Analgésie post-accouchement Bonjour à tous, je vais donc vous parler de l’analgésie après césarienne et accouchement voie basse. Comme vous n’avez pas encore eu les cours sur l’anesthésie pour césarienne et l’analgésie au cours du W, j’espère B.Devaux Département d’anesthésie-réanimation Maternité Port-Royal

Introduction Prise en charge +++ de la douleur au cours du travail : Analgésie péridurale (85%) Alternative : PCA / morphiniques de courte durée d’action Anesthésie pour césarienne : Rachianesthésie (70%) > Péridurale (15%) > AG (<5%) La prise en charge de la douleur au cours du travail s’est considérablement améliorée au cours de ces 20 dernières années notamment depuis l’avènement de la péridurale, et de ses alternatives efficaces représentées par la PCA aux morphiniques de courte durée d’action.

Introduction Prise en charge de la douleur post-accouchement : Longtemps sous estimée et insuffisamment traitée Césarienne = douleur post-opératoire « reproductible » Accouchement VB = grandes variations interindividuelles, domaine peu connu / anesthésistes

Analgésie après césarienne → Morphine consommée: 60 à 75 mg les 24 1ères heures puis ↓ progressive jusqu’à J2 – J3 Multimodale : Systémique : paracétamol, néfopam, AINS, morphiniques ALR : morphiniques, autres … Doit tenir compte de l’allaitement et du passage de certains médicaments dans le lait maternel

Analgésie après césarienne : voie systémique Paracétamol Pouvoir d’épargne morphinique modéré CI : Insuffisance hépatocellulaire / Cytolyse (Hellp, SHAG…) Aucun risque pour le NNé Excellente biodisponibilité

Analgésie après césarienne : voie systémique Néfopam Antalgique non morphinique niveau I Pouvoir d’épargne morphinique ≈ 20% Action centrale CI : Epilepsie (Eclampsie), Glaucome, Coronaropathie Pas de risque démontré sur le NNé Possibilité de relais PO précoce (non validé)

Analgésie après césarienne : voie systémique AINS Contre indiqués pendant la grossesse (2è et 3è trimestre) → risque d’atteinte rénale in utero (oligoamnios) → risque de sténose canal artériel Après accouchement ?

Place des AINS en post-partum “Many NSAIDs, particularly ibuprofen, are considered ususally compatible with breast-feeding NSAIDs are widely used to treat post-partum pain. Ketorolac excretion in human breast milk is minimal (L/P < 0,04) There are no case reports of complications... “ Leighton, SOAP, 1995

Analgésie après césarienne : voie systémique AINS Contre-indication : saignement, ulcère, asthme, allergie, insuffisance hépatique ou rénale (prééclampsie, MAT) Attention si Nalador® (dérivé prostaglandine E2) : ↓ efficacité Excellente biodisponibilité Possible introduction précoce après Rachi ou Péri

AINS : passage dans le lait maternel ketorolac : ratio lait / plasma < 4% Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 89 ketoprofène : le plus souvent indétectable dans le colostrum à H48, quand 200 mg ont été perfusés de H0 à H24 Rorarius, BJA 93 Pas de risque pour le NNé si < 200 mg/j ketoprofène et durée < 48-72h

Analgésie après césarienne : AINS Sunshine A et al, Clin Pharm Ther 1993,54:546 PID score 2 Acetamin 1,5 Acet + oxycod 1 * Keto 50 mg * Sunshine en 93 a évalué la douleur post-opératoire après césarienne chez 240 patientes séparée en 4 groupes, un groupe … on voit sur ce graphique que l’administration de paracétamol seul est moins efficace sur les scores de douleur que dans les trois autres groupes.On voit également que la durée d’analgésie efficace après une injection de Kéto est d’environ 6 heures 0,5 Keto 100 mg * Time (h) 1 2 3 4 5 6 7 8 * p<0,05 Etude randomisée contrôlée , n = 240 patientes

Analgésie après césarienne : AINS Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23: 555 - Bupivacaïn HB - Morphine 250-300 µg - Fentanyl 10-15µg - Indometacin vs placebo Dennis, Anaesthesia, 1995, 50: 297 - Morphine 200 µg - Diclofenac vs placebo Time to 1st analgesia (H) 50 * Placebo 40 NSAID 30 * 20 10 Pavy Dennis * p<0,05

Douleur /mouvements : AINS vs placebo VAS (mm) on movement + IT morphine 250 mcg 60 Placebo 40 Indomethacin * 20 Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23; 555 Day 1 Day 2 Day 3

Analgésie après césarienne Morphiniques : Choix et voie d’administration selon le type d’anesthésie -AG : morphinique systémique : PCA / SC / PO Rachianesthésie : morphinique IT (morphine, sufentanyl, fentanyl) ou systémique Péridurale : morphinique voie péridurale ou systémique → Peu de passage dans le lait maternel, pas de risque / NNé, aux doses thérapeutiques

Analgésie postopératoire précoce : sufentanyl IT vs fentanyl IT Durée d’analgésie efficace (min) ** ** n = 80 patientes 4 groupes * p < 0,05 vs Placebo ** p < 0,05 vs Fenta Incidence prurit > Gpe Suf 5 NVPO, Sédation : ns * Dahlgren, Anesth Analg 1997, 85(6) ; 1228-93

Morphine intrathécale : dose optimale Palmer CM, Anesthesiology, 1999, 90:437-44 Cumulative PCA iv morphine use (mg) 25 50 75 4 8 12 16 20 24 0.1 0.2 0.3 * n = 108 * p < 0,05 - pas de relation entre la dose et survenue de NV - relation linéaire entre la dose et survenue de prurit Time (h)

Nalbuphine IT vs morphine IT Culebras, Anesth Analg 2000, 91(3); 601-5 Time to 1st analgesia (min) * Etude RC, dble aveugle n = 100 patientes 4 groupes Bupi HB 10 mg Prurit : 4 gpe M, 0 gpe N NVPO : 5 gpe M, 0 gpe N 100 200 300 400 500 600 M Nalb 0,2 0,8 1,6 Time (min) Douleur perop (%) * p< 0,001

Morphine péridurale : dose optimale Palmer, Anesth Analg 2000, 90: 887-91 * Etude dose-réponse randomisée n = 60 * p<0,05 Gpe 0 vs Gpe 2,5 - 3,75 - 5 ** p<0,05 Gpe 1,25 vs Gpe 3,75 et 5 Effets secondaires + dans tous les gpes sauf contrôle → pas de bénéfice pour dose > 3,75 mg 10 20 30 40 50 60 70 1,25 2,5 3,75 5 PCA morphine use (mg) **

Epidural morphine for analgesia after CS : a report of 4880 patients Fuller JG et al, Can J Anaesth 1990; 37:636-40 Dose N Durée (h) Bradypnée (n) Naloxone (n) 3 mg 225 19 0 (0) 3,5- 4 mg 373 23 1 (0) 4,5- 5 mg 4282 11 (3) 0,25% (0,6/1000)

Morphine SC vs Temgésic SL Abid A et coll, AFAR 1990,9:275-9 EVA (mm) 10 20 30 40 50 H0-6 H6-12 H12- 18 H18- 24 H24- 36 Buprénorphine SB Morphine SC

PCA morphine vs fentanyl après césarienne sous AG Howell, Can J anaesth, 1995, 42 (1) 41-5 n=37 patientes, 18 groupe morphine, 19 groupe fentanyl : Niveau d’analgésie, taux de satisfaction : ns Effets secondaires : ns Nécessité d ’ajuster le traitement chez 70 % des patientes dans le groupe Fentanyl

Morphiniques : voie d’administration Cohen SE et al: Regional Anesth 1991,16: 141-9 EVA (mm) (h)

Morphiniques après césarienne : voie d’administartion Eisenach JC et al, Anesthesiology 1988,68:444 PCA Péri 25 50 75 100 IM Patients (%) * Analgésie excellente Satisfaction complète * p< 0,05 vs IM effets secondaires : sédation > gpe PCA, prurit > gpe Péri

Analgésie pour césarienne Au repos - Trithérapie analgésique: EVA < 15 mm pendant les 5 premiers jours après césarienne - versus 20 < EVA < 40 mm en monothérapie (Abid 1990, Cohen 1991) Au mouvement -Trithérapie: J0-J1: 30 < EVA < 50 mm (douleur modérée) J2-J4: EVA < 30 mm (douleur mineure) - Monothérapie: peu de données... Au repos l’association de 3 antalgiques procure une analgésie supérieure pendant les 5 premiers jours par rapport au patientes ne recevant qu’un seul antalgique. C’est également les cas pour la douleur au mouvement

Analgésie : effets indésirables Prurit, nausées, sédation: trithérapie : effets indésirables mineurs (EVS < 1) et naloxone = 0 versus 1,4 <EVS <1,9 et naloxone dans 50 % des patients en monothérapie Cohen SE et al, Regional Anesth 1991 Reprise du transit avant la 36 ème heure trithérapie: 81 % monothérapie: 44 % (Abid AFAR 1990)

Conclusion analgésie pour césarienne - Basé sur l’emploi systématique d’une trithérapie antalgique (morphine, paracétamol, AINS) sauf contre-indication - Antalgiques aux mêmes horaires - AINS systématique pendant 2 jours - Traitement prescrit pour 5 jours - Evalué / 12 Heures - Relais antalgiques per os à la 24 ème H - Antalgiques à la demande à partir de J3

Conclusion analgésie pour césarienne J0 post-opératoire systématique : Partie variable Morphine intrathécale 100µg + Sufentanil intrathécal 2,5-5 µg Morphine Sous-cutanée 5-10 mg /6H Morphine iv-PCA: bolus 1 mg, intervalle réfractaire 5’, dose max/4H:25 mg, pas de perfusion continue Partie fixe Propacétamol 2gr iv en20’/ 6H Kétoprofène 50 mg ivl /6H ± Néfopam ivl /6-4H

Conclusion analgésie pour césarienne J1-J2 Antalgiques systématique, relais per os Diantalvic® 2 gel /6 Heures Profenid ® 50mg /6 Heures J3-J4 Antalgiques per os à la demande Diantalvic® 2 gel /6 Heures

Analgésie après accouchement /voie basse Peu d’études Disparités entre les accouchements : traumatisme périnéal ± important, manoeuvres instrumentales Peu évaluée par les anesthésistes en pratique

Douleur post-accouchement : description - Gynécologique : douleurs périnéales, épisiotomie, mastodynies, complications allaitement Rhumatologique : lombalgies, fracture coccyx, dysjonction du pubis Neurologiques : pré-éclampsie, thrombose veineuse centrale, brèche dure-mèrienne, méningite, plexus lombosacré Digestives : épigastralgies, pathologie hémorroïdaire

Effet antalgique de l’ibuprofène après épisiotomie Behotas, Ann Fr Anesth Réanim 1992, 11;22 22 * p< 0,05 Gpe ibuprofène Satisfaction à H 24 : - 22/31 gpe ibuprofène, - 8/28 gpe paracétamol, 5/31 gpe placébo (p<0,001) Pas de passage dans le lait maternel Patientes réclamant un autre antalgique (%) Ibuprofène Paracétamol Placebo 10 20 30 40 50 60 70 80 H1 H2 H3 H4 H5 H6 * * * * *

AINS vs placebo après accouchement Searles, Br J Obstet Gynecol, 1998, 105(6); 627 Score de douleur (0-6) Etude randomisée contrôlée, double aveugle n = 100 * p < 0,005 vs placebo Moins d’antalgiques administrés en complément : 8 groupe AINS vs 15 groupe contrôle H24 H 48 H72 0,5 1 1,5 2 Diclofénac Placébo * * *

Ibuprofen vs acetaminophen with codeine after perineal chidbirth Peter, CMAJ 2001, 165 (9) ; 1203 Etude RC double aveugle N = 237 Pas de différence significative entre les 2 groupes Moins d’effets secondaires ds le groupe ibuprofène (52,4% vs 71,7%, p<0,006) Complément d’analgésie nécessaire chez les patientes ayant eu un forceps VAS (cm) 1 2 3 4 5 H1 H2 H3 H4 H12 H24 Ibubrofen Acet + Cod

Conclusion analgésie post-accouchement J0-J1: Antalgiques systémique per os - systématique si accouchement traumatique et/ou épisiotomie : Apranax® 550 mg / 12h et/ou Diantalvic® 2 gel /6h - à la demande si accouchement non traumatique: Dafalgan® 2 gel / 6 h J2-J5 : Antalgiques per os à la demande Dafalgan ® 2 gel /6 Heures

Conclusion L’amélioration de la qualité de l’analgésie après accouchement nécessite une coopération et une formation du personnel soignant de la maternité Analgésie multimodale reposant essentiellement sur les AINS et les morphiniques nécessaire après → césarienne → accouchement VB traumatique