Evaluation préopératoire en pédiatrie

L’anesthésie pédiatrique Beaucoup d’actes ambulatoires La majorité des enfants sont ASA 1-2 Tout doit être mis en œuvre pour que cette expérience ne laisse pas de souvenir désagréable à l’enfant surtout s’il s’agit d’une première anesthésie

Pourquoi une prise en charge spécifique est-elle fondamentale ? Importance des séquelles émotionnelles surtout entre 1 et 3 ans (Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff 1953) Les troubles transitoires du comportements sont fréquents Ceci reste vrai actuellement (Kotiniemi 1997, Kain 1999)

La consultation d’anesthésie Obligatoire (décret du 5-12-94) Plusieurs jours avant l’acte programmé La présence des parents (avec le carnet de santé) est indispensable

La consultation d’anesthésie Lieu privilégié d’échanges et d’information L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à diminuer l’anxiété Informer sur l’inconfort postop : prothèses, douleur…

Buts de la consultation  Dépister les contre-indications temporaires à l’anesthésie Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion) Prescrire le jeûne préopératoire et la prémédication

Enfant enrhumé et complications respiratoires périopératoires type de complication enfants enrhumés enfants asymptomatiques Olsson Acta A. Scand 1984 laryngospasme 9,6% 1,7% Acta A. Scand 1987 bronchospasme 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250) De Soto Anesthesiology 1988 désaturations postopératoires 20% (5/25) 0% (0/25) Cohen Anesth Analg 1991 broncho-, laryngospasme pb obstructifs dyspnée laryngée autres 2,7% (35/1283) 6,9% (89/1283) 3,8% (37/981) 6,1% (60/981) 0,7% (157/20876) 3% (628/20876) 0,7% (107/16055) 0,84% (135/16055)

Enfants enrhumés et complications respiratoires 7,8% 14,7% * 15,7% * SPO2 <90% 17,9% 4,2% 3,3% 3,9% PAS IVAS 24,2%* 5,7% 2,7% 23,3% ATCD IVAS 30%* 9,8%* 30,5% * IVAS Total toux sévère bronchospasme laryngospasme arrêt resp. > 15 s 1078 enfants (1mois-18 ans…) 3 groupes IVAS: n= 407 4± 3,8 ans ATCD IVAS: n= 335 4,5 ± 4 ans pas IVAS: n= 336 5,3 ± 4,4 ans prise en charge anesthésique: libre Tait, Anesthesiology 2001

Enfant enrhumés… quelle définition ?

L’avis des parents sur le caractère enrhumé ou non de l’enfant est un paramètre relié à l’incidence des complications respiratoires… Parnis, Paediatric Anaesthesia 2001

Le geste chirurgical chirurgie ORL vs autres IVAS ATCD IVAS pas IVAS voies aériennes 49,1%* 50%* 30,3%* autres 27%†‡ 19,6% 16,3% Tait, Anesthesiology 2001

Nécessité d’intubation complications respiratoires si intubation (Cohen 1991; Tait 2001; Parnis 2001) masque facial: pas  morbidité respiratoire (Tait 1987) masque laryngé vs intubation : études contradictoires Chez l’enfant enrhumé: ML > SIT (Parnis 2001; Tait 1998) ML facteur de risque indépendant (OR 2.32) de complications (Bordet 2002)

Report de la chirurgie Quels patients ? Combien de temps ?

Enfant enrhumé et annulation de la chirurgie Tait, J Clin Anesth 1995

Quels patients ? Fièvre > 38°C Atteinte des voies aériennes inférieures (sibillants) Enfants de moins de 1 an ayant besoin d’une intubation

Quand reprogrammer ? Infection pulmonaire  4 à 6 semaines Rhumes et rhinopharyngites  1 à 2 semaines? Un antécédent d’IVAS dans les 6 semaines précédents l’acte est-il un facteur de risque de complications ? Non (Parnis 2001) Oui (Tait 2001) Peur des complications ou des poursuites judiciaires ? (Cote 2001)

Buts de la consultation Dépister les contre-indications temporaires à l’anesthésie  Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion) Prescrire le jeûne préopératoire et la prémédication

L’enfant asthmatique Pas de risque particulier chez l’enfant dont la pathologie est bien équilibrée (May 1996) Les asthmatiques sévères (sibilants et/ou toux quasi permanents, hospitalisation >2x/an) nécessitent une préparation par corticoïdes i.v. (3-5j) Dans les cas intermédiaires, une préparation par corticoïdes inhalés peut être utile

Les maladies neuromusculaires Épilepsie : ne pas interrompre le traitement en cours Maladies neuromusculaires : bilan cardiaque, risque d’HM IMC multiopérés  allergie au latex

Traitements en cours Aspirine et AINS : évaluer le risque hémorragique Vaccination récente : effets systémiques dans les 2- 3 jours après DT-polio et Haemophilus Influenza B mais retardés jusqu’à 2 semaines après ROR.

Prématurité Risque d’apnées postopératoires quelle que soit la technique utilisée Dépend de l’AG, de l’APC L’anémie est un facteur de risque supplémentaire Coté et al. Anesthesiology 1995

Intubation difficile Systématiquement évoquée dans certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire……. La validité des critères prédictifs n’est pas établie chez l’enfant L’intubation difficile non prévue est exceptionnelle chez l’enfant.