Insuffisance rénale Aiguë Périopératoire Prévention Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS

IRA- Définitions Mayer Brezis in The Kidney Ed Brenner & Rector Détérioration rapide de la fonction rénale IRA Fonctionnelle vs Organique IRA sur IRC Réduction du DFG Dysfonction tubulaire Equilibre Hydro-Sodé Equilibre Acido-Basique Accumulation des déchets azotés Pronostic remarquablement grave

IRA Péri opératoire Epidémiologie et pronostic

IRA Post-opératoire ; Epidémiologie Kellerman Arch Int Med 1994 1,2% patients opérés Chirurgie = 2ème cause d’IRA post ischémique 2 à 5 % patients admis ont une IRA dont 20 à 50 % dans un contexte péri-opératoire

IRA post opératoire - Epidémiologie Novis Anesth.Analg 1994 26 études 10 800 Pts IRA Organique Ictérique 7% Générale 14% Cardiaque 36% Vasculaire 43 % % IRA

IRA Post-opératoire ; Epidémiologie Novis; Anesth Analg 1994 Facteurs de risque IRC préexistante +++ Urgence; Hémorragie Age (DFG diminue de 0,75 ml/min/an après 30 ans) Sepsis Choc et Insuffisance cardiaque Diabète IEC, AINS, Iode, Aminosides

IRA étiologies Rasmussen HH , Am J Med 1982

IRA Epidémiologie et pronostic. A de Mendonça Int Care Med 1999 40 Unité de Réa; 1411 patients admis IRA créat > 300µ mol/l +/-oligurie : 25% patients Mortalité 43% vs 14 % Patients non IRA SDMV 10 % Patients non-IRA vs 70% Patient IRA 90% des 241 SDMV IRA contemporaine ou postérieure Facteurs de risque IRA Age > 65 ans Sepsis Choc

IRA - Epidémiologie R.Bellomo, Crit Care med 2001 Étude nationale Australienne - 81 Réa - 3 mois IRA sévère  RRT 299 Pts  8/100 000 h/an  4800 France Clinique: VA= 80% Amines 78% Ictère 66% Oligurie 46% EER Oligo-anurie 46% Urée 19% Surcharge 12% Kaliémie 12% Acidose 6% Etiologie Sepsis 29% Chir Cardiaque 12% Pneumopathies 12% IVG 10% 98 % CRRT 3/4 HDFC 1/4 HFC

IRA - pronostic Crit Care Med 1996 The French Study Group On Acute Renal Failure - Creat > 310 µmol / l, - Urée > 36 mmol / l 360 Patients - 78% Médicaux, - 17% Chirurgicaux IRA: l IRA : - Créat > 310 µmol / l, - Urée > 36 mmol / l l 360 Patients - 78% Médicaux, - 17% Chirurgicaux l IRA: - 48 % Septiques - 48 % Septiques - 32 % Ischémique - 32 % Ischémique - 20% Toxiques - 20% Toxiques - 29% Autres - 29% Autres l l 52 % Oliguriques 52 % Oliguriques

IRA Post-Opératoire - Pronostic Mortalité globale élevée 40 à 90% Supérieure aux étiologies médicales toxiques ou obstétricale Corrélée aux Nb de défaillance d ’organe - IRA Isolée 10 % - 1 défaillance 60 % - 2 défaillances 90 % Kellerman , Arch Int Med 1994

IRA et diurèse conservée R. Anderson & R. Schrier N Engl J Med 1977

Physiopathologie

Filtration glomérulaire

Autorégulation rénale

Physiopathologie de l ’IRA

IRA Péri opératoire Prévention

Débit urinaire per-opératoire et IRA post-opératoire M Débit urinaire per-opératoire et IRA post-opératoire M.Roizen , Surgery 1984  137 Patients, Reconstruction Aorte  88 Pts Oligurie per-op (10ml/h) - 18 Manitol - 30 lasilix - 30 Physio - 10 Rien  ∆ Urée &Creat Post-op Idem  21 IRA Post-op (∆creat >40µmol)  Diurèse per-op moy et minimale idem  Pas de corrélation Vu per -op & IRA Tous les Pts Pts avec IRC Aorte Sus-rénale

Furosémide et IRA ; rôle curatif I. R Furosémide et IRA ; rôle curatif I.R. SHILLADAY , Nephrol Dial Transplant 1997 Etude prospective, contrôlé, randomisé en double aveugle

Furosémide et IRA ; rôle curatif I. R Furosémide et IRA ; rôle curatif I.R. Shilladay , Nephrol Dial Transplant 1997 % Patients % DCD J56 ApacheII JO Cl Creat J0 p=0,01 p=0,008 p<0,0001 56 44 69 43 20,6 17,2 4 14 10 20 30 40 50 60 70 OLIGURIQUES NON OLIGURIQUES 73 27 48 52 PLACEBO TRAITEMENT 80 % Patients

Dopamine & protection rénale L BALDWIN Ann Intern Med 1994

Dopamine & protection régionale G M CHERTOW Am J Med 1996 256 PATIENTS (avec IRA) GROUPE CONTROLE ETUDE ANARITIDE 3 GROUPES : - Pas de DOPAMINE (n = 79) - DOPA < 3 ｵg (n = 86) - DOPA > 3 ｵg (n = 91) Calcul du RR & EER (J60)

Dopamine & Protection rénale J.A Kellum: Crit Care med 2001 Méta-analyse 58 études 2149 Pts Dopa < 5µg 24 études outcome 17 Randomisées 854 Pts Critères Mortalité EER IRA Mortalité : 508 Pts - 11 études 4,7% vs 5,6% RR = 0,83 [0,39-1,77] IRA 511 Pts - 11 études 15,3% vs 19,5% RR = 0,79[0,54-1,13] EER 618 Pts -10 études 13,9 vs 16,5% RR = 0,89 [0,66-1,21]

Dopamine & Protection rénale R. Bellomo - Lancet 2000 Etude multicentrique, contrôlée, randomisée, en double aveugle 1996-1999 Inclusion: Absence d ’IRC KT Central 2 critères de SIRS Un critères d ’IRA Oligurie < 0,5ml/kg/h Créat >150µmol ∆ Créat > 80µmol 328 Patients - 21 Réa - 57% Pts Chirurgicaux 161 Dopa 2µg/kg/mn 5 jours vs 163 placébo VA:10 j - Durée séjour: 13j - Arythmie : 33%

Dopamine & Protection rénale R. Bellomo - Lancet 2000 µmol/l ml/h %

IRA & Produit de Contraste 78 patients Creat >140µmol Clear<60ml/min G I S. Physio 1500 ml/J G II S. Physio id +Mannitol 25 g G III S. Physio id + Lasilix 80 mg IRA : ∆ Créat > 48 µmol / 48 h = 20/78 (26%) 7/25 28% 3/28 11% 10/25 40% R Solomon N Engl J Med 1994

Transplantation rénale -Rôle of Volume Loadind % ATN Marianne CARLIER Transplantation 1982 Marianne CARLIER Transplantation 1983 42 twins transplanted kidneys Volume % ATN

Prévention of radiographic contrast agent induced réductions in renal function by acetylcysteine - M. Tepel ; N Engl J Med 2000 86 pts IRC ( Creat = 216µmol) TDM( Produit non-ionique faible osmolarité) Sérum salé 0,45% 1500ml/j N-acétylcysteine 600mg /j /2j

Théophylline & protection rénale Antagoniste de l ’adénosine Blocage vasoconstriction induite par l ’iode C.M. Erley Kid Int 1994: 39 Pts R.E. Katholi, Radiology 1995: 90Pts C.M. Erley, Nephrol dial transplant1999 : 80 pts Créat Clearance Créat NAG  No Effect ! DFG DSR

IRA & Produits Iodés P Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9 129 Pts IRC diabètiques - Créat 115-308µmol TDM avec opacification Iodixanol: nonionique,dimèrique, isoosmolaire (290mosm) 64 Pts; 163ml; Iode 52 g Iohéxol: nonionique, monomèrique, hypoosmolaire (780mosm) 65 Pts; 162 ml; Iode = 57 g Hyperhydratation standard 1000ml physio IV Critères ∆ Créat J3 & J7 N-Acétylglucoaminidase Phosphatase alcalines urinaires

IRA & Produits Iodés P Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9 ∆ Créat % Patients p= 0,002 p= 0,001 p= 0,003

HEA & Réanimation du donneur C. Legendre Lancet 1993 51 receveurs 1990 Groupe gélatine versus 39 receveurs 1992 Groupe HEA PRBR à 6 semaines 80% Néphrose osmotiques Groupe HEA versus 14% Groupe Gélatine (p<0,01) Reprise fonction tardive identique 37% vs 26% Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 vs 158 et 160 vs 145µmol/l) Lésions persistantes à 3 mois / 3 patients Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)

29 Prélèvements d ’organes 27 Prélèvements de reins . HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96 121 EME 52 (Iode /HEA avt EME) 69 EME Randomisés 40 Refus 29 Prélèvements d ’organes 27 Prélèvements de reins 15 HEA 12 Gélatines 30 Reins 24 Reins 3 MOT 4 MOT 27 Reins HEA 20 Reins Contrôles

HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96

HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96 Retard de fonction (EER 1 semaine) 1/20 (5%) Groupe Gélatine 9/27 (33 %) Groupe HEA Décroissance Créatinine plasmatique plus lente : 9 PBR: 3 HEA 6 Gélatine Néphrose osmotique 3 sur 3 Groupe HEA

% Greffons Fonctionnels Créatinine plasmatique µmol/l HEA & Réanimation du Donneur ML Cittanova Ann Fr Anesth Réanim 2000:19: R423 - 47 Transplantés - 27 Elohès 1994-95 - 20 Plasmion - Recueil fonction en 2000 ; 5 à 6 ans d ’évolution % Greffons Fonctionnels Créatinine plasmatique µmol/l

- 475 Patients consécutifs - Chirurgie Aorte Thoracique HEA et IRA - G. Godet Anesth Analg 1997 - Etude prospective - 475 Patients consécutifs - Chirurgie Aorte Thoracique - IRA = Créat > 150 µmol ou  Créat >30% - 25 % d ’IRA post -op dont 8% EER - 217 Pts Elohès + IRA = 54 Pts (25%) - 258 Pts Elohès - IRA = 67 Pts (26%)

HEA & Réanimation du Donneur A Denan Nephrol Dial and Transplant 1999 -Etude Rétrospective 1994-96 ; 109 Transplantés - 3 Groupes - Contrôle Albumine / Gélatine n = 73 - Plasmastéril (200 000 Da - 0,70- T 1/2 = 24h) n = 16 - Haestéril 6% (200 000 Da- 0,5-T 1/2 = 6h) n =20 - (Élohes 200 000Da-0,62- T 1/2 = 24h) - Ciclosporine /tous patients - Arrêt Cardiaque (43%) et Adrénaline (50%) Groupe P vs 15 % autres - TIT 20 h à 21 h Créat Donneur C P H

HEA & Réanimation du Donneur A Denan Nephrol Dial and Transplant 1999 Créatinine µmol/l DGF % l l l l C P H

HEA et IRA Vu - K.P. ALLISON, Journal of Trauma 1999 - Étude Prospective Randomisée - 45 Polytraumatisés - 21 Gélatine - 24 HES ( 250/0,45) -Syndrome de fuite capillaire Vu Volume J1

HEA et IRA- K.P. ALLISON, Journal of Trauma 1999 PaO2/FIO2 Microalbuminurie * * * * CRÉATININE J1 J4 GEL 89 75 HES 93 95 P ns ns

HEA et IRA- - F Schortgen, Lancet 2001 - Prospective randomisée - 129 Patients sepsis sévère ou choc septique - Plasmagel vs Élohes - IRA =  Créat 100% Créatinine % IRA

Conclusion Situation Rare mais grave Mortalité > 50% > 50% IRA de Réa - Chirurgicale Prévention = Assurance Qualité? Dépistage sujet à risque Eviction agents néphrotoxiques Hyperhydratation Médicaments ??? Rendez-vous en Juin 2004; Conférence de consensus de la SFAR

HEA & Réanimation du Donneur B. CORONEL Ann Fr Anesth Réanim 1994 1991-1992 Comparaison historique de 2 périodes de 8 mois consécutives G Alb , 21 Pts - 28 TR - Alb 4% 2500ml G HEA, 19 Pts -26 Tr - Elhoès 6% 1500ml/J + Alb 700 - Amines, Pas, Vu, TIT = idem - Créatinine avant Prélèvement = 114 vs 131µmol Vu > 200ml /h à J1 - 27/28Pts G Alb (96,4%) - 25/26 Pts G HEA (96,2%) EER 1ère Sem = 0 / 2Groupes Créat Plasmatique Minimum 1ère Sem 167 vs 146 µmol/l 4 PBR G HEA 4 Néphrose osmotique

Mortalité 30% vs 28 % Contrôle Evolution sans EER 42% vs 48 % Facteur atrial natriurétique et protection rénale RL Allgren, N Engl J Med 1997 504 ATN (25% Oligurie) Aniritide vs Placebo Mortalité 30% vs 28 % Contrôle Evolution sans EER 42% vs 48 % Diurèse Idem Jo & J3 deux groupes oliguriques et non oliguriques

HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96 69 donneurs - 47 greffons rénaux 27 HEA & 20 Gélatines Créatinine donneur 84 vs 89 µ mol/l Retard de fonction (EER 1 semaine) 1/20 (5%) Groupe Gélatine vs 9/27 (33 %) Groupe HEA Décroissance Créatinine pl. plus lente : (120 vs 340Mmol J10) Néphrose osmotique 3 sur 3 PBR Fonction rénale et nombre de greffons fonctionnels avec 5 à 8 ans de recul identiques

HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96 Créatinine donneur 84 vs 89 µ mol/l Eurocollins 85% patients GEL vs 92%HEA Durée EME 16 H deux groupes Volume remplissage HEA 2300ml Colloïdes ( 2100ml HEA) + 873 ml Cristalloïdes Gélatines 2875 ml Colloïdes + 1417 ml Cristalloïdes Catécholamines 14 vs 15 patients Ciclosporine précoce (1ère sem) 5 Pts (25%) Gel vs 9 Pts (33%) HEA

Pression Hydrostatique IRA HYPER ONCOTIQUE Pression Hydrostatique PUF Pression Oncotique Début Fin Capillaire Glomérulaire

HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96 Distribution greffons La Pitié Vs autre centre? Volume remplissage des receveurs? Statut Immunologique des receveurs?

- B. Kumle Anesth Analg 1999 HEA et IRA - Étude prospective - 60 patients - Chirurgie abdominale majeure - Gélatine vs Hestéril (200/0,5) vs Réhoes (70/0,5) - J0 À J3 - Clearance Créatinine - FE Na - Alpha 1 µglobuline INCHANGÉS - N Acétyl Glucosaminidase

IRA et produit de contraste M.A. STEVENS JAAC 1999 étude PRINCE

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo . Lancet 2000; 355: 26-30 Effects of different doses in continuous veno-venous hｾmofiltration on outcome of acute renal failure : a prospective randomised trial. Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo . Lancet 2000; 355: 26-30

Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo . Lancet 2000; 355: 26-30 Effects of different doses in continuous veno-venous hｾmofiltration on outcome of acute renal failure: a prospective randomised trial. Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo . Lancet 2000; 355: 26-30

HFC / HD séquentielle, Tolérance Hémodynamique B Missetn Int Care Med 1996 24 h CAVH vs HD Cross-Over, randomisée 27 patients UF/24 h = 2,8 L CAVH vs 2,3 L HD ∆P = 1,09 vs 0,91 Kg Dopa, Dobu, Adrénaline = NS

RenalTransplantation Péri-opératoire Care Crucial importance of Volume loadind M. Carlier, J Lusciani (PAP > 19) Reduction of post-ischemic ATN (6 vs 36%) 0,9% NaCl, Albumine 4%, Blood units Cardiopulmonary Tolerance Diuresis compensation Dopamine - Lasilix - Manitol Anticalciques

Renale transplant Prognosis Aj Mc Laren, Clin Transplantation 1999 % Graft fonctionning

IRA pronostic

IRA conséquences métaboliques Surcharge Hydrosodée hyponatrémie par dilution Oedèmes extracellulaire et Hyperhydratation intracellulaire OAP Acidose métabolique + ou - Cause IRA (Choc) Hyperkaliémie (CaCl2; Bicar; Glucose Insuline. Kayexalate; EER) Anémie : Inflammation, EPO

Filtration glomérulaire

Déterminants de la filtration glomérulaire

Filtration glomérulaire

Fonction tubulaire

Rapports VO2 / DO2 Régionaux

NO & oxygénation médullaire M BREZIS J Clin Invest 1991

Oxygénation médullaire & diurétiques M BREZIS Am J Physiol 1994

IRA ;rôle du système L-ARG-NO

IRA - rôle du système L-ARG-NO P J Schultz. J Clin Invest 1992

IRA & sepsis facteurs hémodynamiques M Brenner Chest 1992

Physiopathologie de l ’IRA -

IRA - ANF RW Schrier Kid Int 1994

IRA Péri opératoire Physiopathologie

Hémofiltration continue & inflammation Didier Journois Anesthesiology 1996 Etude randomisée, 20 enfants post CEC HFC, Fin CEC, Réchauffement = 750 vs 4976 ml/m2 (1960 ml)

Anticalciques & protection rénale K Wagner Am J Néphrol 1987

HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96

HEA & Réanimation du donneur C. Legendre Lancet 1993 51 receveurs 1990 Groupe gélatine versus 39 receveurs 1992 Groupe HEA PBR à 6 semaines 80% Néphrose osmotique Groupe HEA versus 14% Groupe Gélatine (p<0,01) Reprise fonction retardée 37% vs 26% Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 vs 158 et 160 vs 145µmol/l) Lésions persistantes à 3 mois / 3 patients Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)

IRA - Importance de la diurèse Anderson RJ, Schrier RW ; N Engl J Med 1977

Particularités liées au terrain 1°- L ’âge : -  GFR (0,75ml/min/an) après 30 ans -  DSR -  Masse corticale -  % Sclérose glomérulaire -  Pouvoir de concentration -  Pathologies associées (HTA, diabète…) -  AINS & IEC 2°- le diabète: - Incidence IRA x 2 - Chirurgie générale 7% vs 4,7% (Novis 1994) - Chirurgie Cardiaque 5% vs 2,5%

IRA Grandes étiologies Pré-rénales ou fonctionnelles : 60 % des IRA REVERSIBLES+++ Iono urinaire Post-Rénale ou obstructives : 10 % Obstacle tumoral, Anticholinergiques, Diabète, Hématome Échographie Intrinsèque ou organique : 30% Nécrose tubulaire post-ischémique et/ ou toxiques Interstitielles Glomérulaires Vasculaires

IRA Critères Diagnostiques Pré-Rénale IRA intrinsèque Densité > 1020 <1010 Uosm >500 <350 U/P Urée >10 <3 U/Pcréat >40 <20 FeNa(%) <1% >1% NaU/KU <1 >1 RFI <1 >1 2microglobuline <1 >50 mg/24 h FeNa = UNa/PNa /UCreat/PCreat RFI = UNa/(UCreat/PCreat

DOPPLER et IRA- M Izumi, Am J Kidney Dis, 2000 40 Patients IRA Oligurique 16 IRA Fonctionnelles vs 24 ATN Doppler RI (Vs-Vd/Vs) & PI (Vs-Vd/Vm) FeNa %                                          RI

IRA Organique - Etiologies Vasculaires Vascularite SHU/ PTT Embols de Cholestérol Glomérulaires GNA & Rapidement progressive Tubulaires Ischémiques: Isch /reperf & Apoptose Toxiques Luminal Obstruction Cristalline ou Cast Interstitielles Immuno-allergiques N. granulomateuses interstitielles Rejet de greffe

Perfusion rénale