Conduite à tenir devant une élévation chronique des transaminases 21.05.2019

L’élévation des transaminases est un motif fréquent de consultation Mode de découverte : sur bilan systématique syndrome asthénique lors d’un don du sang surveillance de traitement Toutes les maladies du foie et des voies biliaires peuvent causer une hypertransaminasémie

Définition : une cytolyse chronique est une élévation des transaminases sur au moins 2 prélèvements sanguins prélevés sur une période de 6 mois. Après une première élévation des transaminases 30 % des patients ont des transaminases normales sur un deuxième prélèvement Sont donc exclues ici les cytolyses aiguës souvent avec Transaminases > 10 N et < à 3 mois.

Orientation diagnostique commence avec l’interrogatoire souvent minutieux et les données de l’examen clinique. Consommation d’OH Antécédent de transfusion, de toxicomanie, familiaux d’ hépatopathie chronique ou de saignées, notion d’hépatite dans l’entourage, prises médicamenteuses, antécédents de dyslipidémie ou de diabète. Hépatomégalie, signe d’insuffisance hépato-cellulaire, surcharge pondérale, etc…

Homme 50 ans Antécédents: Hépatite virale A à l’âge de 22 ans, Intervention de Nissen à 49 ans Consommation d’alcool:40g/j tabac : 25 paquets années Myalgies à l’effort à la racine des membres Poids 78kg, taille1,75m. Pas d’asthénie. Hépatomégalie, pas de signe d’hypertension portale ni insuffisance hépato‐cellulaire ALAT 2 N, ASAT 3,5 N, GGT 186UI/L, ph alcalines 80UI/L Anomalies déjà documentées 6 mois auparavant, TSH normale Échographie : hépatomégalie homogène plutôt hyperéchogène Sérologies virales B et C négatives

Quel diagnostic retenez‐vous? 1.Stéatose métabolique 2.Stéato‐hépatite 3.Maladie alcoolique du foie 4.Stéatopathie pluri‐factorielle 5.Aucun de ces diagnostics

Examens complémentaires: CPK : 2180UI/L (N<170) Biopsie musculaire : diagnostic glycogénose de type V Cytolyse en ASAT : origine musculaire Cytolyse en ALAT : origine hépatique – 2 exceptions : Hépatite alcoolique aiguë et Cirrhose Chez ce patient : origine mixte de la cytolyse (stéatopathie + maladie musculaire)

Eliminer une Hypertransaminasémie non hépatique Cytolyse musculaire Elévation préférentielle des ASAT Contexte (hypo-hyperthyroïdie, statines) CPK Macrotransaminases MacroASAT Fixation des transaminases sur un complexe protéique ralentissant leur élimination +++ MacroALAT (exceptionnel)

Elévation chronique des transaminases Causes extra hépatiques Hémolyse NFS réticulocytes, haptoglobine Atteinte musculaire CPK Foie cardiaque Echocardiographie Thyroïde TSH

Bilan biologique de première intention ASAT, ALAT, GGT, Ph Alcalines,Triglycérides, HDL Cholestérol, Glycémie, Ag HBs, Ac anti-VHC, CPK, NFS,TSH Coefficient de saturation de la transferrine et ferritinémie Pas d’intérêt de la sérologie virale A, E, EBV ou CMV dans le cadre d’une cytolyse chronique

Echographie abdominale Recherche de signe d’hépatopathie chronique

Au terme du bilan clinico-biologique de première intention Eliminer une cause non hépatique : musculaire, hématologique Diagnostic évident d’une cause habituelle Pas de diagnostic évident Causes inhabituelles

Causes habituelles de cytolyse : 4 causes principales Intoxication alcoolique Contexte évocateur, signes cliniques (érythrose fasciale, Dupuytren, parotidomégalie), parfois signe de cirrhose. Odds ratio pour le risque de cirrhose de 2 à 3,5 pour consommation > 50 g / j, de 14 entre 50 et 100 g /j. Biologie : rapport ASAT / ALAT > 1, augmentation des GGT ( mais pas spécifique), macrocytose.

Echographie : peut être normale ou stéatose, rechercher signe de cirrhose : foie bosselé, hétérogène, hypertrophique notamment du lobe gauche voir atrophique, plus ou moins signe hypertension portale (ascite, splénomégalie, reperméabilisation de la veine ombilicale, élargissement du tronc porte). Intérêt des marqueurs non invasifs pour dépistage précoce et suivi de la fibrose : Scores biologiques : FIBROMETRE, FIBROTEST Mesures d’élasticité : FIBROSCAN (élastométrie impulsionnelle)

Syndrome polymétabolique et NAFLD (non alcoholic fatty liver disease) SP concerne 10 à 25 % de la population, 30 % des cas d’élévations chroniques des transaminases Mécanisme d’insulinorésistance Surcharge pondérale Surpoids (IMC > 25) Obésité (IMC > 30) Dyslipidémie Diabète Hyperuricémie, HTA

Critères diagnostiques du syndrome polymétabolique Tour de taille > 102 cm chez l’homme, > 88 cm chez la femme Pression artérielle > 130/85 mmHg Triglycéridémie > 1,69 mmol/L Glycémie à jeun > 6,1 mmol/L HDL-cholestérol <1,04 mmol/L chez l’homme et < 1,29 mmol/L chez la femme. La présence de 3 critères définit le syndrome polymétabolique

Tableau clinique et biologique Asymptomatique Parfois asthénie, Hépatomégalie 1/3 des cas, augmentation du BMI et tour de taille, TA Expression biologique Cytolyse modérée (1/3 des cytolyses inexpliquées) Prédominance en ALAT +++ Prédominance en ASAT au stade de cirrhose. Elévation des GGT, perturbation du bilan glucido- lipidique Fréquence de l’hyperferritinémie +++ à CSTransferrine normal ou peu élevé Risque évolutif mal évalué et discuté 10 à 25% de fibrose ≥ 2

Histoire naturelle de la NAFLD Pop générale 10 à 30 % 20 % 3 à 5 % STEATOSE NASH F0/F1 11% NASH F3 38 % CIRRHOSE

Stéatose hépatique

Stéato-hépatite non alcoolique Risque d’évolution vers la cirrhose

Facteurs prédictifs de fibrose et syndrome métabolique Age > 50 ans BMI > 28 kg/m2 ALAT > 2N Hyper-TG > 1,7 mmol Fibrose septale dans 25 % des cas Cirrhose dans 10 à 15 % des cas

Rechercher et évaluer la fibrose et la cirrhose Par tests non invasifs : élastométrie ou/et Fibromètre Fibrotest (si discordance ou doute test invasif PBH) Signal d’alarme pour le patient et permet la mise en place précoce de mesures diététiques, comportementales adaptées, thérapeutiques médicamenteuses et de surveillance

FIBROMETRE

Fibroscan ou ARFI (Elastométrie)

Cas clinique Mr P 42 ans Homosexuel, héroïne IV pendant 3 ans Pas d’antécédent medico-chirurgical, OH 30 g Asthénie, Examen clinique normal, 64 Kg Biologie cytolyse chronique ALAT 1,5 N ASAT 1,3 N Quel bilan?

Ag HBs négatif VIH négatif ARN du VHC par PCR positif Confirmation hépatite virale C

PBH ? Quel bilan complémentaire ? Échographie abdominale normale Génotypage PBH ? Non FIBROMETRE et ou ELASTOMETRIE

Traitement pangénotypique 2 molécules antivirales directes EPCLUSA (SOFOSBUVIR-VELPATASVIR) 1 cp /j 12 semaines MAVIRET (GLECAPRAVIR-PIBRENTASVIR) 3 cp /j en 1 prise 8 (pas de cirrhose) à 12 semaines Après traitement charge virale C 12 semaines après la fin du traitement

Hépatites virales chroniques Troisième cause à évoquer Contexte parfois évocateur : toxicomanies, transfusions, partenaires multiples, contage familial, migrants Ne pas négliger un taux peu élevé de transaminases ou des cytolyses fluctuantes avec parfois taux normaux (notamment dans l’hépatite C).

80 % de passage à la chronicité après l’épisode aigu Hépatite virale C 80 % de passage à la chronicité après l’épisode aigu Ac anti-VHC, si + ARN VHC par PCR Prévalence VHC = 0,86% (1,05% en 1994) Rapport CPAM (2003-2004)

Evolution naturelle de l'hépatite C CONTAGE GUERISON SPONTANE CIRRHOSE DECOMPENSATION HEPATIQUE HEPATOCARCINOME 15 à 20 % 80 à 85 % 20% en 10 à 20 ans 3 à 5 % Sexe masculin VIH+ VHB+ Age > 40 ans Alcool > 50g/j HEPATITE CHRONIQUE HEPATITE AIGUE Asymptomatique dans 80% des cas INCUBATION 4 à 12 semaines

Hépatite C chronique : première cause d’hépatopathie grave Dans les pays industrialisés, le VHC serait responsable de : Cirrhose sévère 40% 60% Carcinome hépatocellulaire 30% Transplantation hépatique Part relative due au VHC [en % du total] EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999 ; 30 : 956-61

En France 45000 Cirrhoses Hépatocarcinomes 3000 Décès par an

Qui dépister ? ?

60 % usagers de drogues IV 25 % population carcérale 25 % chez les patients VIH 25 000 à 30 000 co-infections

Piercing et tatouage Risque diminué avec l’utilisation de matériel à usage unique mais risque de transmission via l’encre qui est rarement individuelle Prévalence des Ac anti VHC : - tatouage : 2,23 % - piercing : 1,66 % * Enquête INVS-CNAM 2003/2004 chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine.p 8

Source hospitalière nosocomiale Patient ayant subi une intervention chirurgicale lourde ou un acte invasif avant 1992 (cardiaque, vasculaire, pulmonaire, endoscopie, cathétérisme,…) Patients hémodialysés Source hospitalière nosocomiale Patients transfusés avant 1992 Toute personne ayant eu : un séjour en réanimation un accouchement difficile une hémorragie digestive une greffe de tissus cellules ou organes des soins à la naissance en néonatalogie avant 1992

Comportements ou gestes à risque Personnes incarcérées ou ayant été incarcérées Personnes ayant reçu des soins dans des pays à forte prévalence du VHC Comportements ou gestes à risque Patients infectés par le VIH et ou le virus VHB Utilisateurs de drogues intraveineuse ou nasale Partenaires sexuels de personnes atteintes par le VHC Actes traumatiques réalisés dans des conditions douteuses (tatouages, piercing, mésothérapie)

Répartition des patients VHC 1 % sexuel 25 % Toxicomanie IV 37 % Transfusion 15% Nosocomial 3% Activité prof. 20% Autres + Inconnue D'après Roudot-Thoraval F et al., Epidemiological factors affecting the severity of hepatitis C virus-related disease : a french survey of 6664 patients. Hepatology 1997;26:485-90. Données issues de 6664 patients suivis en France entre 91 et 93

En France hépatite C est sous dépistée 120 000 patients restent à traiter 75 000 non dépistés Et pourtant traitement simple et efficace > 95 % Recommandations AFEF et HAS 2018 - Elimination de l’infection par le VHC en France 2025- 2030

Vers un parcours simplifié : Algorithme de prise en charge Sérologie VHC positive Indétectable Guérison Charge virale C Détectable Antécédent de traitement Comorbidités Non Oui FIBROSCAN < 10 KP ou FIBROTEST <0,58 ou FIBROMETRE < 0786 Non Prise en charge spécialisée Oui Prise en charge simplifiée Traitement pangénotypique EPCLUSA ou MAVIRET

Ag Hbs et Ac anti Hbc ( si + DNA VHB) Hépatite virale B 10 % de passage à la chronicité si contamination à l’âge adulte, 90 % si contamination à la naissance et < 5 ans. Ag Hbs et Ac anti Hbc ( si + DNA VHB) Ag HBs = 0.68% (300 000 personnes) Ac anti-HBc = 8,2%

Lésions histologiques Qui traiter ? Biopsie hépatique 3 éléments à prendre en compte Lésions histologiques ALAT Taux d’ADN du VHB > 2000 UI /ml (104 copies /ml) Elevées Activité nécrotico-inflammatoire et fibrose Score METAVIR A (activité) 0 à 3 F ( fibrose) 0 à 4

Malades AgHBs positif et un AgHBe positif ou négatif ALAT élévée et ou ADN du VHB > 2000 UI/ml ALAT Nle et ADN du VHB <2000 UI /ml Biopsie hépatique ≥A2 et / ou ≥ F2 ≤ A1 et ≤ F1 surveillance Traitement anti-viral

Qui ne pas traiter ? Les Hépatites B aiguës Les immunotolérants mais suivi obligatoire Les porteurs inactifs surveillance régulière ALAT 3 à 6 mois ADN VHB 6 à 12 mois Ag HBs, HBe /an Echographie et AFP / an Si transaminases normales

Comment traiter ? 2 stratégies INTERFERON-PEG Durée limitée 48 semaines Pas de sélection de résistances Possibilité de réponse virologique à l’arrêt du traitement Séroconversion HBe et HBs rare mais possibles Action moins puissante sur la réplication virale, effets secondaires fréquents En cas de co-infection delta ANALOGUES NUCLEOS(T)IDIQUE Taux très faibles ou nuls de séroconversion HBe et HBs Durée d’utilisation non définie Risque de résistance Bonne tolérance , simplicité d’utilisation Effet anti viral puissant Utilisable si cirrhose décompensée

Résistance des différentes molécules anti-virales LAM ADF ENT TEN

Causes médicamenteuses Hépatites médicamenteuses Hépatite aiguë dans 90 % des cas Hépatite chronique 8 à 10 % des cas de cytolyse inexpliquée. Méconnaissance de l’épisode aigu et poursuite du médicament en cause Importance de l’enquête médicamenteuse +++ Introduction ≤ 3 - 6 mois Arrêt systématique de tous les médicaments potentiellement en cause. La cytolyse disparaît en quelques semaines à l’arrêt - Utilité parfois de la ponction biopsie hépatique (cholestase, granulomes, présence d’éosinophiles, atteinte mixte hépatocytaire et cholestatique)

Principaux médicaments responsables de maladie chroniques du foie Hépatite chronique et cirrhose Acide valproique, amiodarone, halothane, iproniazide, izoniazide, méthotrexate, méthyldopa, nifurodantine, vitamine A, papavérine,phytothérapie( germandrée) Granulomatose Allopuinol, carbamazépine, quinidine, sulfonamides, sels d’or, phénylbutazone,pénicillamine,dapsone. Stéatose macro-vacuolaire Corticoïdes, méthotrexate, asparaginase Stéatose micro-vacuolaire AINS, acide valproique,tétracycline, amineptine,tianeptine aspirine Phospholipidose Amiodarone,perhexilline,nifédipine, diltiazem Stéato-hépatite Corticoïdes, diéthylstillbestro,diltiazem, nifédipine, méthotrexate, tamoxifène

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Elévation chronique des transaminases : arbre décisionnel et examens complémentaires Hémolyse NFS réticulocytes, haptoglobine Atteinte musculaire CPK Foie cardiaque Echocardiographie Thyroïde TSH Causes extra hépatiques Causes hépatiques fréquentes Stéatopathies IMC, tour de taille, Glycémie, TG , CHOL Echographie abdominale Alcool Interrogatoire, GGT , VGM, ASAT > ALAT, CDT Hépatites chroniques virales Ag HBs, Ac anti HBc, Ac anti VHC Médicaments Test de retrait

Au terme du bilan clinico-biologique de première intention Eliminer une cause non hépatique : musculaire, hématologique Diagnostic évident d’une cause habituelle Pas de diagnostic évident Causes inhabituelles

Femme 51 ans Antécédents : thyroïdite Subictère depuis 15 jours, asthénie , pas de fièvre pas de douleur Notion élévation fluctuante des transaminases non explorée Traitement aucun, famille ras, voyages non, drogues non examen 57 kg 1,62 m examen normal Biologie : bilirubinémie totale 38 µmol/l ( 26 conjuguée), ASAT 512, ALAT 88( N <34) GGT 42 ( N< 35), ph alcalines 107, TP 73 %, plaq 145 000, Hb 12,8 Quels examens demandez vous ?

Sérologies virales A, B , C , E, CMV, EBV négatives EPP : albumine 36 g/L γglobulines 28 g/L Ig G 26 g/L Echographie : foie homogène de taille limite, flux portal ralenti, splénomégalie débutante 13,5 cm Ac anti nucléaires 1 /640 homogène, ac anti mitochondrie M2 1/160, ac anti LKM1 négatifs, ac anti muscles lisses 1/320 Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) ? - cholangite sclérosante primitive - cholangite biliaire primitive - hépatite auto immune (HAI) - overlap syndrom

Hépatite auto immune Hypertransaminasémie Augmentation des γglobulines et des Ig G Ac anti nucléaires et anti muscles lisses positifs Absence d’autre cause F >>> H 0,1 à 1,2 /100 000; 25 % hépatite aigue Maladies auto immune associées CBP non retenue car pas de cholestase même si ac anti mitochondrie + Overlap syndrom non retenu pas de cholestase

Parmi les examens suivants, quel est celui qui est le plus susceptible de faire un diagnostic précis? ac anti SLA ac anti Tglutaminases PBH élastométrie fibromètre PBH +++++ signes histologiques obligatoires dans les différents scores diagnostics permet évaluation de la fibrose permet de rechercher un overlap syndrom

PBH hépatite d’interface infiltrat lymphoplasmocytaire pas de cholangite pas de cholestase fibrose extensive Quel diagnostic proposez vous ? Hépatite auto immune au stade de cirrhose Critères du diagnostic : augmentation transa, des IgG ou γglobulines, hépatite d’interface, absence d’autre cause, présence d’ac auto immuns 25 % d’HAI diagnostiquées au stade de cirrhose Formes peu ou pas symptomatiques

Quelle est votre attitude thérapeutique ? surveillance simple azathioprine 100 mg /j prednisone 30 mg/j et AZA 50 mg/j budésonide 9 m/j et AZA 50 mg/j prednisone 60 mg puis dose dégressive rémission dans 80 % des cas Critères de traitement transas et γglobulines > 2 N + hépatite d’interface

Traitement d’entretien Azathioprine 50 mg /j 2 ans Rechute à 2 ans 80 % des cas Rechute moindre si normalisation transa et γglobulines < 2 N et si disparition hépatite d’interface

Femme de 55 ans Atcds : HTA, Raynaud, appendicectomie TT : lercanidipine OH occasionnel 72 kg 1,60 m Vient pour ASAT 53 ( N< 35) et ALAT 60 GGT 83 ( N< 60) . Notion de perturbations anciennes des GGT. Bilan glucido-lipidique normal. Examen normal. Que proposez vous ?

Sérologies virales B et C négatives TSH nle NFS, EPP, CRP, nles FRT 253 ng/ml ( < 300) Ph alcalines 305 (N<120), bilirubinémie 15 mol/l Diagnostic de cholestase Ac anti muscles lisses, LKM1, nucléaires négatifs Ac anti mitochondrie >1/320

Quel diagnostic ? Cholangite biliaire primitive ? Cholangite sclérosante primitive? Cholangite et une hépatite auto-immune? CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CBP)

Classification histologique

Critères diagnostiques de la cholangite biliaire primitive (CBP) 2 des 3 critères Cholestase (Ph Alcalines > 1,5 N GGT > 3 N) chronique (> 6 mois) sans anomalie des voies biliaires en échographie Ac anti mitochondries (type M2) positifs Lésions histologiques spécifiques (cholangite destructrice) ou compatibles (ductopénie, inflammation portale, prolifération ductulaire, cholestase)

Place de la PBH Non indispensable Si ac anti mitochondries négatifs Pour préciser le stade et éliminer diagnostic différentiel (sarcoïdose , Cholangite sclérosante primitive, médicaments …) Si ALAT > 5 N éliminer un overlap syndrom (HAA associée) Si doute devant facteurs de risques associés (surpoids, OH)

Rechercher maladie auto immunes associées (thyroïdite, syndrome sec, Raynaud, P rhumatoïde, maladie cœliaque, lichen, Lupus Augmentation des Ig M Facteurs de mauvais pronostic avant traitement Bilirubine totale > 17 μmol/L Stade histopathologique Sup ou égal 3 Elastométrie > 9,6 Kpa en Fibroscan Hépatite interface

Traitement de la CBP Acide ursodésoxycholique (AUDC) Au long cours 13 à 15 mg /kg 2 prise /j Amélioration histologique Amélioration de la survie Amélioration de la survie sans transplantation Augmentation progressive Effets secondaires prurit, diarrhée

Facteurs de mauvais pronostic sous AUDC : évaluation à 1 an Ph Alc ou bilirubinémie ou ASAT PARIS 1 > 3 N 17 μmol/l > 2 N PARIS 2 > 1,5 N 17 μmol/l > 1,5 N (stade précoce) Si non réponse Posologie ? Observance ? OH surpoids ? OVERLAP syndrom ? M cœliaque ? Dysthyroidie ?

Transplantation Traitement de deuxième ligne Acide obéticholique OCALIVA 5 à 10 mg /j FIBRATE BUDESONIDE Transplantation Si cirrhose sévère compliquée , bilirubinémie >100 mg/L, ictère

Hépatites auto-immunes et cholangites Eliminer une cholestase chronique Les cholestases chroniques s’accompagnent volontiers d’une cytolyse témoignant de la souffrance hépatique - Cholangite Biliaire Primitive (femme, Ac Anti Mitochondries, hyper IgM) - Cholangite sclérosante primitive (colite ulcéreuse, atteinte de l’arbre biliaire extra et intrahépatique intérêt BILI IRM) - Sarcoïdose Hépatites auto-immunes Prédominance féminine, autres manifestations auto-immunes asociées - Anticorps anti-noyaux, anti muscles lisses, anti LKM (enfant et adulte jeune) - Hyper Globulinémie (IgG) - Réponse au traitement immunosuppresseur : corticoïdes + azathioprine

Etiologies rares de cytolyse chroniques Hémochromatose - homozygotie C282 Y - Les transaminases sont DISCRETEMENT élevées dans les surcharges en fer MASSIVES - multiples causes d’hyperferritinémie dans les cytolyses chroniques (relargage fer intrahépatique, Sd inflammatoire, dysmétabolisme). - En cas de doute, IRM pour affirmer que la surcharge est modeste (< 80 µmol/g), et test HFE si CST 50 %

Etiologies rares de cytolyse chroniques Maladie de Wilson - Surcharge génétique en cuivre, liée à la mutation d’un transporteur biliaire du cuivre - Patient < 30 ans, signes neurologiques, anneau péri cornéen de Kayser-Fleicher, atteinte hépatique parfois hépatite aigue - Baisse de la ceruloplasmine sérique - Augmentation du Cu Sg et Urinaire

Etiologies rares de cytolyse chroniques Déficit en alpha-1-antitrypsine Emphysème et cirrhose Atteinte vasculaire - par insuffisance cardiaque congestive (signe cardiaque évocateurs et cholestase associée) - atteinte vasculaire primitive du foie (sclérose hépato-portale, fibrose sinusoïdale, souvent contexte d ‘exposition à des substances toxiques : arsenic, chlorure de vinyle, thorotrast), intérêt de la biopsie hépatique.

Cas clinique Patiente de 67ans Pas d’antécédent notable Gastroentérite fébrile, perte de 3 kg Persistance de selles décolorées Poids 58 kg pour1,60 m. Abdomen souple, indolore, sans masse palpable.

Biologie : Hb12,5g/dL, leucocytes 8,8 Giga/L, plaquettes 346 Giga/L,CRP 11,1mg/L, PAL 121 UI/L, GGT 38 UI/L, ASAT 47UI/L,ALAT 58 UI/L(N<35) Sérologies virales B et C négatives. Pas de traitement Echographie: parenchyme hépatique homogène, voies biliaires normales, pancréas, rate, reins normaux

Quel diagnostic suggérez‐vous?

Parasitologie des selles négative Recherche de toxine Clostridium Difficile négative Coloscopie : 3 polypes, biopsies coliques : pas de colite microscopique Fibroscopie OGD : normale Biopsies duodénales : duodénite chronique, atrophie villositaire de grade 3 et lymphocytose intra‐épithéliale de type CD8+

Ig A anti‐transglutaminase positifs Maladie cœliaque

20 à 40 % des MC augmentation des transaminases 3 à 9% des hypertransaminasémies inexpliquées Deux types d’atteintes : Hépatite cœliaque Hépatopathie auto-immunes (HAI, CBP) 3% des MC(RRx20)

Régime sans gluten 3 mois plus tard : Amélioration clinique Biologie hépatique : ASAT 168 UI/L, ALAT 154 UI/L Echographie hépatique normale

Question 1 - vous attendez 6 mois de régime sans gluten 2 - vous attendez 12 mois de régime sans gluten 3 - vous cherchez une non observance du régime 4 - vous demandez des examens complémentaires

Elévation persistante des transaminases rechercher une non observance du régime Rechercher une autre explication si anomalies persistantes à 6 mois malgré la disparition Ac anti‐transglutaminases PBH : Si absence de normalisation avec régime ou cholestase associée

Elévation chronique des transaminases : arbre décisionnel et examens complémentaires Hémolyse NFS réticulocytes, haptoglobine Atteinte musculaire CPK Foie cardiaque Echocardiographie Thyroïde TSH Causes extra hépatiques Causes hépatiques fréquentes Stéatopathies IMC, tour de taille, Glycémie, TG , CHOL Echographie abdominale Alcool Interrogatoire, GGT , VGM, ASAT > ALAT, CDT Hépatites chroniques virales Ag HBs, Ac anti HBc, Ac anti VHC Médicaments Test de retrait

Causes moins fréquentes Examens Hémochromatose CST, FRT, mutation Hépatites auto-immunes Ac anti nucléaires, anti m lisses, anti LKM1, EPP, dosage pondéral IG cholangites Ac anti-mitochondrie, ph alcalines, cholangioIRM Maladie coeliaque Ac anti transglutaminases Maladie de Wilson cuprémie, cuprurie, cérulopasminémie Déficit en alpha 1 anti trypsine EPP, alpha 1 anti-trypsinémie Dysthyroidie TSH insuffisance surrénale cortisolémie, test au synacthène Anorexie , nutrition parentérale Cause non retrouvée 10 % Biopsie hépatique

Place de la PBF Mortalité 1 /10 000