder AJ. Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9 Fermeture de la paroi Protocole analgésie postopératoire Extubation sur table Transfert SSPI

RACHIANESTHESIE La technique de choix Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi) forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5 Injection intrathécale: - Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg - Sufentanil 2,5 à 10 µg - Morphine 100 µg Hypotension artérielle sévére non prévenue → ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min) → trouble conscience, inhalation contenu gastrique

Prévention de l’hypotension par: □ DLG □ remplissage - pré remplissage de cristalloïde (contesté) - hydroxyéthylamidon → ↓ incidence et sévérité des hypotensions Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005 □ injéction lente intrathécale □ vasopresseur dès l’injection intrathécale : éphédrine + phényléphrine → maintien PAS = 90% valeur basale Mercier F. Anesthesiology 2001:95;668-74

Certain délai d’action - Tachycardie supraventriculaire maternelle Éphédrine: Certain délai d’action - Tachycardie supraventriculaire maternelle - Passage transplacentaire important → acidémie foetale Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6. Phénylephrine: → évite acidose fœtale → hypertension artérielle et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration) → aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelle Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74 La phénylephrine est plus puissante que l’éphédrine par un facteur de 80 pour maintenir une pression artérielle équivalente. Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

ANESTHESIE PERIDURALE 60% parturiente bénéficie d’ une péridurale pendant le travail → Utilisation du cathéter en place 15-20 ml de lidocaîne 2% adrénalinée + Sufentanil 10 µg Le passage transplacentaire des AL est parfaitement toléré chez le fœtus à terme Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et pH art ombilical à la naissance meilleur qu’en cas d’analgésie IV

PERI-RACHIANESTHESIE COMBINEE En césarienne programmée, → indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue - Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable - Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche dure-merienne Induction de la rachianesthésie: - Bupivacaine 0.5% hyperbare: 5mg - Sufentanil 2.5-5µg - Morphine 100µg Complement péridural: - Dose-test de 3 ml lidocaine 2% - Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anésthésique

CHOIX DE LA TECHNIQUE

CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE POUR LA CESARIENNE Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Semi urgence Délai décision extraction > 10 minutes Urgence extrême Délai décision extraction < 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension de l’épidurale

Urgence absolue : délai < 5 min Causes foetales : souffrances foetales anoxiques - Procidence du cordon, - Hématome rétro-placentaire, - Hypertonie utérine. Causes maternelles : - Placenta praevia hémorragique, - Rupture utérine.

Urgences graves (non différables) : délai 10-15 min Causes foetales : - Souffrance foetale aiguë, - Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération. Causes maternelles : - Pré-rupture utérine, - Éclampsie. Causes mécaniques : - Échec d’extraction instrumentale, - Présentation dystocique enclavée.

Urgences différables : délai supérieur à 30 min Causes mécaniques : - Arrêt de la dilatation pendant le travail (dystocie dynamique), - Défaut d’engagement, - Échec de déclenchement, - Disproportion foeto-maternelle Causes maternelles : - Hypertension artérielle +/- équilibrée, - Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne. Causes foetales : - Souffrance foetale chronique, - Iso-immunisation rhésus.

PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE

ANALGESIE Douleur intense dans les 24-48 premières heures (contractions utérines) → analgésie multimodale J0 jour de la césarienne Morphine: - Si rachianesthésie: 100 µg morphine - Si péridurale ou AG: titration en SSPI puis voie systémique (PCA) ou sous-cutanée associé à un anti-émétique (métoclopramide, ondansetron) Association: 3 antalgiques à préscrire de façcon à ce que la patiente reçoive l’1 d’entre eux toutes les 2h - Paracétamol 1g IV en 20 min / 6h - Néfopan 20 mg / 6h ou Tramadol 50 mg IV en 20 min / 6h - Kétoprofène 50 mg IV en 20 / 6h

J1-J2 Relais per os: dextropropoxyphène-paracétamol 2cp / 6h Perfusion de base P3G5 2 l / 24h Ocytocine 15 UI / l P3G5 pendant 12h Prophylaxie thrombo-embolique: HBPM débuté 4 à 6h après la rachianesthésie ou l’ablation du KTer de péridural Alimentation solide légère dès 4h après la césarienne (normal le lendemain) Déambulation rapide

CONCLUSION L’anesthésie pour césarienne doit reposer le plus possible sur des techniques d’anesthésie perimédullaire évitant les complications respiratoires à l’origine de la plus grande partie de la morbi-mortalité maternelle. La rachianesthésie est la technique de référence pour la césarienne. Au cours de l’anesthésie générale pour césarienne en urgence, il faut respecter les règles élémentaires de sécurité. L’analgésie postopératoire de la césarienne est multimodale.