PRISE EN CHARGE ACTUELLE DU SYNDROME DE GUILLAIN BARRE Jean-Claude RAPHAEL Hôpital Raymond POINCARE 104 boulevard Raymond Poincaré 92380 GARCHES Tél : 01 47 10 77 76 - Fax : 01 47 10 77 83

LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE Données épidémiologiques Incidence 1.5/100 000 habitants/an Discrète prédominance masculine (rapport H/F 1.5) Age moyen de survenue 40 ans (tous les extrêmes possibles)

FORMES ETIOLOGIQUES Les SGB associés au Campylobacter jejuni sont associés à des formes particulièrement sévères (AMAN : motrices et axonale) Mimétisme moléculaire entre les gangliosides de la myéline et le LPS de Campylobacter jejuni Risque de SGB après une infection au Campylobacter jejuni x 100

LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE Données cliniques Grande hétérogénéïté de la maladie Recours à la ventilation mécanique : 30 % des patients Mortalité : 5 % (25 % il y a 40 ans) Taux de séquelles motrices à un an : 30 % (50 % il y a 20 ans) Taux de séquelles graves à un an : 10 % (chiffre stable)

EVOLUTION DU SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE Déficit moteur Plateau Récupération Extension Evénements prodromiques J 0 Temps

LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE Les principes de la prise en charge 2 types de mesure : les mesures symptomatiques. Essentielles : elles ont à elles seules permis d ’améliorer le pronostic vital les mesures spécifiques associées aux précédentes Objectifs : diminuer la gravité et la durée de la phase aiguë diminuer la fréquence des séquelles

MESURES SYMPTOMATIQUES Nécessité d’équipe pluridisciplinaire habituée à cette pathologie Cahier des charges : confirmer le diagnostic mettre en place la surveillance lutter contre l ’angoisse (politique de communication) importance des soins paramédicaux (douleurs, kinésithérapie, etc.)

SURVEILLANCE DE LA FORCE MUSCULAIRE MRC Score : testing analytique Echelle de Hughes : utilisée dans les essais thérapeutiques

TESTING VOLITIONNEL MRC-Sumscore Score d’évaluation de la force musculaire : MRC Score Mouvement testé Antépulsion de l’épaule Flexion de l’avant-bras sur le bras Extension du poignet Flexion de la cuisse sur le bassin Extension de la jambe sur la cuisse Flexion dorsale du pied Score attribué à chaque groupe musculaire 0=absence de contraction visible 1=contraction visible sans mouvement du membre 2=mouvement insuffisant pour vaincre la pesanteur 3=mouvement permettant de 4=mouvement contre la pesanteur et contre-résistance 5=force musculaire normale

ECHELLE DE HANDICAP (Hughes) Symptômes et signes mineurs : capable de courir Capable de marcher plus de 5 m sans aide Capable de marcher plus de 5 m avec l’aide d’une personne, d’une ou deux béquilles ou d’un déambulateur Confiné au lit ou au fauteuil (incapable de marcher plus de 5 m avec aide) Assistance ventilatoire nécessaire au moins pendant une partie de la journée Décès

SURVEILLANCE DE LA FONCTION RESPIRATOIRE Problème majeur car détermine le pronostic vital Surveillance répétée de la capacité vitale (CV) au lit du patient Danger si CV < 50 % de la théorique Ventilation mécanique si CV < 30 % de la théorique Sevrage possible lorsque la CV redevient supérieure à 30 % de la théorique

FORMES GRAVES Les questions Critère d’indication de la ventilation Prédiction précoce ? Critère d’indication de la ventilation Complications

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DU SYNDROME DE GUILLAIN BARRE Facteurs prédictifs Ventilés Déficit moteur Non ventilés Population à risque Ventilation mécanique Début moteur Critères d’indication de la VM Temps

FACTEURS PREDICTIFS DE VENTILATION MECANIQUE (Littérature) Déficit étendu Vitesse d’extension rapide Diminution précoce de la CV Pas de corrélation avec les valeurs de la protéinorachie

 85 % des patients qui ont ces 3 paramètres seront ventilés IDENTIFICATION PRECOCE DES MALADES A RISQUE D ’ATTEINTE RESPIRATOIRE Sharshar T. Chevret S., Bourdain F., Raphaël J.C. for the French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré syndrome. Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med, 2003, vol 31, 278-283. 722 patients dont les paramètres ont été recueillis à l ’admission ; comparaison des malades qui vont être ventilés (43 %) et de ceux qui ne le seront pas. 3 facteurs prédictifs de ventilation ultérieure début de la maladie < 7 jours impossibilité de soulever la tête du plan du lit CV < 60 % de la théorique  85 % des patients qui ont ces 3 paramètres seront ventilés

EN PRATIQUE Les formes étendues doivent être hospitalisées à proximité d’un service de réanimation L’anomalie initiale du bilan hépatique serait également un facteur prédictif de mauvais pronostic (signification ?)

CRITERES D’INDICATION DE VENTILATION MECANIQUE (Littérature) Critères majeurs Détresse respiratoire PaCO2 >6.4 kPa PaO2 <7.5 kPa (FiO2 = 0.21) VC < 15 ml/kg PiMax < 25 c-H2O – PeMax < 40 Critères mineurs Toux faible Trouble de la déglutition Atélectasie Ventilation mécanique si 2 des critères majeurs au moins 2 des critères mineurs

EN PRATIQUE Décision difficile Nombreux facteurs associés (angoisse du patient, des médecins, environnement, etc…) Deux erreurs Intubation trop tardive et risques de complications Intubation trop précoce et risques d’inutilité  Meilleurs critères : Valeur absolue de CV (< 30 %) Variation de CV (baisse d’environ 50 % par rapport au premières valeurs) Questions place de la ventilation non invasive ? intérêt des méthodes de désencombrement ?

LES COMPLICATIONS Pneumopathie Troubles dysautonomiques Douleurs 50 à 80 % des services risques mortels  Ventilation précoce ? Trachéotomie précoce ? Troubles dysautonomiques nette diminution de fréquence et de gravité Douleurs intérêt du gabapentin (15 mg/kg/jour) essai thérapeutique vs placebo

SEVRAGE Peu de documentation Nécessité d’une radiographie thoracique normale CV > 15 ml/kg Sevrage très progressif et augmentation progressive de la durée de respiration libre Moment précis de l’extubation difficile à définir

TRACHEOTOMIE Inconvénients : Indication actuelle en nette diminution Probablement réservée aux patients chez qui la durée de ventilation se prolonge (> 1 mois ?) Avantages : Meilleur confort Sevrage plus facile ( de l’espace mort) Inconvénients : Pas toujours accepté par le patient Risques d’accroître les complications (intubation prolongée et sténose trachéale) Indication actuelle en nette diminution (impact des mesures spécifiques)

LES MESURES SPECIFIQUES Objectifs Limiter la phase aiguë de la maladie Diminuer les séquelles Modes d ’actions Mécanisme immunitaire Méthodes d ’évaluation Essai thérapeutique Revue Cochrane Thérapeutiques évaluées Corticothérapie Echanges plasmatiques (EP) Fortes doses d ’immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) Association IgIV – corticoïdes Autres

 Plus d ’indication : raison de cette inefficacité non connue CORTICOTHERAPIE Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Hughes RAC, van der Meché FGA. Cochrane Library - 2002 Issue 3 Objectifs - Effets anti-inflammatoires première thérapeutique utilisée Résultats 6 essais thérapeutiques (ACTH, corticothérapie per os ou bolus par voie intraveineuse) ont démontré son inefficacité dans le SGB  Plus d ’indication : raison de cette inefficacité non connue

ECHANGES PLASMATIQUES (1) Raphaël J.C., Chevret S., Hughes R.A.C., Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome. In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD001798 Objectifs Eliminer une substance « myélino-toxique » Résultats Premier traitement dont l ’efficacité a été démontrée par rapport à un groupe contrôle Réduction de la durée et de la gravité de la phase aiguë de la maladie Diminution du nombre de patients à ventiler (14 % versus 30 %) Augmentation du nombre du patients récupérant une force musculaire normale après un an de recul (68 % versus 54 %)

ECHANGES PLASMATIQUES (2) Détermination du nombre optimal de séances 4 séances si la fonction de la marche est perdue (il n ’est pas utile d ’augmenter le nombre de séances) 2 séances si la marche est conservée  cette technique doit être utilisée par des équipes entraînées Respect des contre-indications (infections évolutives, instabilité hémodynamique, éviter les voies centrales) A condition de respecter les contre-indications, la morbidité du groupe traité par échanges plasmatiques n’est pas supérieure à celle observée dans le groupe témoin.

IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (1) Hughes R.A.C, Raphaël J.C., Swan A.V., Van Doom P.A. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD002063 Objectifs Effet «d’immuno-modulation» (analogie avec certaines maladies auto-immunes)

IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (2) Résultats Posologie élevée (0.4 g/kg/j pendant 5 jours) Effet bénéfique identique à celui des EP (mais pas de comparaison à une série témoin) Utilisation à priori plus simple que celle des échanges plasmatiques Il est inutile d ’associer EP et IgIV Contre Indications Allergie connue Insuffisance rénale

EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME : RANDOMISED TRIAL (1) Van Koningsveld R and Coll for the Duth GBS study group : Lancet 2004 ;363:192-96 Objectifs Tester l’association IvIg et corticoïdes dans le syndrome de Guillain Barré Moyens Etude en double aveugle multicentrique IVIg (0.4 g/kg/jour pendant 5 jours) +/- Méthyl prodisolone (500 mg/j pendant 5 jours) Population Syndrome de Guillain Barré avec perte de la marche Vu dans les 15 premiers jours Age > 6 ans

Nombre de sujets inclus : 225 (112 corticoïdes) Résultats EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME : RANDOMISED TRIAL (2) Van Koningsveld R and Coll for the Duth GBS study group : Lancet 2004 ;363:192-96 Critères d’inclusion Période 1994-2000 Nombre de sujets inclus : 225 (112 corticoïdes) Résultats Pas de différence significative entre les deux bras Amélioration d’un grade à 1 mois (critère privilégié) Contrôle 56 % Groupe corticoïdes 68 % p = 0.06 Autre critère de jugement identique Pas d’effet secondaire des corticoïdes

En cas de rechute, reprendre le premier traitement utilisé CONDUITE PRATIQUE Echanges plasmatiques Techniques contraignantes Nécessité d’équipes entraînées Respect des contre-indications IgIV Perfusion Respect des contre-indications Surtout utilisées dans les formes graves (avec ventilation) Coût direct plus élevé En cas de rechute, reprendre le premier traitement utilisé

Questions non résolues CONCLUSIONS Progrès importants depuis les deux dernières décennies Questions non résolues Indications de la ventilation mécanique Pas de diminution des séquelles graves (10 % environ) Recherche d ’amélioration de l’efficacité recherche de sous groupe « répondeur » meilleure compréhension physiopathologique détermination de la posologie « optimale » et des marqueurs biologiques