Objectifs de la prise en charge de l’opéré coronarien 1975 2003 Risque vital Prévention de l’infarctus postopératoire Risque fonctionnel : espérance de vie pas de dommage myocardique périopératoire

Enquête mortalité «SFAR-INSERM» Paris, Septembre 2003 Mécanisme des évènements ayant conduit au décès : L ’insuffisance coronaire est la pathologie associée le plus fréquemment en cause dans la mortalité post opératoire , surtout en cas d ’anémie. - Cardiaque Insuffisance coronaire (anémie) - Vasculaire Hémorragie , Hypovolémie - Neurologique - Respiratoire Inhalation , Intubation difficile

Monitorage de la viabilité myocardique post opératoire Clinique : douleur thoracique électrique ECG: onde Q , ST mécanique TEE : akinésie biologique : troponine I

Monitorage de la nécrose myocardique postopératoire Troponine I ; Intérêts : - diagnostique - thérapeutique - pronostique Editorial du JACC 2003 ; A. S. Jaffe : « A small leap for man, a leap forward for postoperative managment »

Valeur pronostic de l ’élévation postopératoire de la troponine : (1) Incidence des complications cardiaques postopératoires Godet et al, 2000 Kim et al, 2002 Troponine I ng/ml

Valeur pronostic de l ’élévation postopératoire de la troponine : (1) Incidence des complications cardiaques postopératoires Godet et al, 2000 Kim et al, 2002 Troponine I ng/ml

Early and delayed myocardial infarction following abdominal aortic surgery Anesthesiology 2005 Duration of hospital stay according to post operative cardiac outcome

Espérance de vie en fonction du taux de troponine postopératoire Landesberg JACC 2003 100 % Taux de troponine (ng/ml) < 0,6 0,6 - 1,5 1,5-3,1 > 3,1 80 % 60 % 40 % Pourcentage de survie

Diagnostic biologique de l’infarctus du myocarde postopératoire Quelle valeur seuil de troponine prendre en compte ? La valeur associée à : 1) une augmentation de la morbi/mortalité postopératoire 2) une diminution significative de l’espérance de vie de l’opéré Toute valeur anormale de troponine pré ou postopératoire doit être considérée comme le témoin d’un syndrome de menace d’infarctus

L’IDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

L’IDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

L’IDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

L’IDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

Heures post opératoires Cinétique post opératoire de la Troponin I ng/ml 4.5 Infarctus inaugural 3.5 40 % des nécroses myocardiques post opératoires 2.5 1.5 0.8 0.6 0.4 0.2 6 24 48 90 Heures post opératoires

Heures post opératoires Cinétique post opératoire de la Troponin I ng/ml 4.5 Infarctus inaugural Syndrome de menace conduisant à la nécrose post opératoire ( 60 % des infarctus post opératoires ) 3.5 2.5 1.5 0.8 0.6 0.4 0.2 6 24 48 90 Heures post opératoires

Heures post opératoires Troponin I Infarctus inaural 4.5 Syndrome de menace conduisant à l ’infarctus post opératoire 3.5 2.5 1.5 0.8 0.6 0.4 0.2 6 24 48 90 Heures post opératoires

Heures post opératoires Troponin I Infarctus inaugural 4.5 Syndrome de menace conduisant à l ’infarctus post opératoire 3.5 2.5 1.5 0.8 0.6 0.4 0.2 6 24 48 90 Heures post opératoires

Heures post opératoires Cinétique post opératoire de la Troponin I ng/ml 4.5 Infarctus 3.5 Menace puis infarctus 2.5 Infarctus limité 1.5 0.8 0.6 0.4 0.2 6 24 48 90 Heures post opératoires

Heures post opératoire % d’opérés avec événement coronaire post opératoire avec une valeur de troponine anormale Heures post opératoire

Heures post opératoires % d’opérés avec IDM post opératoire au pic de leur valeur de troponine Heures post opératoires

Vulnérabilité de l’opéré Vulnérabilité de la plaque d’athérome coronaire Vulnérabilité sanguine Vulnérabilité myocardique Contraintes postopératoires Nécrose myocardique 1 ) lésion puis nécrose post-opératoire 2 ) nécrose précoce, inaugurale

Vulnérabilité sanguine 1 ) lésion puis nécrose post-op Vulnérabilité myocardique Vulnérabilité sanguine Contraintes postopératoires Ischémie myocardique prolongée Syndrome inflammatoire hypercoagulabilité micro/macro thrombose Nécrose myocardique

2 )nécrose précoce, inaugurale 1 ) lésion puis nécrose post-op 2 )nécrose précoce, inaugurale Vulnérabilité de la plaque d ’athérome coronaire Vulnérabilité sanguine Vulnérabilité myocardique Contraintes postopératoires Syndrome inflammatoire hypercoagulabilité micro/macro thrombose Ischémie myocardique prolongée Morphologie plus que degré de sténose Rupture / Thrombose Nécrose myocardique

Nécrose myocardique sans prodrome biologique Cinétique de la troponine postopératoire : 2 types différents d’infarctus postopératoires Nécrose myocardique sans prodrome biologique Prévention : revascularisation myocardique - Angioplastie par stent - Statines « stent métabolique »

Stratégies de prévention de l’insuffisance coronaire aigue postopératoire Prévention pré et post opératoire : Revascularisation myocardique Traitements prophylactiques : Les 4 médicaments de l’insuffisance coronaire Prévention Postopératoire : Monitorage biologique du dommage myocardique

Benefit of coronary artery revascularisation before elective major vascular surgery Unchanged outcome : - Short and long term outcome Mc falls, N. Eng. J. Med 2004 - Postoperative outcome Godet, Anesthesiology 2005

Coronary-artery revascularisation before elective major vascular surgery Mc falls, N. Eng. J. Med., 2004 - Randomized study in 510 / 5839 patients 240 patients  revascularisation CABG n = 99 PTCA n = 141 Post op events : Revascularisation Yes No Death 3, 1 % 3,4 % M Infarction 11,6 % 14,3 % Stay in the hospital 6,5 7,0 days

(2,7 years after randomization) Revascularisation Yes No Coronary-artery revascularisation before elective major vascular surgery Mc falls, N. Eng. J. Med., 2004 - Randomized study in 510 / 5839 patients 240 patients  revascularisation CABG n = 99 PTCI n = 141 Long term outcome : (2,7 years after randomization) Revascularisation Yes No Mortality 22 % 23 %

L’angioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire ? 1138 opérés consécutifs de chirurgie aortique / 78 angioplasties préopératoire Angioplastie + = 78 - = 1060 Age 67 68 Insuffisance 36 % 11 % coronaire clinique

L’angioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire ? Complications + = 78 - = 1060 • Saignement 1400 1300 peropératoire (n) • IDM postop 8,2 % 9,0 % • Dommage myocardique 27 % 29 % Troponine > 0.2 ng/ml

L’angioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire ? Comparaison du risque prédit selon les facteurs de risque et du risque observé chez 78 opérés avec angioplastie % observé % prédit Dommage myocardique 27 % 29 % (20-40) IDM 8,2 % 9 % (4-17) Décès 6,9 % 5,1 % (2-12)

Angioplastie coronaire préopératoire (2) Contraintes : Gestion des anti agrégants : Risque hémorragique vs risque de thrombose du stent : poursuite Plavix : 4 semaines Aspirine : 5 semaines  Pas de chirurgie avant 6 semaines Risque de resténose : chirurgie avant 4 mois Problème des stents ou sirolimus

Stents coronaires : Problématiques périopératoires 1 million stents par an dans lemonde stents en métal nu stents pharmaco actifs prévient la prolifération intimale responsable de la resténose Améliore le pronostic L. Morice, N. Engl J Med 2002 Si la bithérapie antiplaquettaire est poursuivie, le risque de thrombose des stents en métal nu et des stents pharmaco actifs est identique

Stents coronaires : Problématiques périopératoires Stents metal nu Arrêt ticlopidine : 10 jours Arrêt aspirine : 6 jours Pas de risque hémorragique Pas d’amélioration du risque coronaire Raison : thrombose partielle au niveau du stent ? ?

Stents coronaires : Problématiques périopératoires Incidence comparable de thrombose des stents métal nu vs stents pharmaco actifs si la bithérapie est poursuivie Ong et al, JACC 2005 R. Moreno et al, JACC 2005 (méta-analyse) Thrombose stent à 30 jours : 0,5 à 1,2 %: métal nu = sirolimus = paclitaxel Thrombose : 15 % décès, 60 % infarctus Facteur de risque : longueur du stent bifurcation

Stents coronaires : Problématiques périopératoires Risque de thrombose du Stent pharmaco actif à l’arrêt des antiplaquettaires A. Ong, JACC 2005 8 thromboses (angiographie + clinique) chez 1000 patients, entre 30 jours et 1,5 an après stent pharmaco actif Arrêt : aspirine + ticlopidine : 3 ticlopidine : 2 monothérapie aspirine : 3 Poursuite aspirine + ticlopidine : 0

Stents coronaires : Problématiques périopératoires 2) Stent Pharmaco actif Arrêt ticlopidine : 10 jours Arrêt aspirine : 6 jours Risque de thrombose du stent avec insuffisance coronaire périopératoire 2 cas cliniques : MH Fléron, 2003 AFAR AJ. Auer, 2004 JACC 1 plainte médico-légale 4 cas rapportés par E. Mc Fadden, 2004 Lancet

Stents coronaires : Problématiques périopératoires Risque de thrombose du stent pharmaco actif à l’arrêt des antiplaquettaires E. Mc Fadden, Lancet 2004 4 IDM à l’arrêt préopératoire des antiplaquettaires, secondaire à la thrombose du stent 4 – 14 Jours après l’arrêt de l’aspirine Délai stent - chirurgie : 335-442 jours Pas de thrombose sur les stents nus

E. Ferrari, JACC 2005 Insuffisance coronaire aiguë : n = 1236 Modalité des traitements antiplaquettaires et insuffisance coronaire aiguë E. Ferrari, JACC 2005 Insuffisance coronaire aiguë : n = 1236 Arrêt aspirine : 4,1 % des malades (14 % si récidive de l’angor instable) délai arrêt aspirine angor instable:10 j+2 20 % des cas : thrombose stents pharmaco actifs (intervalle : 16 ± 5 mois) Motif d’arrêt : chirurgie 14 % des anti- endoscopie : 16 % plaquettaires soins dentaires : 26 %

Arrêt des antiplaquettaires et insuffisance coronaire JP Collet et al E. Ferrari Circulation 2004 JACC 2005 Insuffisance Coronaire aiguë n = 1358 n = 1236 Arrêt aspirine 5,4 % 4,1 % Délai : arrêt / I. Coronaire 12 ± 1 jour 10 ± 2 jours Arrêt pour chirurgie/colonoscopie 64 % 27 %

Aspirine - continué 6 3 - arrêté 3 0 Arrêt des antiplaquettaires et insuffisance coronaire en chirurgie vasculaire (Pitié) Aucune 3 élévations post – complication opératoires de la troponine Ticlopidine - continuée 3 0 - arrêtée 6 3 Aspirine - continué 6 3 - arrêté 3 0 HBPM 4 2

Stents coronaires : Problématiques périopératoires Implications cliniques : stents pharmacoactifs Le risque de thrombose du stent est : Limité si la bithérapie antiplaquettaire est poursuivie pendant toute la période opératoire Significatif si la ticlopidine est arrêtée, même si l’aspirine est poursuivi Important, si les deux antiplaquettaires sont arrêtés, même si une HBPM est prescrite

Stents coronaires : Problématiques périopératoires Implications pratiques : stents pharmacoactifs Pas de stents pharmaco actifs si une intervention chirurgicale est prévue dans les 2 – 3 ans Alternative: «Stenting métabolique» statines Rechercher spécifiquement à la consultation préopératoire l’existence de stents Connaître leurs caractéristiques : métal nu ou pharmacoactifs

Stents coronaires : Problématiques périopératoires Implications pratiques : stents pharmacoactifs 3) Information de l’opéré notée par écrit : - du risque hémorragique de la poursuite des antiplaquettaires - du risque coronaire de toute modification du traitement 4) Discuter le bénéfice / risque «  arrét vs poursuite du traitement » avec le chirurgien 5) Si besoin impliquer le cardiologue

Stratégies de prévention de l’insuffisance coronaire aigue postopératoire Prévention pré et post opératoire : Revascularisation myocardique Traitements prophylactiques : Les 4 médicaments de l’insuffisance coronaire Prévention Postopératoire : Monitorage biologique du dommage myocardique

Impact of combination evidenced-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes Statins - Aspirin Odd ratio for death βblockers - ACEI vs premedication All 4 medications 10% (3-42%) 3 medications 17% (4-75%) 2 medications 18% (4 - 77%) 1 medication 36% (8 – 175%) Mukherjee et al. Circulation 2003

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Atenolol administration via a nasogastric tube after abdominal surgery : an unreliable route Anesthesia&Analgesia

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndroms JP Collet ; circulation 2004 Cohort of 1358 pts admitted for coronary syndroms Oral antiplatelet agents ( 0AA) non users : 68 % OAA prior users : 26 % OAA recent withdrawal : 5.4 % (n=73) ; substitution therapy in 2/3 of these patients spontaneous withdrawal : n = 20 OAA intolerance or bleeding : n = 6 scheduled surgery n = 47

Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents ( OAA ) on acute coronary syndroms J.P. Collet, Circulation 2004 - 1358 pts admitted for acute coronary syndrome - 73 recently withdrawn OAA (11.9 ± 0.8 days) - Higher 30 day rates of death or MI (22 % vs 12 %) than prior users - OAA withdrawal an independent predictor of mortality at 30 days

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Prévention des complications postopératoires Traitement prophylactique par les statines Effets bénéfiques - profil lipidique amélioré - plaque coronaire stabilisée ± diminuée - vasomotricité coronaire - coagulation Effets délétères potentiels - hémostase - rhabdomyolyse Faut-il instituer un traitement chez tous les opérés à risque ? Quand débuter le traitement avant l intervention ? A quelle dose ?

Stratégies de prévention de l’insuffisance coronaire aigue postopératoire Prévention pré et post opératoire : Traitements prophylactiques : Les 4 médicaments de l’insuffisance coronaire Revascularisation myocardique Prévention Postopératoire : Monitorage biologique du dommage myocardique

Le monitorage biologique du dommage myocardique Taux de troponine Atteinte myocardique Pronostic 0 - 0,2 ng/ml nulle bon : espérance de vie intacte délai : lésion myocardique / élévation troponine = 4 heures

Le monitorage biologique du dommage myocardique Troponine Myocardique Pronostic Traitement A distance 0,3 - 1,5 ng/ml Nécrose limitée Risque de nécrose étendue d’autant plus élevé que malade à risque Améliorer l’oxygénation myocardique : - contraintes circulatoires - transfusion - bétabloquant ±aspirine Les médicaments du coronarien bilan coronaire impératif

Le monitorage biologique du dommage myocardique 1,5 - 3 ng/l nécrose myocardique espérance de vie limitée soins intensifs ß-bloquants + aspirine Les médicaments du coronarien + bilan coronaire avec coronarographie impératif Troponine Myocardique Pronostic Traitement A distance

Le monitorage biologique du dommage myocardique Troponine Myocardique Pronostic Traitement A distance > 3 ng/ml nécrose myocardique étendue risque vital soins intensifs ß-bloquants ; aspirine discuter une revascularisation myocardique si traitement antiagrégant possible suivi cardiologique

Objectifs de la prise en charge de l’opéré coronarien 2003 : une démarche qualité Principe : pas de dommage cellulaire myocardique Référence chiffrée : Troponine postopératoire = 0